Заместительная гормональная терапия посткастрационный синдром
Посткастрационный синдром – симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии (хирургической кастрации) у женщин репродуктивного возраста. Клиника посткастрационного синдрома характеризуется вегетативными симптомами (приливами, тахикардией, потливостью, аритмией, гипертоническими кризами), изменениями обменных процессов (ожирением, гипергликемией, гиперлипидемией), психоэмоциональными нарушениями (плаксивостью, раздражительностью, агрессивно-депрессивными состояниями, ухудшением сна и внимания), урогенитальными симптомами. Диагностика посткастрационного синдрома основана на анамнестических данных, комплексном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов. В лечении посткастрационного синдрома используется ЗГТ, физиотерапия, бальнеотерапия.
Общие сведения
Посткастрационный синдром характеризуется прекращением менструальной функции в результате двустороннего удаления яичников или матки с яичниками (пангистерэктомии). Синонимами посткастрационного синдрома в гинекологии служат «постовариэктомический синдром» и «хирургическая (индуцированная) менопауза». Частота развития посткастрационного синдрома составляет порядка 70-80%; в 5% случаев синдром постовариэктомии протекает с тяжелыми проявлениями, приводящими к утрате трудоспособности. На степень выраженности посткастрационного синдрома влияет возраст пациентки на момент операции, преморбидный фон, функциональная активность надпочечников и другие факторы.
Посткастрационный синдром
Причины
Развитию посткастрационного синдрома предшествует тотальная или субтотальная овариэктомия с удалением или без удаления матки. Тотальная овариэктомия с оставлением матки часто проводится по поводу тубоовариальных (пиовара, пиосальпинкса) и доброкачественных новообразований яичников у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В дальнейшем наступление беременности у данной категории женщин возможно с помощью ЭКО.
Наиболее распространенной причиной развития посткастрационного синдрома в репродуктивном периоде служит пангистерэктомия, выполняемая в связи с эндометриозом или фибромой матки. Тотальная овариэктомия с гистерэктомией у женщин в пременопаузе обычно проводится из соображений онконастроженности. Вероятной нехирургической причиной посткастрационного синдрома может служить гибель фолликулярного аппарата яичников вследствие гамма- или рентгеновского облучения. Отмечено, что посткастрационный синдром чаще развивается у пациенток с отягощенным фоном — тиреотоксическим зобом, сахарным диабетом.
Патогенез
Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при посткастрационном синдроме служит резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрансмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома.
Гипоэстрогения вызывает изменения со стороны эстроген-рецептивных тканей: в мочеполовой системе нарастают явления атрофии соединительных и мышечных волокон, ухудшается васкуляризация органов, развивается истончение эпителия. После хирургического выключения деятельности яичников по механизму обратной связи увеличивается уровень гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению функционирования периферических желез.
В корковом слое надпочечников усиливается синтез глюкокортикоидов и снижается образование андрогенов, что еще более усугубляет дезадаптацию организма. При посткастрационном синдроме нарушается образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе; снижается секреция паратиреоидного гормона и кальцитонина, что приводит к нарушению кальциевого обмена и способствует развитию остеопороза. Т. о., если при естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно, на протяжении нескольких лет, то при посткастрационном синдроме происходит резкое одномоментное выключение гормональной функции яичников, что сопровождается срывом приспособительных механизмов и дезорганизацией биологической адаптации организма к новому состоянию.
Симптомы посткастрационного синдрома
Начало проявлений посткастрационного синдрома отмечается спустя 1-3 недели после овариэктомии и достигает полноты своего развития через 2-3 месяца. В клинике посткастрационного синдрома ведущими являются нарушения вегето-сосудистой регуляции – они встречаются в 73% случаев. Вегето-сосудистые реакции характеризуются приступами приливов жара, потливости, покраснения лица, сердцебиения (тахикардии, аритмии), болей в области сердца, головных болей, гипертонических кризов. Как и при климаксе, тяжесть посткастрационного синдрома определяется частотой и интенсивностью приливов.
