Задачи на синдром длительного сдавления

Ситуационные задачи по основам травматологии.

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

Вопросы,

1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

3. Чем обусловлены боли в пояснице?

4. Степень тяжести?

5. Лечение.

Эталоны ответов.

1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.

2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза — анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание — блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.

4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.

5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

Вопросы,

1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого

пострадавшего 7

4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

5. Лечение.

Эталоны ответов.

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).

3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.

4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления — наркоз.

5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Источник

Впервые патология была описана во время первой мировой войны хирургом из Франции Кеню. Он наблюдал за офицером, которому после взрыва бревно передавило ноги. Конечности ниже места сдавления были темно-красного цвета, а сам раненый во время спасения хорошо себя чувствовал. Когда бревно сняли с его ног, развился токсический шок, от которого офицер погиб. Спустя несколько десятков лет ученый из Англии Байуотерс подробно изучил патогенетические факторы и механизм развития синдрома и выделил его в отдельную нозологию.

Т.е. если кто-то из вашей группы попал в беду, его конечность оказалась придавлена камнем или деревом, в первую очередь, попытайтесь обеспечить приток крови к придавленной конечности.

Длительная компрессия мягких тканей приводит к повреждению сосудов и нервов, развитию ишемии пораженной области и появлению участков некроза. Синдром развивается спустя несколько минут после удаления сдавливающих предметов и возобновления лимфо- и кровоснабжения поврежденной зоны. Именно поэтому первую доврачебную помощь оказывают непосредственно на месте происшествия.

Патоморфологические изменения при синдроме длительного сдавления:

Первая степень характеризуется отечностью и бледностью кожи, отсутствием признаков ишемии.
Вторая степень – напряжение отечных тканей, синюшность кожи, образование пузырей с гнойным экссудатом, признаки нарушения крово- и лимфообращения, микротромбозы.
Третья степень – «мраморность» кожи, местная гипотермия, пузыри с кровью, грубые дисциркуляторные изменения, венозный тромбоз.
Четвертая степень – багровый цвет кожи, холодный и липкий пот, очаги некроза.

ССимптоматика

Симптоматика патологии зависит от срока сдавливания мягких тканей и площади поражения.

Компрессионный или первый период характеризуется клинической картиной шока:

распирающей болью в области поражения,
одышкой,
признаками общей астенизации организма,
тошнотой,
побледнением кожного покрова,
падением артериального давления,
учащенным сердцебиением,
равнодушием к происходящим событиям, заторможенностью или беспокойством, нарушением сна.

После извлечения пострадавшего из-под обломков наступает второй период клинических проявлений – токсический. В это время отек в очаге поражения нарастает, кожа становится напряженной, багрово-синюшной с множеством ссадин, кровоподтеком, пузырей с кровью.

Любое движение приносит пострадавшему мучительную боль.
Пульс слабый, нитевидный.
Гипергидроз.
Утрата чувствительности.
Развивается олиганурия.
Протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, миоглобинурия, цилиндрурия, закисление мочи.
В крови — эритроцитоз, азотемия, сгущение крови.
Непроизвольное выделение кала и мочи.
Эйфория и потеря сознания.

Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к летальному исходу. К ним относятся:

дисфункция почек,
анемия,
уремия с гипопротеинемией,
лихорадка,
рвота,
очаги некроза,
обнажение мышц,
нагноение ран и эрозий,
заторможенность, истерия, психоз,
токсическое поражение печени,
эндотоксикоз.

От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома:

Если у больного были сдавлены ткани предплечья в течение 2-3 часов, его состояние остается удовлетворительным, уремия и тяжелая интоксикация не развиваются. Отмечается быстрое выздоровление пострадавших без последствий и осложнений.
При сдавлении обширной поверхности тела человека, длящимся более шести часов, развивается выраженный эндотоксикоз и полное выключение почек. Без внепочечного очищения крови и мощной интенсивной терапии больной может погибнуть.

Осложнения синдрома: дисфункция почек, острая легочная недостаточность, геморрагический шок, ДВС-синдром, вторичное инфицирование, острая коронарная недостаточность, воспаление легких, психопатии, тромбоэмболия. Раннее извлечение пострадавших из-под завалов и максимально полный объем лечебных мероприятий повышают шансы больных на выживание.

ППервая помощь при синдроме длительного сдавления

Передавленные или раздавленные сосуды и мышцы, в которых скопились продукты их распада, раскрываются. Все токсические вещества устремляются по кровотоку. Дойдя до почек, особый белок мышц (миоглобин) перекрывает канальцы органа, не давая вырабатываться моче.

Достаточно несколько часов, чтобы произошел некроз канальцев, и начались необратимые процессы в почках, итогом которых станет острая почечная недостаточность.

Обязательным при оказании пмп является определение степени тяжести повреждений.

Медики выделяют 4 степени:

1) Легкая. Сдавление длится не более 3-4 часов. Имеет самый благоприятный прогноз, так как нарушения функция почек незначительные.

2) Средняя. Продолжительность воздействия тяжести – 5-6 часов. Летальные исходы составляют порядка 30 %;

3) Тяжелая. Развитие некроза из-за 7-8 часов нахождения под завалами. Всегда присутствуют серьезные осложнения. Смертность составляет до половины всех случаев.

4) Очень тяжелая степень характеризуется сдавлением больших участков тела более 9 часов. Летальный исход неизбежен через сутки после освобождения из-под завалов.

