Врожденная дисфункция коры надпочечников код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
Названия
Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Описание
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) — группа аутосомно-рецессивно наследуемых нарушений синтеза кортикостероидов. Более чем 90 % всех случаев адреногенитального синдрома обусловлено дефицитом 21-гидроксилазы.
Симптомы
Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы:
1. Избыток андрогенов, начиная с ранних стадий развития плода, у новорожденных девочек обуславливает интерсексуальное строение наружных гениталий (женский псевдогермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку. Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при адреногенитальном синдроме всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмечается низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов.
2. Надпочечниковая недостаточность (дефицит альдостерона и кортизола) проявляется такими симптомами, как вялое сосание, рвота, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия. Развиваются характерные для надпочечниковой недостаточности электролитные изменения и дегидратация. Указанные симптомы в большинстве случаев манифестируют между 2-й и 3-й неделей после рождения ребенка. Одним из проявлений дефицита глюкокортикоидов является прогрессирующая гиперпигментация.
Простая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы развивается вследствие умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром (надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но выраженный избыток андрогенов, начиная с внутриутробного периода, обусловливает описанные выше проявления вирилизации.
Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита 21-гидроксилазы. Пренатальная вирилизация наружных гениталий и признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Клиническая картина значительно варьирует. Чаще всего эта форма синдрома диагностируется у женщин репродуктивного возраста при целенаправленном обследовании по поводу олигоменореи (50 % пациенток), бесплодия, гирсутизма (82 %), акне (25 %). В ряде случаев какие-либо клинические проявления и снижение фертильности практически отсутствуют.
Причины
Ген фермента 21-гидроксилазы расположен на коротком плече хромосомы 6. Существует два гена — активный ген CYP21-B, кодирующий 21-гидроксилазу, и неактивный псевдоген CYP21-A. Эти гены в значительной мере гомологичны. Наличие рядом с кодирующим геном гомологичной ДНК-последовательности зачастую ведет к нарушениям спаривания в мейозе и как следствие этого — к конверсии генов (перемещение фрагмента активного гена на псевдоген), либо к делеции части смыслового гена. В обоих случаях функция активного гена нарушается. На хромосоме 6 рядом с генами CYP21 находятся гены HLA, которые наследуются кодоминантно, в результате чего у всех гомозиготных сибсов будет определяться идентичный HLA-гаплотип.
Лечение
При классических формах детям назначается таблетированный гидрокортизон в суточной дозе 15-20 мг/м2 поверхности тела или преднизолон 5 мг/м2. Доза разбивается на 2 приема: 1/3 Дозы утром, 2/3 дозы на ночь для максимального подавления продукции АКТГ гипофизом. При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение флудрокортизона (50-200 мкг/сут). При тяжелых сопутствующих заболеваниях и оперативных вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной формы адреногенитального синдрома улиц с генетически женским полом могут понадобиться хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий. Постпубертатная (неклассическая) форма адреногенитального синдрома вследствие дефицита 21-гидроксилазы требует терапии только при наличии выраженных косметических проблем (гирсутизм, акне) или при снижении фертильности.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
Описание
Врождённая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) — группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-рецессивному пути, при которых нарушается выработка кортизола надпочечниками. Гены, связанные с гиперплазией надпочечников, кодируют ферменты, участвующие в стероидогенезе — цепочке реакций по преобразованию холестерина в стероиды.
Проявления гиперплазии варьируют в зависимости от затронутого гена — от изменений, несовместимых с жизнью при нарушении синтеза холестеролдесмолазы до малозаметных проявлений при некоторых мутациях 21-гидроксилазы.
Симптомы
Недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников). Примерно треть грудных детей с врожденной липоидной гиперплазией коры надпочечников выживает. Болезнь обычно проявляется у новорожденных тяжелой надпочечниковой недостаточностью. Поскольку стероидогенез в половых железах нарушен, дети с генетическим мужским полом обычно имеют женский фенотип, хотя иногда отмечается легкая вирилизация. Почти всегда отмечается задержка полового развития.
Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы. У большинства детей с недостаточностью 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы наблюдается синдром потери соли. В то же время у некоторых больных экскреция альдостерона не нарушена. У больных мальчиков имеются нарушения половой дифференцировки: от мужского фенотипа с гипоспадией — до почти нормального женского фенотипа (это указывает на вариабельность ферментных дефектов в яичках). Вторичные половые признаки могут развиваться нормально, но обычно отмечается гинекомастия. Описана недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы с нарушением синтеза C21-стероидов, но без нарушений синтеза C19-стероидов. Вирилизация наружных половых органов у новорожденных девочек обусловлена, вероятно, повышенной секрецией дегидроэпиандростерона надпочечниками во внутриутробном периоде. Функция яичников при недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы изучена недостаточно.
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы. Описано более 180 случаев недостаточности 17альфа-гидроксилазы. При этом синдроме одновременно имеются признаки дефицита глюкокортикоидов и половых гормонов. Из-за дефицита кортизола усиливается секреция АКТГ, что приводит к избыточной секреции 11-дезоксикортикостерона. В результате возникают гипокалиемия и артериальная гипертония. У больных женского пола наблюдается также задержка полового развития, а у больных мужского пола — мужской псевдогермафродитизм. Если заболевание не было выявлено в неонатальном периоде, дети с генетическим мужским полом обычно воспитываются как девочки, так как у них имеются фенотипически нормальные наружные женские половые органы и слепо заканчивающееся влагалище, а яички остаются в брюшной полости или в паховых каналах. Однако у новорожденных с генетическим мужским полом встречаются и наружные половые органы промежуточного типа, что позволяет воспитывать их как мальчиков. У некоторых новорожденных имеется артериальная гипертония. И у мужчин, и у женщин уменьшено или отсутствует подмышечное и лобковое оволосение.
Причины
Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников — нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ранее врожденную гиперплазию коры надпочечников называли врожденным адреногенитальным синдромом.
Лечение
Глюкокортикоиды. Применяют гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизон или преднизолон, дексаметазон или их комбинации; используют разные схемы введения этих препаратов. Спорным остается вопрос о том, какая схема лечения предпочтительнее: назначение двух-трех равных доз в сутки или назначение общей дозы утром или во второй половине дня. Потребность в глюкокортикоидах обычно эквивалентна дозе гидрокортизона 10—15 мг/м2/сут. При формах, сопровождающихся избыточной секрецией андрогенов или минералокортикоидов, следует использовать минимальные дозы глюкокортикоидов, в достаточной степени подавляющие продукцию этих гормонов.
Минералокортикоиды. Детям с синдромом потери соли назначают минералокортикоиды, обычно флудрокортизон внутрь, по 0,1—0,3 мг/сут.
Возмещение потери соли. Грудным детям с сольтеряющей формой врожденной гиперплазии коры надпочечников к рациону добавляют поваренную соль (1—3 г/сут), чтобы восполнить дефицит натрия в организме и нормализовать АРП.
Половые гормоны. Если врожденная гиперплазия коры надпочечников сопровождается дефицитом половых гормонов, для стимуляции развития вторичных половых признаков в пубертатном возрасте проводят заместительную терапию андрогенами или эстрогенами.
Хирургическое лечение. Чтобы строение наружных половых органов соответствовало полу воспитания или генетическому полу, при наружных половых органах промежуточного типа проводят их хирургическую коррекцию. Операцию выполняют только на первом году жизни и при стабильном состоянии ребенка.
Аналоги гонадолиберина. В последнее время для лечения детей с недостаточностью 21-гидроксилазы и истинным преждевременным половым развитием применяют аналоги гонадолиберина в сочетании с глюкокортикоидами. Пока неясно, позволяет ли такая терапия добиться увеличения окончательного роста больных.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
включает группу
наследственных ферментопатий
. В основе каждой из ферментопатий — генетически детерминированный дефект
фермента, участвующего в
стероидогенезе
. Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе
глюкокортикоидов
и
минералокортикоидов
, при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы
врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по
аутосомно-рецессивному типу
.
Коды по МКБ-10:
— E25.
Адреногенитальные расстройства
.
— E25.0.
Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом
ферментов
.
— E25.8. Другие адреногенитальные нарушения.