У 15% пациенток с посткастрационным синдромом отмечаются эндокринные и обменные нарушения, включающие гипергликемию, гиперхолестеринемию, атеросклероз. На этом фоне со временем развивается сахарный диабет, ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь, тромбоэмболии. К числу метаболических нарушений также относятся дистрофичесике процессы в мочеполовых органах. Отмечаются явления атрофического кольпита, лейкоплакия и крауроз вульвы, трещины слизистых, циститы, цисталгии, замещение железистой ткани молочных желез на жировую и соединительную.
При посткастрационном синдроме развивается и прогрессирует остеопороз, который проявляется локальными болями в грудном и (или) поясничном отделе позвоночника, в области плечевых, лучезапястных, коленных суставов, мышцах, возрастанием частоты переломов костей. Ослабление репаративных механизмов регенерации десен часто вызывает развитие пародонтоза.
У 12% женщин самочувствие страдает из-за психоэмоциональных расстройств — плаксивости, раздражительности, нарушения сна, ухудшения внимания, депрессивных состояний. В первые 2 года при посткастрационном синдроме отмечается преобладание нейровегетативных симптомов; в дальнейшем увеличивается выраженность эндокринно-обменных нарушений; психоэмоциональные расстройства обычно сохраняются длительно.
Клиника посткастрационного синдрома сходна с проявлениями постгистерэктомического синдрома, но носит более выраженный характер. Тяжесть посткастрационного синдрома коррелирует с наличием в анамнезе инфекционных и гинекологических заболеваний, патологии гепатобилиарной системы.
Диагностика
Диагноз посткастрационного синдрома устанавливается с учетом гинекологического анамнеза (перенесенной овариэктомии) и типичных проявлений. При гинекологическом осмотре определяются атрофические изменения слизистой вульвы и влагалища. Гинекологическое УЗИ позволяет динамически отслеживать процессы в малом тазу после тотальной овариэктомии.
Большое диагностическое значение при посткастрационном синдроме имеет исследование уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), гормонов гипофиза (АКТГ), щитовидной железы (Т4, Т3, ТТГ), метаболизма костной ткани (паратиреоидного гормона, остеокальцина и др.), глюкозы крови. Для оценки степени выраженности остеопороза выполняется денситометрия. При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано выполнение ЭКГ и ЭхоКГ.
Перед назначением ЗГТ для выявления противопоказаний требуется проведение маммографии, кольпоскопии, исследование мазка на онкоцитологию, печеночных проб, коагулограммы, уровня холестерина и липопротеинов. К обследованию пациенток с посткастрационным синдромом привлекаются гинекологи-эндокринологи, неврологи, маммологи, кардиологи, урологи, эндокринологи.
Лечение посткастрационного синдрома
В лечении посткастрационного синдрома клиническая гинекология использует немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на нормализацию регуляции процессов адаптации, компенсации и гормонального баланса.
Терапия посткастрационного синдрома начинается с общеукрепляющих мероприятий путем назначения ЛФК, УФО, шейно-лицевой и эндоназальной гальванизации, микроволновой терапии на область надпочечников, общего и нейроседативного массажа, общих лечебных ванн (хвойных, морских, хлоридно-натриевых, радоновых), климатотерапии. Также целесообразно назначение витаминотерапии (В, PP С, А, Е), гепатопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол) с учетом результатов коагулограммы. Пациенткам с психоэмоциональными проявлениями посткастрационного синдрома показан прием седативных препаратов (валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов (феназепама, диазепама и др.), антидепрессантов ( тианептина натрия, моклобемида и др.).
Основным методом в лечении проявлений посткастрационного синдрома служит назначение половых гормонов. Выбор режима и препарата для ЗГТ зависит от продолжительности планируемого лечения, наличия противопоказаний. ЗГТ может проводиться различными способами: путем перорального приема таблеток или драже либо парентерального (трансдермального, интравагинального, внутримышечного) введения.
При лечении посткастрационного синдрома могут использоваться различные режимы назначения ЗГТ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиол, эстриол, пластыри, гели) показана при гистерэктомии. У женщин с сохранной маткой используются двух- и трехфазные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+дидрогестерон, эстрадиол+ципротерон, эстрадиол+норэтистерон и др.) в циклическом режиме контрацепции. Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ служит выявление рака матки или молочной железы, коагулопатий, заболеваний печени, тромбофлебита.
