Внутренняя капсула синдромы правой внутренней капсулы

Внутренняя капсула (capsula interna) представляет собой полосу белого вещества, расположенную между подкорковыми ганглиями основания (см. рис. 55). Она делится на три основ­ных раздела: переднее бедро, заднее бедро и колено (genu capsulae internae). Переднее бедро расположено между nucleus caudatus и nucleus lenticularis, заднее — между thalamus opticus и nucleus lenticularis. Внутренняя капсула является весьма важ­ным образованием, где на сравнительно небольшом участке компактно располагаются проводники, как идущие к коре, так и из коры к нижележащим отделам центральной нервной си­стемы. Здесь расположены следующие проводники.

1. Tractus corfico-bulbaris — путь центральных двигательных нейронов из коры к ядрам черепномозговых нервов, располагаю­щийся в колене внутренней капсулы (см. рис. 55, IV).

2. Tractus cortico-spinatis — волокна Центральных двига­тельных нейронов из коры к передним рогам спинного мозга, проходящий в передних двух третях заднего бедра: кпереди — пути для верхней, кзади — для нижней конечности (см. рис. 55, V).

3. Tractus thalamo-corticalis — третьи нейроны чувствительно­сти от зрительного бугра к коре головного мозга, располагаю­щиеся в заднем отделе заднего бедра сзади от tractus cortico-spinalis (см. рис. 55, VII}.

4. Зрительные пути, следующие от подкорковых или первич­ных зрительных центров (corpus geniculatum laterale) в заты­лочные доли (radiatio optica, пучок Грасьоле).

5. Слуховые проводники от подкорковых или первичных слу­ховых центров (corpus geniculatum mediale) в височные доли.

Оба последних проводника располагаются в самом заднем отделе внутренней капсулы, позади от путей общей чувствитель­ности (см. рис. 55, VIII и IX).

6. Лобный путь моста (tractus fronto-pontinus) из лобной доли к мосту и мозжечку, занимающий переднее бедро вну­тренней капсулы (см. рис. 55, X}.

7. Затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus) из затылочной и височной долей, следующий в том же направлении и проходящий через заднее бедро капсулы (см. рис. 55, VI).

8. Пути из коры головного мозга к зрительному бугру, про­ходящие и в переднем и в заднем бедре (tractus cortico-thalamici).

Поражения в области внутренней капсулы, прерывая прохо­дящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствитель­ные проводники подвергаются перекресту в спинном и продол­говатом мозге, пирамидные — на границе их). Для очагов в об­ласти внутренней капсулы характерен половинный тип рас­стройств, так ка к расположение волокон здесь, как уже было указано выше, весьма тесное.

При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противо­положных полей зрения.

Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального пара­лича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верх­ней, так и нижней конечностей; одновременно имеется централь­ного типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике — Манна (см. главу о расстройствах движений).

Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг рас­полагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактиль­ная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.). Грубые болевые и температурные раздражения вызы­вают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия.

Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противо­положных очагу полях зрения (см. главу о черепных нервах).

Отчетливых слуховых расстройств, несмотря на поражение слуховых проводников, не возникает; это станет понятным, если вспомнить о двухсторонности проведения слуховых путей от ядер к подкорковым слуховым центрам и, следовательно, о про­ведении импульсов от каждого уха в оба полушария. При тон­ких методах исследования все же можно определить некоторое понижение слуха на противоположное очагу ухо.

Далеко не всегда поражение внутренней капсулы бывает полным. Часто наблюдаются и более ограниченные очаги. При поражении в области колена и переднего отдела заднего бедра наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности. При поражении же заднего отдела заднего бедра преобладают, естественно, чув­ствительные расстройства, причем и здесь может наблюдаться «синдром трех геми» несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Все же обычно имеются и в этих случаях хотя бы легкие пирамидные расстройства.

Близкое расположение внутренней капсулы к зрительному бугру и ганглиям экстрапирамидной системы легко объясняет присоединение иногда к капсулярному синдрому, например, таламических болей или экстрапирамидных расстройств. Не­редко наблюдается одновременное поражение и больших ган­глиев основания и внутренней капсулы.

Белое вещество полушарий. Между ганглиями основания с их внутренней капсулой и корой головного мозга в полушариях находится сплошная масса белого вещества (centrum semiovale), в котором расположены волокна различных направлений. Они могут быть разделены на две основные группы — проекционные и ассоциационные.

