Задержка психического развития гипердинамический синдром

Под задержкой психического развития (ЗПР) принято считать различные по этиопатогенезу состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между нормой и недоразвитием познавательной деятельности по типу олигофрении [1—5].

В последние годы наблюдается [16] увеличение доли детей с нарушениями развития. Хотя единых принципов систематики ЗПР не существует, среди психиатров имеется тенденция к выделению двух основных форм — дизонтогенетической и энцефалопатической. Энцефалопатическая форма ЗПР встречается чаще [3—5, 7]. Основным этиологическим фактором в данной группе является резидуально-органическое поражение головного мозга, в связи с чем эта группа задержек обозначается как ЗПР резидуально-органического генеза.

Неоднократно подчеркивалась клиническая неоднородность группы ЗПР резидуально-органического генеза, но общепринятой систематики до сих пор нет. В структуре ЗПР церебрально-органического генеза почти всегда имеется целый комплекс расстройств — церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные, эпилептиформные, апатико-адинамические, которые свидетельствуют о повреждении ЦНС. Эта неоднородность определила выделение многими авторами отдельных вариантов ЗПР.

С.С. Мнухин [8], исходя из особенностей клинической картины, подразделял все состояния общего психического недоразвития у детей на две группы — стеническую и астеническую. Стеническую группу он в свою очередь разделил на возбудимых и торпидных. В группе с астенической формой были описаны проявления инфантилизма, невропатические расстройства, психомоторная расторможенность, шизоформные и другие синдромы. Г.Е. Сухарева [1, 2] выделила в отдельную группу состояния с «дефектами речи, обусловленными локальными поражениями мозга» (алалии и афазии). Ф.М. Гайдуком (цит. по [9]) были определены следующие клинические варианты ЗПР в зависимости от ведущего психопатологического синдрома [9]: простой, церебрастенический, гипердинамический, невропатический, с патохарактерологическими реакциями, с патохарактерологическим формированием личности, с психопатоподобным синдромом, недифференцированный. Н.К. Асановой и И.А. Кузнецовым (цит. по [9]) были описаны разные варианты психопатоподобного синдрома у детей с ЗПР и приведена их частота: с повышенной возбудимостью — до 50—60%; с нарушениями влечений — 15—18%; с двигательной расторможенностью — 11—40%; с психической неустойчивостью — 6—20%; импульсивно-эпилептоидный — 6—10%; полиморфный — 6—14%. К.С. Лебединская [10] описывала у таких детей церебрастенический синдром, неврозоподобный синдром, синдром психомоторной возбудимости, аффективные нарушения, психопатоподобные нарушения и апатико-адинамические расстройства. А.Г. Зотов (цит. по [9]) подразделил ЗПР резидуально-органического генеза на следующие типы: энцефалопатический, церебрастенический, неврозоподобный, гиперкинетический (психомоторный), аффективный, психопатоподобный, эпилептиформный, апатико-адинамический.

Таким образом, клиническая картина ЗПР резидуально-органического генеза крайне полиморфна, при этом основная симптоматика, свидетельствующая об отставании в интеллектуальном развитии, может осложняться энцефалопатическими расстройствами. Патогенетической основой облигатной и дополнительной симптоматики в данном случае является резидуально-органическое повреждение головного мозга. Несмотря на большое количество работ, посвященных клиническим проявлениям ЗПР, недостаточно внимания уделено их возрастным особенностям.

Цель настоящего исследования — выделение клинических вариантов ЗПР резидуально-органического генеза у дошкольников и изучение особенностей их динамики.

Наблюдали пациентов в возрасте от 3 до 6 лет включительно с ЗПР резидуально-органического генеза. Наблюдение за ними осуществлялось от 1 года до 3 лет. Всего были обследованы 86 пациентов, 76 мальчиков и 10 девочек, средний возраст пациентов на момент первичного обследования и постановки диагноза составил 4,5±1,0 года.

Использовались анамнестический, психопатологический, катамнестический методы исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Statistica 6.0 («Statsoft»).

Для оценки распределения ЗПР по степени выраженности, а также для выявления возможной связи между степенью отставания и осложняющим синдромом все пациенты были разделены на три группы: легкая, умеренная и выраженная.