Прогноз и профилактика
Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома. Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений. Благодаря современным репродуктивным технологиям, беременность у женщин, перенесших овариоэктомию, возможна при помощи искусственного оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки или подсадки в матку донорских эмбрионов. Желание иметь детей у пациентки после гистерэктомии может быть реализовано путем суррогатного материнства.
Женщины после тотальной овариэктомии находятся под диспансерным наблюдением гинеколога, эндокринолога, маммолога, невролога, кардиолога. Пациенткам с посткастрационным синдромом, особенно находящимся на ЗГТ, требуется систематический контроль состояния молочных желез (проведение УЗИ, маммографии), исследование системы гемостаза, печеночных проб, холестерина, проведение денситометрии.
Источник
Симптомы
- Боль в горле
- Ожирение
- Сердцебиения
Введение
Посткастрационный синдром у женщин (ПКС) — это комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления.
Симптомы посткастрационного синдрома
Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.
В клинической картине преобладают:
- вегетативно-сосудистые нарушения (73%) — приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы;
- обменно-эндокринные нарушения (15%) — ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия;
- психоэмоциональные (12%) — раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.
В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных — уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время.
Через 3-5 лет появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также остеопороз.
Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: изменение липидного профиля крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям; активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению микроциркуляции.
Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы; часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен.
Причины посткастрационного синдрома
Посткастрационный синдром развивается у 60-80% оперированных женщин после тотальной или субтотальной овариэктомии с маткой или без матки. Последний вариант встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников. Оставление матки без придатков оправдано у женщин, не выполнивших генеративную функцию. Восстановление фертильности у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает посткастрационный синдром — это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и/или аденомиоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведении таких операций чаще производится в связи с «онкологической настороженностью». Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без придатков.
Многообразие симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников, объясняется широким диапазоном биологического действия половых гормонов. После выключения функции яичников по механизму отрицательной обратной связи закономерно повышается уровень гонадотропинов. В развитии посткастрационного синдрома принимает участие вся нейроэндокринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на овариэктомию. Особая роль в механизмах адаптации отводится коре надпочечников, в которой в ответ на стресс (в частности, кастрацию) происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов. Посткастрационный синдром развивается у женщин с отягощенным преморбитным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин пременопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.
Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно в течение нескольких лет, при овариэктомии (ПКС) происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников.
Диагностика посткастрационного синдрома
Диагноз трудности не представляет и устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины.
При осмотре отмечаются атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.
Гормоны крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным — Е2, что характерно для постменопаузального возраста.
Лечение посткастрационного синдрома
Основным методом лечения посткастрационного синдрома является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). При легкой форме посткастрационного синдрома, отсутствии жалоб, сохраненной работоспособности и быстром обратном развитии симптомов ЗГТ можно не проводить. В подобных случаях показаны витаминотерапия (витамины А и С), изменение режима питания (преобладание растительных пищевых продуктов, сокращение употребления животных жиров в пользу растительных), транквилизаторы при нарушении сна и лабильном настроении. Желательны двигательная активность (прогулки) и нагрузочные физические упражнения, если в течение жизни женщина занималась гимнастикой, лыжным спортом и т. д.
В последние годы для ЗГТ широко применяется фемостон, в котором эстрогенный компонент представлен микронизированным 17β-эстрадиолом, а прогестагенный — дюфастоном. Дюфастон (дидрогестерон) является аналогом натурального прогестерона, лишен андрогенных эффектов, не вызывает увеличения массы тела, потенциирует протективное действие эстрогенов на липидный профиль крови и не влияет на метаболизм глюкозы. На фоне фемостона снижается уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышается уровень ЛПВП, что крайне важно при инсулинорезистентности, часто сопутствующей ожирению. Все эти преимущества фемостона ставят его на первое место среди множества препаратов для ЗГТ, особенно при длительном применении с целью профилактики атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза.
Большинство препаратов, используемых для ЗГТ, двухфазные (первые 11 таблеток содержат эстрадиол, следующие 10 — эстрадиол + гестагены). Используются также депонированные препараты.