— E25.9. Адреногенитальное нарушение неуточненное.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. В 90% случаев наблюдают
мутациями гена СYP21
, кодирующего данный фермент. При частичном дефиците этого фермента
развивается
простая (вирильная)
форма заболевания.
21-Гидроксилаза
участвует в синтезе
кортизола
и
альдостерона
и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола
стимулирует продукцию
АКТГ
, что приводит к
гиперплазии коры надпочечников
. При этом накапливается
17-ОН-прогестерон — предшественник кортизола
. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в
андрогены
. Надпочечниковые андрогены приводят к
вирилизации наружных половых органов у плода женского пола
— рождается
девочка с ложным женским гермафродитизмом
. У мальчиков
гиперандрогенемия
определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (
синдром преждевременного полового развития — ППР
).
При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора
надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых
количествах, при этом на фоне гиперандрогенемии развивается
синдром потери солей
, или сольтеряющая форма заболевания.
Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре-
и пубертатном возрасте в виде
адренархе
, умеренного
гирсутизма
и
нарушения менструального цикла у девочек
.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При классической вирильной форме заболевания
наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному
типу
— гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина
и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков
явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола
появляются другие симптомы
андрогенизации
: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная
мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские
угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются
менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста
закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.
При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо
вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки
надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале
срыгивания
, затем
рвоты
, возможен
жидкий стул
. Ребенок быстро
теряет массу тела
, развиваются симптомы
дегидратации
,
нарушения микроциркуляции
,
снижается АД
, начинается
тахикардия
, возможна остановка сердца вследствие
гиперкалиемии
.
Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением
вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У
девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма,
нарушения менструального цикла, формирование вторичного
поликистоза яичников
.
Недостаточность 11-гидроксилазы
в отличие от 21-гидроксилазной недостаточности, помимо симптомов
вирилизации и андрогенизации, сопровождается ранним и стойким
повышением АД
, обусловленным накоплением в крови предшественника альдостерона —
дезоксикортикостерона
.
ДИАГНОСТИКА.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Всем детям с неправильным строением наружных
половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным
крипторхизмом
, показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.
С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное
содержание
17-ОН-прогестерона
. При проведении скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й дни жизни —
17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.
При синдроме потери солей характерны
гиперкалиемия
,
гипонатриемия
,
гипохлоремия
.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных
суставов опережает паспортный.
При УЗИ органов малого таза у девочек обнаруживают матку и яичники.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. У детей первого года жизни дифференциальную
диагностику проводят с различными формами ложного мужского
гермафродитизма
и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат
кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых
органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую
форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с
пилоростенозом
, в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень
17-ОН-прогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников.
У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить
об
андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников
или
андрогенпродуцирующих опухолях гонад
.
ЛЕЧЕНИЕ.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Вирильная форма требует постоянной заместительной
терапии
преднизолоном
. Дозу препарата подбирают индивидуально и распределяют равномерно в
течение дня.
Лечение сольтеряющей формы при
кризе надпочечниковой недостаточности
проводят капельным введением раствора натрия хлорида и глюкозы, а также
парентеральным введением
гидрокортизона
(10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют
равномерно. Препарат выбора — водорастворимый гидрокортизон (
солукортеф
). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют
таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют
минералокортикоид
—
флудрокортизон
(2,5-10,0 мкг/сут). Критерии эффективности лечения: нормализация темпов
роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови.
Оптимальная доза
ГКС
определяется по уровню 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови,
минералокортикоидов — по содержанию ренина в плазме крови.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят
хирургическую коррекцию наружных половых органов.
ПРОГНОЗ. Прогноз для жизни при своевременной диагностике и правильно
проводимом лечении благоприятный. Следует помнить о риске развития острой
надпочечниковой недостаточности при травмах, интеркуррентных заболеваниях,
стрессовых ситуациях, оперативных вмешательствах. Для профилактики кризов
надпочечниковой недостаточности следует повышать дозу ГКС в 3-5 раз. При
неотложных состояниях важно своевременное парентеральное введение
гидрокортизона.
Смотрите также:
Источник