В зависимости от характера психопатологической картины было выделено 5 клинических вариантов ЗПР резидуально-органического генеза: с речевыми расстройствами (сенсомоторной и моторной алалией), с гипердинамическим синдромом, с аутистическим синдромом, с синдромом аффективной неустойчивости, с неврозоподобным синдромом (коморбидным церебрастеническим синдромом, другими синдромами).

Эта группа оказалась наиболее многочисленной (29%). С учетом особенностей клинической картины пациенты этой группы были разделены на 2 подгруппы: с моторной алалией (32%) и сенсомоторной алалией (68%).

ЗПР с сенсомоторной алалией. Для этой группы детей было характерно непонимание обращенной речи и вытекающие из этого нарушения внимания (гипопрозексия), неспособность к продуктивному социальному взаимодействию при сохранной контактности. При первичном осмотре у 53% детей с сенсомоторной алалией была диагностирована выраженная ЗПР, у 41% — умеренная, и только у 6% — легкая. Данные показатели могут свидетельствовать о значительном осложняющем влиянии синдрома сенсомоторной алалии. Психолого-педагогическая коррекция у этого варианта ЗПР затруднена в первую очередь выраженными нарушениями внимания. Отмечаются трудности включения, переключения и распределения внимания. Ребенок не сразу воспринимает звук, обращенную к нему речь, отвлекается внешними раздражителями. Обращает на себя внимание замедленность слухового восприятия. У таких детей страдает контактность: часто ребенок вступает в контакт только с близкими людьми. Кроме того, у детей с сенсомоторной алалией чаще, чем в других группах, отмечены выраженные нарушения поведения, осложняющие адаптацию ребенка в социальной среде.

Клиническая и педагогическая компенсация в данной группе детей наблюдалась лишь в 24% случаев.

Что касается динамики самого синдрома сенсомоторной алалии — улучшение понимания речи в той или иной степени отмечалось у 47% обследуемых. Тем не менее стоит отметить, что даже при наиболее благоприятных случаях у детей сохранялись проблемы с пониманием сложных речевых конструкций, высокая истощаемость слухового внимания, преимущественная опора на зрительное восприятие при выполнении заданий. В части случаев сохранялись лексико-грамматические нарушения в речи, ограниченность словарного запаса, периодически наблюдались эхолалии, речевые штампы при непонимании инструкции. У 47% обследуемых было отмечено улучшение контактности при общении со взрослыми и педагогами. При взаимодействии со сверстниками сложности в общении полностью не исчезали, что было обусловлено сохраняющимися речевыми нарушениями. У значительной части детей было отмечено уменьшение или полная редукция эхолалий и стереотипий по мере развития импрессивной речи.

ЗПР с моторной алалией. Особенностью этого типа ЗПР являлось грубое нарушение экспрессивной речи, при этом импрессивная речь была относительно сохранна. В группе пациентов с моторной алалией у большинства детей (74%) при первичном обследовании была диагностирована умеренная ЗПР, задержки развития легкой степени и выраженные ЗПР составили по 13%.

Клиническая и педагогическая компенсация в данной группе детей наблюдалась в 38% случаев. Коррекционная работа с данным вариантом ЗПР также была затруднена в связи с речевыми нарушениями. Переживание языкового расстройства могло проявляться в речевом негативизме или предельном ограничении речи (особенно в новой обстановке или в обстановке обследования), избегании контактов с незнакомыми людьми. Значительные трудности у этих детей вызывают задания с опорой на речевое мышление, тогда как с невербальными заданиями они справляются гораздо лучше. Также в большинстве случаев характерны повышенная истощаемость, отвлекаемость внимания.

Значительное улучшение экспрессивной речи наблюдалось у 62% детей. В случаях неблагоприятного исхода сохранялись довольно выраженные нарушения речевой функции — развитие речи останавливалось на уровне простых фраз, отмечалась ограниченность словарного запаса, грубые нарушения звукопроизношения, при этом имел место прогресс в развитии импрессивной речи и других психических функций.

Для данной группы пациентов (24%) были характерны наибольшее нарушение функции внимания (отвлекаемость) и вытекающая из этого гиперподвижность. При первичном осмотре у 47% детей была диагностирована умеренная ЗПР, у 29% — легкая и у 21% — выраженная.

Полная компенсация интеллектуальных нарушений в данной группе наблюдалась в 38% случаев.