Проекционные волокна соединяют кору головного мозга с нижележащими отделами центральной нервной системы и рас­полагаются по отношению к коре более или менее перпендикулярно. Здесь мы встречаем знакомые уже корковобежные и корковостремительные проводники. Из коры головного мозга, из передней центральной извилины, идут книзу tractus cortico-bulbaris и cortico-spinalis, лобный и затылочно-височный пути мо­ста (из соответствующих долей), кортико-таламические пути (из всех долей, но преимущественно из лобной доли). В направ­лении к коре следуют только что разобранные таламо-кортикальные чувствительные проводники, идущие в чувствительные области коры: заднюю центральную извилину, теменные доли; в затылочные доли — зрительные, в височные — слуховые про­водники. Мощный пучок проекционных волокон, пронизываю­щий centrum semiovale и веерообразно расходящийся от внут­ренней капсулы к коре, называется corona radiata, или лучистый ве­нец.

Ассоциационные волокна свя­зывают между собой различные доли и участки коры в пределах каждого полушария; здесь мы встречаем волокна различных на­правлений и протяженности. Они могут быть короткими, связывая, например, соседние извилины; та­кие волокна носят название V-образных. Длинные пути устанавли­вают взаимосвязи с более отдален­ными территориями своего полуша­рия; к ним относятся, например, fasciculus longitudinalis superior, inferior, uncinatus, cingulum и др. (рис. 57).

Комиссуральные волокна пред­ставляют собой разновидность ассоциационных; они связывают кору не в пределах одного полушария, а оба полушария друг с другом. На­правление волокон — преимущест­венно фронтальное (рис. 57). Наи­более мощным и важным из комиссуральных пучков является corpus callosum (мозолистое тело).

Мозолистое тело связывает друг с другом одноименные доли: обе лобные, теменные и т.д. Кроме то­го, комиссуральные волокна прохо­дят в comissura anterior (передняя белая спайка) и posterior. Последние две спайки имеют отношение к обонятельной функции.

Очаги в centrum semiovale вызывают симптомокомплексы, близкие к таковым при поражении внутренней капсулы. Так как здесь волокна различного значения расходятся более широко и расположены не так компактно, как во внутренней капсуле, то двигательные расстройства могут наблюдаться более изолиро­ванно от чувствительных, и обратно. Может быть нарушен так­же полный половинный тип поражения, т. е. нижняя конечность, например, может оказаться более пораженной, чем верх­няя, и т.д.

Рис. 57. Проекционные, комис­суральные и ассоциационные волокна коры головного мозга.

F. l. sup. — fasciculus longitudinalis superior; r. апс. — fasciculus uncina­tus; Cin. — cingulum; F. l. inf. — fas­ciculus longitudinalis inferior.

Двухсторонние очаги, локализующиеся в белом веществе по­лушарий (centrum semiovale, внутренняя капсула), могут обус­ловливать появление псевдобульбарных расстройств речи и гло­тания за счет поражения обоих tractus cortico-bulbares и двух­сторонние пирамидные симптомы в результате нарушения про­водимости обоих tractus cortico-spinales. Наблюдается также не­редко насильственный смех и плач, гипомимия и другие псевдо­бульбарные симптомы.

При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противоположных полей зрения.

Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального паралича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верхней, так и нижней конечностей, одновременно имеется центрального типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике — Манна.

Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг располагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактильная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.).

Грубые болевые и температурные раздражения вызывают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия. Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противоположных очагу полях зрения.

Отчетливых слуховых расстройств, несмотря на поражение слуховых проводников, не возникает, это станет понятным, если вспомнить о двухсторонности проведения слуховых путей от ядер к подкорковым слуховым центрам и, следовательно, о проведении импульсов от каждого уха в оба полушария. При тонких методах исследования все же можно определить некоторое понижение слуха на противоположное очагу ухо.

Далеко не всегда поражение внутренней капсулы бывает полным. Часто наблюдаются и более ограниченные очаги. При поражении в области колена и переднего отдела заднего бедра наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности.

Синдромы поражения таламуса

Таламический синдром — наблюдается при поражении зрительного бугра. Клинические симптомы многообразны и зависят от функциональной роли поврежденных структур. Наиболее частой причиной возникновения классического таламического синдрома, описанного в 1906 г. Ж. Дежерином и Г. Русси, являются сосудистые расстройства в системе глубоких ветвей задней мозговой артерии, питающей зрительный бугор — a.thalamo-geniculata. При выключении a. thalamo-geniculata на стороне, противоположной очагу поражения в таламусе, развиваются следующие симптомы:

гемигипестезия или гемианестезия с выраженным нарушением глубокой чувствительности, иногда без расстройств чувствительности на лице,

гиперпатия или дизестезии, пароксизмально возникающие или постоянные жестокие боли, распространяющиеся на всю половину тела (таламический болевой синдром),

утрата вибрационной чувствительности,

преходящий гемипарез без выраженной мышечной спастичности и патологического рефлекса Бабинского,

атрофия мышц пострадавшей половины тела,

хореические и атетоидные движения в пальцах руки, псевдоатетотические движения при вытягивании руки вперед и при других напряжениях, своеобразное положение руки («таламическая рука») — кисть слегка согнута, пальцы разогнуты в дистальных фалангах и полусогнуты в основных, предплечье слегка согнуто и пронировано,

гемиатаксия,

иногдагомонимная гемианопсия,

нотнагелевский мимический парез,

расстойство внимания.