Длительность лечения определяется индивидуально, но не должна быть менее 2-3 лет, в течение которых вегетососудистые симптомы обычно исчезают.
Абсолютные противопоказания для ЗГТ:
- рак молочной железы или эндометрит,
- коагулопатии,
- нарушения функции печени,
- тромбофлебит,
- маточные кровотечения неуточненного генеза.
Приведенные противопоказания справедливы для любого возраста и при любых проявлениях посткастрационного синдрома .
Помимо гормонального лечения, проводится терапия симптоматическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.
При ПКС женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению и реабилитации. Обязательно проводится котроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тракта и свертывающей системы крови.
Прогноз зависит от возраста, преморбитного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений.
Источник
ðÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÙÊ ÓÉÎÄÒÏÍ — ÓÉÍÐÔÏÍÏËÏÍÐÌÅËÓ, ×ËÌÀÞÁÀÝÉÊ ×ÅÇÅÔÏÓÏÓÕÄÉÓÔÙÅ, ÎÅÊÒÏÜÎÄÏËÒÉÎÎÙÅ É ÎÅÊÒÏÐÓÉÈÉÞÅÓËÉÅ ÒÁÓÓÔÒÏÊÓÔ×Á, ÒÁÚ×É×ÁÀÝÉÅÓÑ ×ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÔÏÔÁÌØÎÏÊ Ï×ÁÒÉÜËÔÏÍÉÉ (ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÊ ËÁÓÔÒÁÃÉÉ) Õ ÖÅÎÝÉÎ ÒÅÐÒÏÄÕËÔÉ×ÎÏÇÏ ×ÏÚÒÁÓÔÁ. ëÌÉÎÉËÁ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ×ÅÇÅÔÁÔÉ×ÎÙÍÉ ÓÉÍÐÔÏÍÁÍÉ (ÐÒÉÌÉ×ÁÍÉ, ÔÁÈÉËÁÒÄÉÅÊ, ÐÏÔÌÉ×ÏÓÔØÀ, ÁÒÉÔÍÉÅÊ, ÇÉÐÅÒÔÏÎÉÞÅÓËÉÍÉ ËÒÉÚÁÍÉ), ÉÚÍÅÎÅÎÉÑÍÉ ÏÂÍÅÎÎÙÈ ÐÒÏÃÅÓÓÏ× (ÏÖÉÒÅÎÉÅÍ, ÇÉÐÅÒÇÌÉËÅÍÉÅÊ, ÇÉÐÅÒÌÉÐÉÄÅÍÉÅÊ), ÐÓÉÈÏÜÍÏÃÉÏÎÁÌØÎÙÍÉ ÎÁÒÕÛÅÎÉÑÍÉ (ÐÌÁËÓÉ×ÏÓÔØÀ, ÒÁÚÄÒÁÖÉÔÅÌØÎÏÓÔØÀ, ÁÇÒÅÓÓÉ×ÎÏ-ÄÅÐÒÅÓÓÉ×ÎÙÍÉ ÓÏÓÔÏÑÎÉÑÍÉ, ÕÈÕÄÛÅÎÉÅÍ ÓÎÁ É ×ÎÉÍÁÎÉÑ), ÕÒÏÇÅÎÉÔÁÌØÎÙÍÉ ÓÉÍÐÔÏÍÁÍÉ. äÉÁÇÎÏÓÔÉËÁ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÏÓÎÏ×ÁÎÁ ÎÁ ÁÎÁÍÎÅÓÔÉÞÅÓËÉÈ ÄÁÎÎÙÈ, ËÏÍÐÌÅËÓÎÏÍ ÇÉÎÅËÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÍ ÏÂÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÉ, ÉÓÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÉ ÕÒÏ×ÎÑ ÇÏÒÍÏÎÏ×. ÷ ÌÅÞÅÎÉÉ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÉÓÐÏÌØÚÕÅÔÓÑ úçô, ÆÉÚÉÏÔÅÒÁÐÉÑ, ÂÁÌØÎÅÏÔÅÒÁÐÉÑ. ÷ÏÚÎÉËÁÅÔ Õ ÖÅÎÝÉÎ ×ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÏÐÅÒÁÃÉÉ ÐÏ ÕÄÁÌÅÎÉÀ ÑÉÞÎÉËÏ× ÉÌÉ ÍÁÔËÉ ×ÍÅÓÔÅ Ó ÐÒÉÄÁÔËÁÍÉ (ÕÄÁÌÅÎÉÅ ÑÉÞÎÉËÏ× — ËÁÓÔÒÁÃÉÑ).