В ходе работы с такими детьми было отмечено осложняющее влияние гипердинамического синдрома на проведение психолого-педагогической коррекции. Сложность заключалась в удержании ребенком внимания на обучающем материале. Была необходима постоянная стимуляция, возвращение его к решению задания, создание особой рабочей обстановки, которая исключала бы любые отвлекающие моменты. Занятия в группе с такими детьми были малоэффективными.

Уменьшение отвлекаемости в течение динамического наблюдения было отмечено у 57% детей, уменьшение гиперподвижности — у 48%, это сопровождалось увеличением времени продуктивного контакта с ребенком, лучшим усвоением учебного материала.

Эту группу составили 19% от общего числа обследованных больных. Для данного типа ЗПР характерным является нарушение коммуникативных навыков и эмоциональной сферы (снижение интенсивности эмоций). В этой группе детей с легкой формой ЗПР не было, умеренная и выраженная формы ЗПР составили по 50% обследуемых.

Компенсация интеллектуальных расстройств наблюдалась всего в 13% случаев. Психокоррекционная работа была затруднена избирательностью реакции пациентов на обращенную речь и инструкции, сложностями с привлечением к обучающему процессу. Для пациентов этой группы был необходим более длительный промежуток времени для адаптации, привыкания к педагогу.

Динамическое наблюдение выявило, что у большинства детей независимо от изменений интеллектуальных показателей наблюдался постепенный регресс аутистических проявлений. Так, улучшение контакта было отмечено у 87% обследуемых, уменьшение стереотипий — у 75%, улучшение внимания — у 65% детей. Стоит отметить, что улучшение контакта проявлялось в исчезновении негативизма при взаимодействии со взрослыми, в более теплых и адекватных эмоциональных реакциях при общении, однако сложности контакта со сверстниками у большинства детей в той или иной степени сохранялись.

К этой группе было отнесено 14% больных. При сочетании ЗПР с синдромом аффективной неустойчивости характерными являются нарушения аффективной сферы (повышенная возбудимость, эксплозивность, застойность аффекта). Число детей с легкой степенью ЗПР в данной группе составило 33%, умеренной — 50% и выраженной — 17%.

Полная компенсация интеллектуальных нарушений в данной группе пациентов наблюдалась в 50% случаев. Наибольшие сложности при проведении психокоррекционной работы были связаны с недостаточностью эмоционально-волевого контроля, негативизмом, аффективными вспышками при предъявлении сложных или незнакомых заданий. При попытках настоять на выполнении возникали типичные аффективные вспышки: ребенок разбрасывал материал, кричал, падал на пол и др. Переключить его на выполнение другого задания было сложно.

В динамическом наблюдении уменьшение возбудимости отмечалось у 42% детей, агрессии — у половины обследуемых, проявлений негативизма и улучшение контакта — у 83% обследуемых. В целом, по приведенным выше показателям можно сделать вывод, что в большинстве случаев имело место дозревание эмоционально-волевой сферы и улучшение самоконтроля, тогда как возбудимость являлась более стойким симптомом.

В этой группе было 14% пациентов. Здесь целесообразно выделение двух подгрупп: ЗПР с коморбидным церебрастеническим синдромом и ЗПР с другими неврозоподобными состояниями.

ЗПР с коморбидным церебрастеническим синдромом.

Данная группа была выделена в связи с большой частотой именно церебрастенического синдрома среди прочих неврозоподобных состояний органического генеза (67%). Клиническая картина характеризовалась истощаемостью психических процессов, повышенной утомляемостью, особенно проявляющейся при психических нагрузках.

Среди пациентов этой группы тяжелые формы ЗПР не встречались, умеренные составили 38%, а легкие — 62%. Такое распределение может быть объяснено тем, что для выявления клинически очерченного церебрастенического синдрома (включающего утомляемость, низкий темп деятельности, ундулирующую работоспособность, истощаемость психических функций на фоне нагрузки) необходим определенный уровень развития базовых когнитивных функций у пациента (внимание, речевая и эмоционально-волевая сферы).

