Зайцева о в бронхообструктивный синдром у детей

О.В.ЗАЙЦЕВА, заведующая кафедрой педиатрии МГМСУ, доктор медицинских наук,профессор

О.В.ЗАЙЦЕВА, заведующая кафедрой педиатрии МГМСУ, доктор медицинских наук,профессор

Бронхообструктивный синдром (БОС) — это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2. Однако термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний.

Особо опасно для ребенка пассивное курение в семье

Синдром бронхиальной обструкции достаточно часто встречается у детей, особенно у детей первых трех лет жизни. На возникновение и развитие его оказывают влияние различные факторы и, прежде всего, респираторная вирусная инфекция. Предрасполагающими анатомо-физиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста является наличие у них гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС признается большинством исследователей. Это — отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особенно важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов.

Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии табачный дым оказывает влияние на иммунную систему: снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуно­глобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни.

Причины бронхиальной обструкции разнообразны и многочисленны

Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиарный клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Таким образом, в развитии бронхиальной обструкции у детей важную роль играют возраст­ные особенности респираторной системы, свой­ственные детям первых лет жизни. Несомненное влияние на нарушения функционирования органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Причины развития бронхиальной обструкции у детей весьма разнообразны и многочисленны. В то же время дебют БОС у детей, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции и у подавляющего большинства пациентов является одним из клинических проявлений острого бронхита или бронхиолита. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма является вариантом течения БОС в 30—50% случаев.

У младенцев причиной бронхиальной обструкции нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальным свищом, гастроэзофагеальным рефлюксом. Пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс синдром, муковисцидоз, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе (пассивное курение) также являются причинами БОС у детей первого года жизни. На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при аспирации инородного тела, у детей с тимомегалией, при миграции круглых гельминтов, при облитерирующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниях органов дыхания, у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией и др.

Патогенетические механизмы обратимые и необратимые

Формирование бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии заболевания, ставшего причиной БОС. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.). Физикальные признаки при наличии бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для производства выдоха требуется повышенное внутригрудное давление, что обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует сдавлению бронхов, что приводит к их вибрации и возникновению свистящих звуков.

Регуляция тонуса бронхов контролируется несколькими физиологическими механизмами, включающими сложные взаимодействия рецепторно-клеточного звена и системы медиаторов. К ним относятся холинергическая, адренергическая и нейрогуморальная (нехолинергическая, неадренергическая) системы регуляции и, конечно, развитие воспаления. Воспаление является важным фактором бронхиальной обструкции у детей и может быть вызвано инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей также являются одной из причин бронхиальной обструкции. В условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки — подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Преморбидный фон играет важную роль

Бронхоспазм, безусловно, одна из основных причин бронхообструктивного синдрома у детей старшего возраста и у взрослых. В то же время в литературе имеются указания, что дети раннего возраста, несмотря на слабое развитие гладкомышечной системы бронхов, иногда могут давать типичный, клинически выраженный, бронхо­спазм. В настоящее время изучено несколько механизмов патогенеза бронхоспазма, клинически реализующегося в виде БОС.

Таким образом, существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обуславливающей патологический процесс, и возраста ребенка. Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Надо отметить важную роль преморбидного фона в развитии и течении бронхообструкции. Значимой особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Техника форсированного выдоха малышам недоступна

Диагноз бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, как правило, ставится на основании клинико-анамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. Изучение функций внешнего дыхания (ФВД) методами спирографии и пневмотахиметрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5—6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинформативных исследований у них невозможно. В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография.

Чтобы установить диагноз заболевания, протекающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внимание на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

— исследование периферической крови;

— серологические тесты (специфические иммуноглобулины классов М и G обязательно, исследование Ig A — желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций. При отсутствии IgМ и диагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2—3 недели (парные сыворотки);

— серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза);

— аллергологическое обследование (уровень общего IgЕ, специфические IgЕ, кожные скарификационные пробы). Другие иммунологические обследования проводятся после консультации иммунолога.

Объем обследования определяется индивидуально

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Исследование проводят:

— при подозрении на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза);

— для исключения острой пневмонии;

— при подозрении на инородное тело;

— при рецидивирующем течении БОС (если ранее рентгенография не проводилась).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем обследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Тяжелые случаи требуют госпитализации

Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с бронхообструктивным синдромом, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома особенно сложен у детей первых лет жизни. Во многом это определяется особенностями легочной патологии в периоде раннего детства, большим количеством возможных этиологических факторов формирования БОС и отсутствием высокоинформативных отличительных признаков при бронхиальной обструкции различного генеза. Дифференциальный диагноз проводят, как правило, с учетом клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

В подавляющем большинстве случаев бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста является проявлением острой респираторной инфекции или бронхиальной астмы. Все другие этиологические факторы БОС, представленные выше, имеют существенно меньшую распространенность, что, однако, не уменьшает их значимость при проведении дифференциального диагноза.

Кроме того, за симптомы бронхиальной обструкции иногда принимают внелегочные причины шумного дыхания, такие как врожденный стридор, стенозирующий ларинготрахеит, дискинезия гортани, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный абсцесс и др.

Учитывая, что течение и прогноз БА во многом зависят от своевременно установленного диагноза и проведения терапии, адекватной тяжести заболевания, необходимо самое пристальное внимание уделять ранней диагностике БА у детей с синдромом бронхообструкции. Если у ребенка первых трех лет жизни имеются:

— более 3-х эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ;

— отмечены атопические заболевания в семье;

— наличие аллергического заболевания у ребенка,

то необходимо проведение дополнительного аллергологического обследования.

Лечение бронхообструктивного синдрома прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС. Однако преобладание отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспазмом в патогенезе бронхиальной обструкции у детей раннего возраста обуславливает несколько меньшую эффективность бронхолитической терапии у больных первых трех лет жизни и особую важность противовоспалительной и муколитической терапии.