åÓÌÉ ÅÓÔÅÓÔ×ÅÎÎÙÊ ËÌÉÍÁËÔÅÒÉÊ — ÐÒÏÃÅÓÓ ÆÉÚÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÊ (ÈÏÔÑ É ÐÒÉÏÂÒÅÔÁÀÝÉÊ × ÏÐÒÅÄÅÌÅÎÎÙÈ ÕÓÌÏ×ÉÑÈ ÐÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÊ ÈÁÒÁËÔÅÒ), ÐÏÓÔÅÐÅÎÎÙÊ ËÏÇÄÁ ÍÏÇÕÔ ×ËÌÀÞÉÔØÓÑ ÁÄÁÐÔÁÃÉÏÎÎÙÅ ÍÅÈÁÎÉÚÍÙ ÎÁ ×ÓÅÈ ÕÒÏ×ÎÑÈ, ÔÏ ÉÓËÕÓÓÔ×ÅÎÎÙÊ ËÌÉÍÁËÔÅÒÉÊ — ÜÔÏ ×ÓÅÇÄÁ ÓÔÒÅÓÓ, ÏÓÏÂÅÎÎÏ ÅÓÌÉ ÏÎ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ × ÒÅÚÕÌØÔÁÔÅ ËÁÓÔÒÁÃÉÉ, ÐÒÏ×ÏÄÉÍÏÊ × ÍÏÌÏÄÏÍ ×ÏÚÒÁÓÔÅ, ËÏÇÄÁ ÖÅÎÝÉÎÁ ÎÉ ÆÉÚÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÉ, ÎÉ ÐÓÉÈÏÌÏÇÉÞÅÓËÉ ÎÅ ÐÏÄÇÏÔÏ×ÌÅÎÁ Ë ÎÁÓÔÕÐÌÅÎÉÀ ÍÅÎÏÐÁÕÚÙ.
ðÏÜÔÏÍÕ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÙÊ ÓÉÎÄÒÏÍ ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ, ËÁË ÐÒÁ×ÉÌÏ, ÏÓÔÒÙÍ ÎÁÞÁÌÏÍ, ÂÏÌÅÅ ÚÁÔÑÖÎÙÍ ÔÅÞÅÎÉÅÍ. ðÒÉÎÃÉÐÉÁÌØÎÏ ÓÔÒÕËÔÕÒÁ ËÌÉÎÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÏÑ×ÌÅÎÉÊ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÎÅ ÏÔÌÉÞÁÅÔÓÑ ÏÔ ÔÁËÏ×ÏÊ ÐÒÉ ËÌÉÍÁËÔÅÒÉÉ, ÏÄÎÁËÏ ÔÑÖÅÓÔØ ÓÏÍÁÔÏ-ÜÎÄÏËÒÉÎÎÙÈ ÎÁÒÕÛÅÎÉÊ ÏÔÒÁÖÁÅÔÓÑ É ÎÁ ÈÁÒÁËÔÅÒÅ ÐÓÉÈÏÐÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÈ ÒÅÁËÃÉÊ.