Катамнестическое исследование выявило, что у всех детей из этой группы наблюдался постепенный регресс ЗПР. Сам же церебрастенический синдром был достаточно стойким — у большинства исследуемых он имел волнообразное течение с периодами временного улучшения. Тем не менее продуктивность психокоррекционной работы с такими детьми была самой высокой. Результаты были связаны и с более легкой степенью интеллектуальных нарушений, и с отсутствием грубых расстройств поведения и внимания у большинства исследуемых.

ЗПР, осложненная другими неврозоподобными синдромами.

В этой группе было 33% пациентов. Части детей с данным типом ЗПР были присущи психастенические черты разной степени выраженности, встречались тикозные гиперкинезы, заикание, энурез, страхи. В этой группе также встречались только умеренная и легкая степени ЗПР.

Катамнестически у всех детей наблюдалась компенсация интеллектуальных нарушений. Наиболее стойкими симптомами оказались энурез и заикание, они также имели волнообразный характер течения с тенденцией к рецидивированию. Что касается страхов и тикозных гиперкинезов, редукция этих симптомов наблюдалась в 83% случаев. Психастенические черты (опасливость, тревожность) прослеживались у этих пациентов даже после выравнивания интеллектуального уровня и, возможно, являлись почвой для формирования неврозоподобных состояний.

Обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что наименее благоприятным прогнозом отличалось сочетание ЗПР с аутистическим синдромом и сенсомоторной алалией. При первичном осмотре выраженные степени ЗПР в этих группах диагностировались чаще, при проведении психокоррекционной работы отмечались значительные сложности, связанные с особенностями внимания и поведения пациентов. В случае сопутствующего аутистического синдрома компенсация интеллектуальных нарушений отмечалась только у 19% обследуемых, а при сенсомоторной алалии — у 24%.

Несколько чаще (38%) компенсация наблюдалась при сочетании ЗПР с моторной алалией и гипердинамическим синдромом. Более благоприятной была динамика ЗПР на фоне синдрома аффективной неустойчивости (регресс интеллектуальных нарушений у половины обследуемых). Лучшие показатели отмечены в группе детей с неврозоподобными расстройствами. В этой группе у всех отмечена компенсация интеллектуальных нарушений. На наш взгляд, это связано с тем, что изначально в группе детей с неврозоподобными синдромами встречались только легкие и умеренные формы ЗПР и крайне редко встречались выраженные нарушения поведения, что способствовало более продуктивной дефектологической работе.

Анализ динамики самих коморбидных синдромов выявил тенденцию к постепенному сглаживанию симптоматики при аутистическом синдроме, синдроме аффективной неустойчивости и гипердинамическом синдроме. При сопутствующих речевых расстройствах (моторная и сенсомоторная алалия), несмотря на то что почти всегда имеется некоторое улучшение экспрессивной и импрессивной речи, в большинстве случаев регресс синдрома был не полный. Сохраняется неравномерность интеллектуального развития с отставанием вербального компонента интеллекта, разнообразные нарушения речи, особенности контакта со сверстниками. Неврозоподобные синдромы отличались достаточной стойкостью и волнообразным течением.

Для дошкольного возраста было характерным преобладание умеренной и выраженной степеней ЗПР, которые могли быть диагностированы на ранних этапах заболевания. Легкие степени выявлялись ближе к школьному возрасту. Временные задержки темпа психического развития составили только 40% из числа всех наблюдений. В остальных (60%) случаях у пациентов сохранялись довольно стойкие интеллектуальные нарушения. Такие результаты могли быть связаны с тем, что, с одной стороны, в возрасте 3—4 лет дети с выраженными формами ЗПР представляют большие трудности в дифференциальной диагностике с умственной отсталостью, а с другой, присутствие в клинической картине дополнительных психопатологических синдромов осложняет течение ЗПР и коррекционную работу. Зачастую диагноз выраженной задержки психоречевого развития ставится в связи с невозможностью точного определения степени интеллектуального отставания ребенка на момент обследования и с поправками на возможную динамику на фоне коррекции осложняющих психопатологических расстройств. Полученные результаты свидетельствуют о том, что динамика ЗПР резидуально-органического генеза и прогноз определяются не только признаками задержанного развития, но и совокупностью всех синдромов, входящих в структуру заболевания. Наиболее осложняющее влияние на течение ЗПР имеют аутистический синдром и синдром сенсомоторной алалии. Наиболее благоприятный прогноз отмечается при сочетании ЗПР с неврозоподобными синдромами.