ССпецифика неотложных мер

Первая помощь при синдроме длительного сдавления обладает рядом характерных особенностей.

Обратите внимание!

Главной ее особенностью является категорический запрет на освобождение человека из-под тяжелого предмета без предварительного наложения жгута или давящей повязки.

Жгут накладывают выше поврежденного места и только после этого убирают тяжести. Если нарушить это правило, освобожденные токсины немедленно начнут распространяться по системному кровотоку, вызвав необратимые нарушения почек и печени. Тогда в предоставлении медицинской помощи необходимости не будет: пострадавшего ждет летальный исход.

При сдавлении конечностей первая помощь заключается в полном их обездвиживании.

II этап (до освобождения от сдавления)

ВАЖНО!Понять сколько времени пострадавший находится в таком положении. Если прошло менее 15 минут — можно спокойно освобождать конечность.Чем больше у пострадавшего дефицит жидкости — тем меньше шансов на благополучный исход. Обильное теплое содово-щелочное питье если нет признаков повреждения внутренних органов (1 чайная ложка соды, 1 чайная ложка соли на 1 литр воды).

Если есть доступ — обложить придавленную конечность пакетами со льдом, снегом, холодной водой. (Если доступа нет — охлаждаем уже после освобождения конечности.)

Обезболить (3-4 таблетки анальгина, 2 капсулы трамала).

Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, корвалол, нитроглицерин).

Наложить выше места сдавления жгут, ближе к корню конечности.

III этап (после снятия пресса)

Сразу после освобождения конечности не снимая жгут туго бинтовать циркулярной давящей повязкой от основания пальцев до жгута. Хорошо подойдет эластичный бинт. Мы имитируем повязкой груз который сдавливал конечность, для того чтоб доставить пострадавшего к врачам словно бы с тем же грузом на конечности.

Придать конечности возвышенное положение и осторожно снять жгут (при кровотечении жгут оставляют).

Обязательная иммобилизация конечностей.

Повторный холод к конечности.

Обильное теплое (противошоковое) питье.

Бережная и срочная госпитализация пострадавшего, и только в положении лежа на спине.

Во время транспортировки контроль за: состоянием пострадавшего, положением жгута, эффективностью иммобилизации.

Обратите внимание!

Длительное использование жгута допускается только при артериальном кровотечении или явных признаках начинающейся гангрены.

Сразу же после проведенных действий нужно написать записку с указанием точного времени наложения приспособления.

Дальнейшая первая помощь при длительном сдавлении оказывается в учреждении здравоохранения, куда пострадавшего доставляют на носилках.

Источник

Ответ на задачу № 1

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Шкала диагностики синдрома жировой эмболии

	Критерии	Значения	Баллы
	Петехин	— нет — есть
РаО2/FiO2 < 140	— нет — есть
Жировые глобулы в плазме крови более 7 мкм или более 5 глобул в поле зрения	— нет — есть
	Состояние сознания по шкале ком Glasgow менее 5 баллов (сопор-кома)	—нет — есть
Нарушения психики	—нет —есть
Величина альвеолярного мертвого пространства более 18%	— нет — есть
Внезапное снижение гематокрита менее 28 о6.%	— нет — есть
	Снижение числа тромбоцитов менее 160 х 109/л	— нет — есть
Повышение температуры тела более 38,5″ С	— нет — есть

Примечание. При значении индекса «ВПХ-СЖЭ (Д)» 20 баллов и более, диагностируется синдром жировой эмболии (с точностью 89,3 % ) и производится его комплексное лечение.

Ответы на ситуационные задачи к главе 7

Диагноз.Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок IIIстепени.

Первая помощь.Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из-под завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечностей, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация подручными средствами. Срочная эвакуация.

Доврачебная помошь.Произвести иммобилизацию с помощью лестничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещаюших растворов из пластикового контейнера. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь.При сортировке в МПп (в порядке выборочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% раствора морфина или омнопона, димедрола, кордиамина, 1 000 000 ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденных конечностей. У раненого имеется клиника «необратимой ишемии* — жгут не снимают. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь.Раненый направляется в противошоковую для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляциеймочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию обеих нижних конечностей выше наложенных жгутов. Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в госпиталь госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсутствии ОПН -эвакуация в общехирургический госпиталь и долечивание в ТГМЗ.

Диагноз. Синдром длительного сдавления левой верхней конечности средней степени. Травматический шок I степени.

Первая помощь.Наложить жгут выше места сдавления, вытащить из-под завала. При сохранении активных и пассивных движений поврежденной рукой — снять жгут. При отсутствии движений — жгут снимать нельзя. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация путем прибинтовывания левой руки к груди. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь.Произвести иммобилизацию с помощью лестничной шины, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещаюших растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 500 000 ЕД пенициллина, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденной конечности. Производится транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь.Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты. Производят широкую фасциотомию плеча, предплечья и кисти.

Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 1-2 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсутствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечивание в ТГМЗ.

Ответ на задачу№ 3

Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена нижней конечности. Травматический шок II степени.

Первая помощь.Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация подручными средствами. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь.Произвести иммобилизацию с помощью лестничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Внутривенно ввести 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 1 000 000 ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

У раненого имеется клиника «необратимой ишемии» с развитием гангрены конечности — жгут не снимают. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Квалифицированная медицинская помощь.Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокорти-коиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию правой нижней конечности выше наложенного жгута Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

Источник