ðÒÉÌÉ×Ù ÖÁÒÁ ÎÁÞÉÎÁÀÔÓÑ ÓÒÁÚÕ ÐÏÓÌÅ ÏÐÅÒÁÃÉÉ É ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÀÔÓÑ ÒÁÚÎÏÏÂÒÁÚÎÙÍÉ ×ÅÇÅÔÁÔÉ×ÎÙÍÉ ÒÁÓÓÔÒÏÊÓÔ×ÁÍÉ: ÞÕ×ÓÔ×ÏÍ ÕÄÕÛØÑ, ÎÅÈ×ÁÔËÉ ×ÏÚÄÕÈÁ, ÇÏÌÏ×ÏËÒÕÖÅÎÉÅÍ, ÇÏÌÏ×ÎÙÍÉ ÂÏÌÑÍÉ É Ô.Ä. üÔÏÍÕ ÓÏÐÕÔÓÔ×ÕÀÔ ÓÌÁÂÏÓÔØ, ÕÔÏÍÌÑÅÍÏÓÔØ, ÒÁÚÄÒÁÖÉÔÅÌØÎÏÓÔØ, ÎÁÒÕÛÅÎÉÑ ÓÎÁ, ÐÏÄÁ×ÌÅÎÎÏÅ ÎÁÓÔÒÏÅÎÉÅ Ó ÔÒÅ×ÏÇÏÊ, ÐÌÁËÓÉ×ÏÓÔØÀ, ÐÅÓÓÉÍÉÓÔÉÞÅÓËÏÊ ÏÃÅÎËÏÊ ÎÁÓÔÏÑÝÅÇÏ É ÂÕÄÕÝÅÇÏ, ÆÉËÓÁÃÉÅÊ ×ÎÉÍÁÎÉÑ ÎÁ Ó×ÏÅÍ ÓÏÓÔÏÑÎÉÉ.
ìÅÞÅÎÉÅ:
õÞÉÔÙ×ÁÑ ÈÁÒÁËÔÅÒ ÏÐÅÒÁÃÉÉ É ÔÑÖÅÓÔØ ÐÏÓÌÅÄÓÔ×ÉÊ, ÌÅÞÅÎÉÅ ÓÌÅÄÕÅÔ ÎÁÞÉÎÁÔØ ÄÏ ÏÐÅÒÁÃÉÉ — Ó ÐÓÉÈÏÔÅÒÁÐÅ×ÔÉÞÅÓËÏÊ ÐÏÄÇÏÔÏ×ËÉ Ë ÎÅÊ. âÏÌØÎÏÊ ÓÌÅÄÕÅÔ ÏÂßÑÓÎÉÔØ ÓÕÝÎÏÓÔØ ÏÐÅÒÁÃÉÉ, ÈÁÒÁËÔÅÒ ÐÏÓÌÅÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÙÈ ÉÚÍÅÎÅÎÉÊ × ÏÒÇÁÎÉÚÍÅ, ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔØ ÓÅËÓÕÁÌØÎÙÈ ÐÒÏÂÌÅÍ, ÕÞÉÔÙ×ÁÑ ÔÏÔ ÆÁËÔ, ÞÔÏ ÇÉÎÅËÏÌÏÇÉÞÅÓËÁÑ ÏÐÅÒÁÃÉÑ ÉÍÅÅÔ ÄÌÑ ÖÅÎÝÉÎ ÏÓÏÂÏÅ ÚÎÁÞÅÎÉÅ, Ô.Ë. Ó×ÑÚÁÎÁ ÎÅ ÔÏÌØËÏ Ó ÐÏÔÅÒÅÊ ÏÐÒÅÄÅÌÅÎÎÏÇÏ ÏÒÇÁÎÁ, ÎÏ É ÕÔÒÁÔÏÊ ÞÉÓÔÏ ÖÅÎÓËÉÈ ÆÕÎËÃÉÊ — ÍÅÎÓÔÒÕÁÌØÎÏÊ É ÄÅÔÏÒÏÄÎÏÊ.
ïÓÎÏ×ÎÙÅ ÐÒÉÎÃÉÐÙ ÌÅÞÅÎÉÑ × ÐÏÓÌÅÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÏÍ ÐÅÒÉÏÄÅ ÔÁËÉÅ ÖÅ, ËÁË É ÐÒÉ ËÌÉÍÁËÔÅÒÉÞÅÓËÏÍ ÓÉÎÄÒÏÍÅ. ïÄÎÁËÏ, ÐÏËÁÚÁÎÉÑ Ë ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÀ ÚÁÍÅÓÔÉÔÅÌØÎÏÊ ÇÏÒÍÏÎÁÌØÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÛÉÒÅ, ÏÓÏÂÅÎÎÏ, ÅÓÌÉ ÏÐÅÒÁÃÉÑ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÁ × ÍÏÌÏÄÏÍ ×ÏÚÒÁÓÔÅ. ðÒÏÇÎÏÚ ÚÁ×ÉÓÉÔ ÏÔ ÒÁÚÌÉÞÎÙÈ ÆÁËÔÏÒÏ×, ËÁË É ÐÒÉ ÐÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÍ ÔÅÞÅÎÉÉ ËÌÉÍÁËÔÅÒÉÑ, ÎÏ ÐÒÉ ÐÒÁ×ÉÌØÎÏÍ É Ó×ÏÅ×ÒÅÍÅÎÎÏÍ ÌÅÞÅÎÉÉ — ÂÌÁÇÏÐÒÉÑÔÅÎ.
