Вдкн код мкб 10
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
Названия
Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Описание
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) — группа аутосомно-рецессивно наследуемых нарушений синтеза кортикостероидов. Более чем 90 % всех случаев адреногенитального синдрома обусловлено дефицитом 21-гидроксилазы.
Симптомы
Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы:
1. Избыток андрогенов, начиная с ранних стадий развития плода, у новорожденных девочек обуславливает интерсексуальное строение наружных гениталий (женский псевдогермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку. Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при адреногенитальном синдроме всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмечается низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов.
2. Надпочечниковая недостаточность (дефицит альдостерона и кортизола) проявляется такими симптомами, как вялое сосание, рвота, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия. Развиваются характерные для надпочечниковой недостаточности электролитные изменения и дегидратация. Указанные симптомы в большинстве случаев манифестируют между 2-й и 3-й неделей после рождения ребенка. Одним из проявлений дефицита глюкокортикоидов является прогрессирующая гиперпигментация.
Простая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы развивается вследствие умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром (надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но выраженный избыток андрогенов, начиная с внутриутробного периода, обусловливает описанные выше проявления вирилизации.
Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита 21-гидроксилазы. Пренатальная вирилизация наружных гениталий и признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Клиническая картина значительно варьирует. Чаще всего эта форма синдрома диагностируется у женщин репродуктивного возраста при целенаправленном обследовании по поводу олигоменореи (50 % пациенток), бесплодия, гирсутизма (82 %), акне (25 %). В ряде случаев какие-либо клинические проявления и снижение фертильности практически отсутствуют.
Причины
Ген фермента 21-гидроксилазы расположен на коротком плече хромосомы 6. Существует два гена — активный ген CYP21-B, кодирующий 21-гидроксилазу, и неактивный псевдоген CYP21-A. Эти гены в значительной мере гомологичны. Наличие рядом с кодирующим геном гомологичной ДНК-последовательности зачастую ведет к нарушениям спаривания в мейозе и как следствие этого — к конверсии генов (перемещение фрагмента активного гена на псевдоген), либо к делеции части смыслового гена. В обоих случаях функция активного гена нарушается. На хромосоме 6 рядом с генами CYP21 находятся гены HLA, которые наследуются кодоминантно, в результате чего у всех гомозиготных сибсов будет определяться идентичный HLA-гаплотип.
Лечение
При классических формах детям назначается таблетированный гидрокортизон в суточной дозе 15-20 мг/м2 поверхности тела или преднизолон 5 мг/м2. Доза разбивается на 2 приема: 1/3 Дозы утром, 2/3 дозы на ночь для максимального подавления продукции АКТГ гипофизом. При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение флудрокортизона (50-200 мкг/сут). При тяжелых сопутствующих заболеваниях и оперативных вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной формы адреногенитального синдрома улиц с генетически женским полом могут понадобиться хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий. Постпубертатная (неклассическая) форма адреногенитального синдрома вследствие дефицита 21-гидроксилазы требует терапии только при наличии выраженных косметических проблем (гирсутизм, акне) или при снижении фертильности.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Врожденная дисфункция коры надпочечников также известна врачам как врожденный адреногенитальный синдром. В последние годы заболевание описывается чаще под названием «врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников», подчеркивающим действие адреналовых андрогенов на наружные половые органы. В настоящее время известно, что не всегда при врожденной гиперплазии коры надпочечников наблюдается макрогенитосомия у больных мужского пола и вирилизация наружных гениталий у женщин. По этим причинам мы отказались от употребления терминов «врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников» и «врожденный андрогенитальный синдром».
Нередки еще случаи поздней диагностики и неправильного лечения больных при данной патологии. Вопрос о своевременной диагностике и правильном лечении имеет очень важное значение, поскольку при этом условии физическое и половое развитие больных с врожденным адреногенитальным синдромом почти не отличается от здоровых.
Врожденный адреногенитальный синдром — генетически обусловлена, выражается в недостаточности ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов; вызывает повышенное выделение аденогипофизом АКТГ, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены.
При врожденном адреногенитальном синдроме в результате действия рецессивного гена поражается один из ферментов. Ввиду наследственного характера заболевания нарушение процесса биосинтеза кортикостероидов начинается во внутриутробном периоде, и клиническая картина формируется в зависимости от генетического дефекта ферментной системы.
