Жалобы при синдроме диабетической стопы
Диабетическая стопа – синдром, который объединяет сосудистые изменения, нарушение проведения нервных импульсов, ухудшение восстановительных процессов в области нижних конечностей (стоп) и пониженную сопротивляемость организма к инфекциям вследствие сахарного диабета.
Синдром диабетической стопы — различные заболевания стоп ног в виде гнойно-некротических процессов, которые развиваются на фоне патологических изменений кожи, сосудов, нервов, мягких тканей, суставов и костей.
Распространенность синдрома диабетической стопы
Заболевания ног — одно из самых частых осложнений сахарного диабета. У 4-10% больных сахарным диабетом имеются язвы на стопах, одно из самых распространенных проявлений диабетической стопы.
Синдром диабетической стопы в 10 раз чаще развивается у больных сахарным диабетом второго типа, чем первого.
Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом проводят в 15 раз чаще, чем у всех остальных людей.
Причины и механизм развития синдрома диабетической стопы
Основные изменения, вызывающие синдром диабетической стопы:
- полинейропатия – за счет поражения нервных клеток и волокон нарушается проведение импульсов по нервным волокнам, что приводит к нарушению питания стоп;
- микро- и макроангиопатия – поражение мелких сосудов (капилляров) и сосудов среднего диаметра (различных артерий) за счет отложения в стенках сосудов липидов, кальциноза сосудов, развития атеросклероза;
- изменения костной ткани — при сахарном диабете развивается остеопороз, костная ткань постепенно разрушается;
- сниженная сопротивляемость к инфекциям – больные сахарным диабетом склонны к инфекционным заболеваниям почек, туберкулезу, грибковым инфекциям, анаэробной инфекции (развивается в условиях отсутствия кислорода).
Некоторые состояния и заболевания на фоне сахарного диабета предрасполагают к развитию синдрома диабетической стопы. К этим заболеваниям относятся:
- деформация стопы;
- отсутствие пульса на артериях стоп;
- повышенная ороговелость кожи в области стоп;
- периферическая нейропатия в области стоп.
В зависимости от выраженности данных симптомов среди больных сахарным диабетом выделяют 3 группы риска.
І – В области стоп пульсация на артериях нормальная, на ногах сохранена чувствительность во всех точках. Такие больные требуют детального обследования нижних конечностей 1 раз в год.
ІІ – При сниженной чувствительности в области стоп, наличии деформаций, отсутствии дистального пульса больных необходимо обследовать 1 раз в полгода.
ІІІ – При наличии выраженной нейропатии, язв, ампутаций в анамнезе необходимо детальное обследование нижних конечностей 1 раз в квартал.
Классификация синдрома диабетической стопы
Выделяют 3 основные формы:
- нейропатическая – 60-70%;
- ишемическая – 3-7%;
- смешанная (нейроишемическая) – 15-20%.
Жалобы больных синдромом диабетической стопы
На ранних этапах заболевания больных беспокоит повышенная утомляемость ног при ходьбе, парестезии (ощущение ползанья мурашек, покалывания), зябкость в области стоп.
По мере прогрессирования заболевания развивается деформация стоп, становится проблематичен подбор обуви.
При ходьбе может появляться боли в области икроножных мышц, которые проходят после небольшого отдыха (перемежающаяся хромота).
Клиника синдрома диабетической стопы, основные симптомы
Для нейропатической формы характерно снижение чувствительности кожи в области стоп, деформация стоп.
За счет сниженной чувствительности кожи в области стоп больные своевременно не обращают внимания на мелкие ранки, трещинки, в которые попадают бактерии, и на фоне сниженной сопротивляемости организма часто развиваются гнойные осложнения.
Основные проявления нейропатической формы – нейропатические язвы и остеоартропатии. Типичное расположение нейропатических язв – межпальцевые промежутки и область подошвы.
Диабетическая остеоартропатия проявляется в виде изменений костно-связочного аппарата и деформации стоп.
При ишемической форме кожа на стопах холодная, бледная, иногда может быть розоватого оттенка. На кончиках пальцев, краевой поверхности пяток могут располагаться язвочки.
Для этой формы характерно ослабление или полное отсутствие пульса на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях. Перемежающаяся хромота – характерный симптом ишемической формы синдрома диабетической стопы.
Диагностика синдрома диабетической стопы
Необходимо провести тщательный осмотр нижних конечностей больного сахарным диабетом. Нужно обратить внимание на цвет конечностей, состояние ногтей, наличие участков повышенного ороговения (гиперкератоза), язвенных дефектов.
Затем необходимо оценить температуру нижних конечностей, проверить пульсацию на основных артериях.
Обследование нижних конечностей больного сахарным диабетом обязательно должно включать в себя обследование неврологического статуса. Необходимо оценить болевую, температурную, вибрационную, тактильную чувствительность, определить сухожильные рефлексы на ногах.
К основным инструментальным методам исследования, применяемым для диагностики синдрома диабетической стопы, относятся доплерометрия, доплерография, ангиография и рентгенография стоп и голеностопных суставов.