÷ ÌÅÞÅÎÉÉ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ËÌÉÎÉÞÅÓËÁÑ ÇÉÎÅËÏÌÏÇÉÑ ÉÓÐÏÌØÚÕÅÔ ÎÅÍÅÄÉËÁÍÅÎÔÏÚÎÙÅ É ÍÅÄÉËÁÍÅÎÔÏÚÎÙÅ ÍÅÔÏÄÙ, ÎÁÐÒÁ×ÌÅÎÎÙÅ ÎÁ ÎÏÒÍÁÌÉÚÁÃÉÀ ÒÅÇÕÌÑÃÉÉ ÐÒÏÃÅÓÓÏ× ÁÄÁÐÔÁÃÉÉ, ËÏÍÐÅÎÓÁÃÉÉ É ÇÏÒÍÏÎÁÌØÎÏÇÏ ÂÁÌÁÎÓÁ.
ôÅÒÁÐÉÑ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ Ó ÏÂÝÅÕËÒÅÐÌÑÀÝÉÈ ÍÅÒÏÐÒÉÑÔÉÊ ÐÕÔÅÍ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÑ ìæë, õæï, ÛÅÊÎÏ-ÌÉÃÅ×ÏÊ É ÜÎÄÏÎÁÚÁÌØÎÏÊ ÇÁÌØ×ÁÎÉÚÁÃÉÉ, ÍÉËÒÏ×ÏÌÎÏ×ÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÎÁ ÏÂÌÁÓÔØ ÎÁÄÐÏÞÅÞÎÉËÏ×, ÏÂÝÅÇÏ É ÎÅÊÒÏÓÅÄÁÔÉ×ÎÏÇÏ ÍÁÓÓÁÖÁ, ÏÂÝÉÈ ÌÅÞÅÂÎÙÈ ×ÁÎÎ (È×ÏÊÎÙÈ, ÍÏÒÓËÉÈ, ÈÌÏÒÉÄÎÏ-ÎÁÔÒÉÅ×ÙÈ, ÒÁÄÏÎÏ×ÙÈ), ËÌÉÍÁÔÏÔÅÒÁÐÉÉ. ôÁËÖÅ ÃÅÌÅÓÏÏÂÒÁÚÎÏ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÅ ×ÉÔÁÍÉÎÏÔÅÒÁÐÉÉ (÷, PP ó, á, å), ÇÅÐÁÔÏÐÒÏÔÅËÔÏÒÏ×, ÄÅÚÁÇÒÅÇÁÎÔÏ× É ÁÎÔÉËÏÁÇÕÌÑÎÔÏ× (ÁÓÐÉÒÉÎ, ÔÒÅÎÔÁÌ, ËÕÒÁÎÔÉÌ) Ó ÕÞÅÔÏÍ ÒÅÚÕÌØÔÁÔÏ× ËÏÁÇÕÌÏÇÒÁÍÍÙ.
ðÁÃÉÅÎÔËÁÍ Ó ÐÓÉÈÏÜÍÏÃÉÏÎÁÌØÎÙÍÉ ÐÒÏÑ×ÌÅÎÉÑÍÉ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÐÏËÁÚÁÎ ÐÒÉÅÍ ÓÅÄÁÔÉ×ÎÙÈ ÐÒÅÐÁÒÁÔÏ× (×ÁÌÅÒÉÁÎÙ, ÐÕÓÔÙÒÎÉËÁ, ÎÏ×ÏÐÁÓÓÉÔÁ É ÄÒ.), ÔÒÁÎË×ÉÌÉÚÁÔÏÒÏ× (ÆÅÎÁÚÅÐÁÍÁ, ÒÅÌÁÎÉÕÍÁ É ÄÒ.), ÁÎÔÉÄÅÐÒÅÓÓÁÎÔÏ× (ËÏÁËÓÉÌÁ, ÁÕÒÏÒÉËÓÁ É ÄÒ.).