Синдромы нарушений праксических функций (диспраксии)

Диспраксия или апраксия представляет собой своеобразные расстройства двигательного аппарата, при которых не отмечается нарушений мышечного тонуса или параличей, но у ребенка наблюдаются трудности с координацией и с выполнением сложных движений. У диспраксии могут быть и другие названия: трудности двигательных реакций, минимальная дисфункция мозга (МДМ), расстройство координации, синдром неуклюжего ребенка.

Причины возникновения диспраксии до сих пор неизвестны. Однако исследования показали, что она не является следствием повреждения мозга, а может появиться из-за неполного развития в нем нейронов, которые не способны проложить путь импульсу в двигательный аппарат. У некоторых родителей имеющих детей с диспраксией, отмечаются похожие проблемы, что говорит о возможности генетической связи.

У каждого ребенка диспраксия проявляется по-разному. В медицине выделяют такие симптомы диспраксии, как:

плохая осанка;

задержка физического развития;

неловкость в движениях;

ребенок медленно учится самостоятельно одеваться и есть;

чувствителен к прикосновениям;

неаккуратен во время еды;

не может сразу решить, в какой руке держать игрушку, карандаш, ложку;

падает на ровном месте и часто спотыкается при ходьбе;

нет чувства направления движения;

не способен поймать и бросить мяч;

не может скакать, прыгать, ездить на велосипеде;

зная правильный ответ, неправильно отвечает на самые простые вопросы;

плохо рисует,

испытывает трудности с чтением и письмом;

у ребенка плохая память — не помнит, что вчера учил.

Внутренняя капсула представляет собой полосу белого вещества, расположенную между подкорковыми ганглиями основания. Она делится на 3 основных раздела: переднее бедро, заднее бедро и колено. В ней располагаются проводники идущие к коре и из коры (к нижележащим отделам ЦНС):

1. Кортиконуклеарис — колено;

2. Кортикоспнналис — передние 2/3 заднего бедра,

3. Таламокортикалис — задний отдел заднеrо бедра;

4. Зрительные пути — пучок Грасьоле; самый задний отдел внутренней капсулы.

5. Слуховые проводники — самый задний отдел внутренней капсулы.

6. Лобный путь моста — переднее бедро внутренней капсулы.

7. Затылочно-височный путь моста — заднее бедро капсулы;

8. Пути из коры к зрительному бугру- переднее и заднее бедро;

Синдром поражения внутренней капсулы: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противоположных полей зрения.

Гемиплегия по центральному типу. Одновременно имеется центрального типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Характерна поза Вернике-Манна.

Гемианестезия имеет половинный тип, резче выражена в дистальных отделах. Гиперпатия на грубые болевые и температурные раздражения.

Гемианопсия (при поражении пучка Грасиоле)- гомонимная, в противоположных очагу полях зрения.

Клинические особенности различных вариантов течения внутримозговых кровоизлияний.

Классификация:

— субарахноидальное кровоизлияние

— кровоизлияние в вещество мозга

— вентрикулярное кровоизлияние

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ – излитие крови в подпаутинное пространство ГМ и СМ.

Клиника:

— развивается внезапно

— предвестников нет

— внезапная, интенсивная головная боль – «ощущение сильнейшего удара в голову»

— возникает в состоянии бодрствования, на фоне физического и эмоционального напряжения

— тошнота, рвота, светобоязнь

— нарушение сознания, возможно до развития комы

— через 3-12 часов – ригидность затылочных мышц

— м.б. увеличение температуры до 37-38 С, артериальная гипертензия

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ВЕЩЕСТВО МОЗГА – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленная разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в мозг

Виды:

— гематома

— геморрагическое пропитывание

Периоды:

— острый

— восстановительный

— период остаточных явлений

Клиника:

— резко выраженные общемозговые симптомы, которые порой полностью маскируют очаговую симптоматику: головная боль, тошнота, рвота, генерализованный эпилептический приступ, психомоторное возбуждение