При дефекте фермента 20,22-десмолазы нарушается синтез стероидных гормонов из холестерина в активные стероиды (альдостерон, кортизол и андрогены не образуются). Это приводит к синдрому потери соли, глюкокортикоидной недостаточности и недостаточному половому маскулинизирующему развитию у плодов мужского пола. Если больные женского пола имеют нормальное строение внутренних и наружных гениталий, то у мальчиков при рождении имеются феминные наружные гениталии, отмечаются явления псевдогермафродитизма. Развивается так называемая врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников. Больные погибают в раннем детстве.
Причины и патогенез врожденной дисфункции коры надпочечников
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Код по МКБ-10
E25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов
Симптомы врожденного адреногенитального синдрома
В практике встречаются следующие основные формы заболевания.
- Вирильная, или неосложненная форма, характеризующаяся симптомами, зависящими от действия надпочечниковых андрогенов, без заметных проявлений глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточности. Эта форма возникает обычно при умеренном дефиците фермента 21-гидроксилазы.
- Сольтеряющая форма (синдром Дебре-Фибигера) связана с более глубоким дефицитом фермента 21-гидроксилазы, когда нарушается образование не только глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов. Некоторые авторы различают еще варианты сольтеряющей формы: без андрогенизации и без выраженной вирилизации, которые обычно связаны с дефицитом ферментов Зb-ол-дегидрогеназы и 18-гидроксилазы.
- Гипертоническая форма возникает при дефиците фермента 11b-гидроксилазы. Помимо вирилизации, проявляются симптомы, связанные с поступлением в кровь 11-дезоксикортизола (соединения «S» Рейхштейна).
Симптомы врожденной дисфункции коры надпочечников
Какие анализы необходимы?
Диагностика и дифференциальная диагностика врожденного адреногенитального синдрома
При рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий и отсутствием пальпаторно определяемых яичек исследование полового хроматина должно являться обязательным диагностическим методом исследования, позволяющим избежать ошибок в определении пола врожденного адреногенитального синдрома у девочек.
Определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в моче или 17-оксипрогестерона в крови — важнейший диагностический метод: при врожденном адреногенитальном синдроме экскреция 17-КС с мочой и уровень 17-оксипрогестерона в крови могут превышать норму в 5-10 раз, а иногда и больше. Содержание суммарных 17-ОКС в моче при вирильной и сольтеряющей формах заболевания не имеет диагностического значения. Однако при гипертонической форме заболевания суммарные 17-ОКС повышены в основном за счет фракции 11-дезоксикортизола (соединение «S» Рейхштейна).
Диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Выбор пола у больных с врожденным адреногенитальным синдромом
Иногда при рождении ребенку, имеющему генетический и гонадный пол, вследствие выраженной маскулинизации наружных гениталий, ошибочно устанавливают мужской пол. При выраженной пубертатной вирилизации подросткам с истинным женским полом предлагают сменить пол на мужской. Лечение глюкокортикоидами приводит быстро к феминизации, развитию молочных желез, появлению менструаций, вплоть до восстановления детородной функции. При врожденном адреногенитальном синдроме у лиц с генетическим и гонадным женским полом единственно целесообразным является выбор женского гражданского пола.
Перемена пола в случае его ошибочного определения — очень сложный вопрос. Его следует решать в возможно более раннем возрасте больного после всестороннего обследования в специализированном стационаре, консультации сексопатолога, психиатра, уролога и гинеколога. Кроме эндокринно-соматических факторов, врач должен учитывать возраст больного, прочность его психосоциальных и психосексуальных установок, тип его нервной системы. Настойчивая и целеустремленная психологическая подготовка необходима при перемене пола.
Лечение врожденной дисфункции коры надпочечников
Источник
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
включает группу
наследственных ферментопатий
. В основе каждой из ферментопатий — генетически детерминированный дефект
фермента, участвующего в
стероидогенезе
. Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе
глюкокортикоидов
и
минералокортикоидов
, при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы
врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по
аутосомно-рецессивному типу
.
Коды по МКБ-10:
— E25.
Адреногенитальные расстройства
.
— E25.0.
Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом
ферментов
.
— E25.8. Другие адреногенитальные нарушения.
— E25.9. Адреногенитальное нарушение неуточненное.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. В 90% случаев наблюдают
мутациями гена СYP21
, кодирующего данный фермент. При частичном дефиците этого фермента
развивается
простая (вирильная)
форма заболевания.
21-Гидроксилаза
участвует в синтезе
кортизола
и
альдостерона
и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола
стимулирует продукцию
АКТГ
, что приводит к
гиперплазии коры надпочечников
. При этом накапливается
17-ОН-прогестерон — предшественник кортизола
. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в
андрогены
. Надпочечниковые андрогены приводят к
вирилизации наружных половых органов у плода женского пола
— рождается
девочка с ложным женским гермафродитизмом
. У мальчиков
гиперандрогенемия
определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (
синдром преждевременного полового развития — ППР
).
При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора
надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых
количествах, при этом на фоне гиперандрогенемии развивается
синдром потери солей
, или сольтеряющая форма заболевания.
Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре-
и пубертатном возрасте в виде
адренархе
, умеренного
гирсутизма
и
нарушения менструального цикла у девочек
.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При классической вирильной форме заболевания
наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному
типу
— гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина
и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков
явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола
появляются другие симптомы
андрогенизации
: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная
мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские
угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются
менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста
закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.
При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо
вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки
надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале
срыгивания
, затем
рвоты
, возможен
жидкий стул
. Ребенок быстро
теряет массу тела
, развиваются симптомы
дегидратации
,
нарушения микроциркуляции
,
снижается АД
, начинается
тахикардия
, возможна остановка сердца вследствие
гиперкалиемии
.
Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением
вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У
девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма,
нарушения менструального цикла, формирование вторичного
поликистоза яичников
.
Недостаточность 11-гидроксилазы
в отличие от 21-гидроксилазной недостаточности, помимо симптомов
вирилизации и андрогенизации, сопровождается ранним и стойким
повышением АД
, обусловленным накоплением в крови предшественника альдостерона —
дезоксикортикостерона
.
ДИАГНОСТИКА.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Всем детям с неправильным строением наружных
половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным
крипторхизмом
, показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.
С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное
содержание
17-ОН-прогестерона
. При проведении скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й дни жизни —
17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.
При синдроме потери солей характерны
гиперкалиемия
,
гипонатриемия
,
гипохлоремия
.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных
суставов опережает паспортный.
При УЗИ органов малого таза у девочек обнаруживают матку и яичники.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. У детей первого года жизни дифференциальную
диагностику проводят с различными формами ложного мужского
гермафродитизма
и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат
кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых
органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую
форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с
пилоростенозом
, в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень
17-ОН-прогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников.
У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить
об
андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников
или
андрогенпродуцирующих опухолях гонад
.
ЛЕЧЕНИЕ.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Вирильная форма требует постоянной заместительной
терапии
преднизолоном
. Дозу препарата подбирают индивидуально и распределяют равномерно в
течение дня.
Лечение сольтеряющей формы при
кризе надпочечниковой недостаточности
проводят капельным введением раствора натрия хлорида и глюкозы, а также
парентеральным введением
гидрокортизона
(10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют
равномерно. Препарат выбора — водорастворимый гидрокортизон (
солукортеф
). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют
таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют
минералокортикоид
—
флудрокортизон
(2,5-10,0 мкг/сут). Критерии эффективности лечения: нормализация темпов
роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови.
Оптимальная доза
ГКС
определяется по уровню 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови,
минералокортикоидов — по содержанию ренина в плазме крови.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят
хирургическую коррекцию наружных половых органов.
ПРОГНОЗ. Прогноз для жизни при своевременной диагностике и правильно
проводимом лечении благоприятный. Следует помнить о риске развития острой
надпочечниковой недостаточности при травмах, интеркуррентных заболеваниях,
стрессовых ситуациях, оперативных вмешательствах. Для профилактики кризов
надпочечниковой недостаточности следует повышать дозу ГКС в 3-5 раз. При
неотложных состояниях важно своевременное парентеральное введение
гидрокортизона.
Смотрите также:
Источник