Кроме обязательного определения уровня сахара крови, суточного гликемического профиля, при наличии язвенных дефектов проводят бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта для определения возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и подбора оптимального препарата для лечения.
Лечение синдрома диабетической стопы
Лечение проблем с ногами необходимо начинать с лечения самого сахарного диабета. Нужно добиться нормального уровня сахара в крови путем подбора оптимальных доз инсулина.
Если у больного сахарный диабет второго типа, и он принимал таблетированные препараты, необходимо перевести его на инсулин.
При наличии язв нужно подобрать эффективный антибиотик.
Ногам необходимо дать покой. Достигается это путем соблюдения постельного режима, ношения специальной ортопедической обуви, при помощи кресла-каталки, костылей.
Местная обработка язв включает в себя иссечение омертвевших тканей, участков гиперкератоза, удаление гнойного содержимого, промывание ран антисептическими раствором (хлоргексидином).
Улучшить состояние сосудов помогут витамины группы В, спазмолитики (но-шпа, папаверин), препараты простагландинов.
В случае выраженных некротических изменений может стоять вопрос об ампутации.
Профилактика синдрома диабетической стопы
Регулярный осмотр эндокринолога, подбор оптимальной дозы инсулина, своевременное лечение мелких ран и потертостей поможет не допустить развития тяжелых осложнений.
При деформации стоп необходимо носить специальную ортопедическую обувь.
Источник
Диабетическая стопа – специфические анатомо-функциональные изменения тканей стопы, обусловленные метаболическими нарушениями у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом. Признаками диабетической стопы служат боль в ногах, гиперкератозы и трещины кожи, деформация дистальных отделов конечности, язвенные дефекты и некрозы мягких тканей, в тяжелых случаях — гангрена стопы или голени. Диагностика синдрома диабетической стопы включает внешний осмотр, определение различных видов чувствительности, допплерографию и ангиографию сосудов, рентгенографию стоп, микробиологическое исследование содержимого язв и т. д. Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода: нормализации уровня гликемии, разгрузки пораженной конечности, местной обработки язвенных дефектов, проведения антибиотикотерапии; при тяжелых поражениях — применяются хирургические методы.
Общие сведения
Под синдромом диабетической стопы в эндокринологии понимают комплекс микроциркуляторных и нейротрофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей, приводящих к развитию язвенно-некротических процессов кожи и мягких тканей, костно-суставных поражений. Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска. По меньшей мере, 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2 типа.
В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к необходимости ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.
Диабетическая стопа
Причины и механизмы развития диабетической стопы
Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются ангиопатия, нейропатия и инфекция. Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию). Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.
Повышенное гликозилирование белков вызывает снижение подвижности суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия, стопа Шарко). На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и защитной функции тканей, любая, даже незначительная травма стопы (небольшой ушиб, потертости, трещины, микропорезы) приводит к образованию длительно незаживающих трофических язв. Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой. Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет окружающие ткани, способствуя распространению инфекции и некротических изменений, которые охватывают подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат. При инфицировании язв повышается риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.
Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Риск глубоких повреждений при сахарном диабете увеличивают локальные изменения тканей — так называемые, малые проблемы стоп: вросший ноготь, грибковые поражения ногтей, микозы кожи, натоптыши и мозоли, трещины пяток, недостаточная гигиена ног. Причиной появления данных дефектов может являться неправильная подобранная обувь (чрезмерно узкая или тесная). Снижение чувствительности конечности не позволяет пациенту ощущать, что обувь слишком давит, натирает и травмирует стопу.
Классификация форм диабетической стопы
С учетом преобладания того или иного патологического компонента, выделяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную – нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы. При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов. Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой, болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи и т. д.
Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, ангидроз конечностей, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы.
При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы. В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:
– высокий риск развития диабетической стопы: имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют 1 – стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи 2 – стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей 3 – стадия глубокой язвы с поражением костей 4 – стадия ограниченной гангрены 5 – стадия обширной гангрены.
Симптомы диабетической стопы
Ишемическая форма
В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.
Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).
В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй – около 200 м; с третьей — менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.
Нейропатическая форма
Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются потертости, глубокие трещины, болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.
Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.
Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).
Диагностика диабетической стопы
Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.
Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.
При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография. При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия. Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.
Лечение диабетической стопы
Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и АД, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности — хирургическое лечение. С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию. Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.
При наличии гнойно-некротических поражений (особенно при нейропатической форме диабетической стопы) необходимо обеспечить режим разгрузки пораженной конечности с помощью ограничения движений, использования костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлении, стелек или обуви. Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств, лазерной обработки. Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок.
Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов.
Тяжелые поражения нижних конечностей, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства. При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и др. С целью закрытия больших раневых дефектов производится кожная пластика язвы. По показаниям осуществляется дренирование глубоких гнойных очагов (абсцесса, флегмоны). При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.
Прогноз
Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения. При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающих осложнений. Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.
Профилактика
Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств. Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.
Наблюдение пациентов с диабетической стопой должно осуществляться в специализированных отделениях или кабинетах. Специальный уход за стопами, атравматичные манипуляции и местное лечение организуется узким специалистом — подиатром.
Источник