— поводом является физическое или эмоциональное напряжение

— заболевание начинается днем, остро, без предвестников

— развитие коматозного состояния, характеризующегося полной утратой сознания, отсутствием активных движений, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством жизненно важных функций, а также чувствительной и рефлекторной сфер

— при осмотре:

— гемиплегия с низким тонусом парализованных мышц, парализованные конечности при поднятии падают, как плети

— стопа на стороне паралича ротирована кнаружи

— глубокие рефлексы не вызываются

— на парализованной конечности отмечается симптом Бабинского

— глаза и голова повернуты в противоположную очагу сторону (“больной смотрит на очаг”)

— зрачки узкие или широкие, не реагируют на свет, м.б. анизокория с расширением зрачка на стороне очага

— носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека “парусит”

— резко выражены вегетативные нарушения: лицо багрово-красное или резко бледное

— дыхание нарушается, может быть хриплым, периодичным, типа Чейна—Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом

— проходимость бронхиального дерева нарушается в результате бульбарного поражения и аспирации рвотных масс, слизи

— пульс замедлен или учащен, напряжен

— артериальное давление высокое

— непроизвольное мочеиспускание и дефекация

— в первые-вторые сутки — центральная гипертермия (40—41 °С)

— на вторые-третьи сутки может развиться пневмония (особенно часто на парализованной стороне) или отек легких

— пролежни в области крестца, ягодиц, пяток

— вследствие отека мозга и его оболочек может развиться ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие менингиальные симптомы. На глазном дне появляются геморрагии (в виде полос, “лужиц”), располагающиеся преимущественно вдоль сосудов.

ВЕНТРИКУЛЯРНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Клиника:

— глубокая кома

— гипертермия

— исчезновение сухожильных и патологических рефлексов

— нестабильность мышечного тонуса

Альтернирующие синдромы.

Для альтернирующего синдрома характерно поражение черепных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия, нередко в сочетании с гемианестезией противоположных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути или чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на:

а) педункулярные (при поражении ножки мозга);

б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга);

в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Альтернирующие синдромы среднего мозга (педункулярные).

Синдром Вебера — периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз) и гемипарез (гемиплегия) и центральный парез мышц, иннервируемых VII, XII нервов на противоположной стороне.

Синдром Бенедикта — периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага, интенционное дрожание и атетоидные движения в конечностях на противоположной очагу стороне.

Синдром Клода характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противоположной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстройство глотания.

Синдром Фуа развивается при изолированном поражении переднего отдела красного ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра); складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств чувствительности, изменений полей зрения.

Альтернирующие синдромы моста мозга

Синдром Мийара — Гублера — периферический паралич мимических мышц (VII н) на стороне очага, центральный гемипарез и парез мышц половины языка — на противоположной стороне.

Синдром Фовилля — периферический паралич мимических мышц (VII н) и наружной прямой мышцы глаза (VI н) на стороне очага, центральный гемипарез и парез мышц половины языка — на противоположной стороне.

Синдром Гасперини — периферический паралич мимических мышц (VII н). наружной прямой мышцы глаза (сходящееся косоглазие) (VI н), снижение слуха (VIII н), гипестезия на лице (V н) на стороне очага, проводниковая гемианестезия — на противоположной стороне.

Синдром Бриссо — Секара — спазм мимических мышц (гемиспазм) на стороне раздражения ядра лицевого нерва, центральный гемипарез и парез мышц половины языка — на противоположной стороне.

Синдром Грене — выпадение поверхностной чувствительности на лице по сегментарному типу на стороне очага, анестезия поверхностной чувствительности на туловище и конечностях — на противоположной стороне.

Альтернирующие синдромы продолговатого мозга

Синдром Авеллиса — периферический паралич мягкого неба и голосовой связки (nucl. ambiguus — IX, X нн) на стороне очага и гемиплегия — на противоположной стороне.

Синдром Джексона — периферический паралич мышц языка (XII н) на стороне очага и гемиплегия — на противоположной стороне.

Синдром Валленберга — Захарченко — паралич мягкого неба, голосовой связки, дисфагия (IX, X нн), синдром Горнера (симпатическое ретикулярное ядро), мозжечковая атаксия (нижняя ножка мозжечка), расстройство чувствительности на лице по сегментарному типу (V н) — на стороне очага, на противоположной стороне выпадение болевой и температурной чувствительности по гемитипу.

Синдром Бабинского — Нажотта — гемиатаксия, адиадохокинез, дисметрия, гипотония и синдром Горнера на стороне очага, спастический гемипарез и выпадение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне (по проводниковому типу).