ïÓÎÏ×ÎÙÍ ÍÅÔÏÄÏÍ × ÌÅÞÅÎÉÉ ÐÒÏÑ×ÌÅÎÉÊ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÓÌÕÖÉÔ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÅ ÐÏÌÏ×ÙÈ ÇÏÒÍÏÎÏ×. ÷ÙÂÏÒ ÒÅÖÉÍÁ É ÐÒÅÐÁÒÁÔÁ ÄÌÑ úçô ÚÁ×ÉÓÉÔ ÏÔ ÐÒÏÄÏÌÖÉÔÅÌØÎÏÓÔÉ ÐÌÁÎÉÒÕÅÍÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ, ÎÁÌÉÞÉÑ ÐÒÏÔÉ×ÏÐÏËÁÚÁÎÉÊ. úçô ÍÏÖÅÔ ÐÒÏ×ÏÄÉÔØÓÑ ÒÁÚÌÉÞÎÙÍÉ ÓÐÏÓÏÂÁÍÉ: ÐÕÔÅÍ ÐÅÒÏÒÁÌØÎÏÇÏ ÐÒÉÅÍÁ ÔÁÂÌÅÔÏË ÉÌÉ ÄÒÁÖÅ ÌÉÂÏ ÐÁÒÅÎÔÅÒÁÌØÎÏÇÏ (ÔÒÁÎÓÄÅÒÍÁÌØÎÏÇÏ, ÉÎÔÒÁ×ÁÇÉÎÁÌØÎÏÇÏ, ×ÎÕÔÒÉÍÙÛÅÞÎÏÇÏ) ××ÅÄÅÎÉÑ.
ðÒÉ ÌÅÞÅÎÉÉ ÐÏÓÔËÁÓÔÒÁÃÉÏÎÎÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ ÍÏÇÕÔ ÉÓÐÏÌØÚÏ×ÁÔØÓÑ ÒÁÚÌÉÞÎÙÅ ÒÅÖÉÍÙ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÑ úçô. íÏÎÏÔÅÒÁÐÉÑ ÜÓÔÒÏÇÅÎÁÍÉ (ÐÒÏÇÉÎÏ×Á, ÜÓÔÒÏÆÅÍ, Ï×ÅÓÔÉÎ, ÐÒÅÍÁÒÉÎ, ÐÌÁÓÔÙÒÉ, ÇÅÌÉ) ÐÏËÁÚÁÎÁ ÐÒÉ ÇÉÓÔÅÒÜËÔÏÍÉÉ. õ ÖÅÎÝÉÎ Ó ÓÏÈÒÁÎÎÏÊ ÍÁÔËÏÊ ÉÓÐÏÌØÚÕÀÔÓÑ Ä×ÕÈ- É ÔÒÅÈÆÁÚÎÙÅ ÐÒÅÐÁÒÁÔÙ (ËÌÉÍÏÎÏÒÍ, ÆÅÍÏÓÔÏÎ, ËÌÉÍÅÎ, ÄÉ×ÉÎÁ, ÔÒÉÓÅË×ÅÎÓ É ÄÒ.) × ÃÉËÌÉÞÅÓËÏÍ ÒÅÖÉÍÅ ËÏÎÔÒÁÃÅÐÃÉÉ.
áÂÓÏÌÀÔÎÙÍÉ ÐÒÏÔÉ×ÏÐÏËÁÚÁÎÉÑÍÉ ÄÌÑ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÑ úçô ÓÌÕÖÉÔ ×ÙÑ×ÌÅÎÉÅ ÒÁËÁ ÍÁÔËÉ ÉÌÉ ÍÏÌÏÞÎÏÊ ÖÅÌÅÚÙ, ËÏÁÇÕÌÏÐÁÔÉÊ, ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ ÐÅÞÅÎÉ, ÔÒÏÍÂÏÆÌÅÂÉÔÁ.
Источник