Виды и механизмы болевых синдромов соматогенный нейрогенный психогенный

Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии

М.Л.Кукушкин
ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) в 1994 г., систематизация болевых синдромов осуществляется с учетом двух основных факторов: место расположения болей (головные, лицевые, торакальные, абдоминальные, в спине и т.д.) и этиопатогенеза, (отражающего основную причину и ведущий механизм развития болевого синдрома). На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные болевые синдромы.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной (ЦНС) нервной систем. К таким болевым синдромам относятся невралгии (тригеминальная, межреберная и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные боли, таламические боли и др. Термины «неврогенный» и «невропатический» применительно к болевому синдрому имеют одинаковое определение и используются в англоязычной литературе как взаимозаменяемые [1]. Вместе с тем в русскоязычной клинической семантике под термином «невропатический» понимается повреждение периферических нервов, а повреждение структур ЦНС в зависимости от локализации обозначается как миелопатия и энцефалопатия. В связи с этим для обозначения болей, обусловленных повреждением нервной системы, мы будем использовать термин «неврогенные». Неврогенные болевые синдромы, возникающие при повреждении периферических нервов, относятся к невропатическим болевым синдромам, а при повреждении структур ЦНС – центральным болевым синдромам.
Клинико-патофизиологические особенности неврогенной боли
Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. Действительно, пациенты с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, могут жаловаться на неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности.
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.
Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли в онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Вместе с тем развитие центральных болей отмечается не только в условиях органического повреждения структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2–3% больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.
Клинические проявления неврогенной боли независимо от этиологических факторов и уровня повреждения во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимыми болезненными проявлениями – гиперпатией, дизестезией, аллодинией. В клинической картине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях полного повреждения боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер.
Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями в системе регуляции болевой чувствительности.
Патофизиологические процессы, возникающие при повреждении структур периферической нервной системы, затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Изменяется фенотип нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность.
Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон [2]. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах и нейронах дорсального ганглия. Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.
В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения изменяется фенотип ноцицептивных афферентов. Происходит синтез новых, нетипичных для данных нервов нейропептидов – галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.
Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению взаимодействия ноцицептивных структур и механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС. Происходит увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, а обусловлена феноменом деафферентационной гиперчувствительности нейронов. Нейроны с ограниченным сенсорным входом становятся гиперчувствительными к нейромедиаторам, освобождающимся в синаптическую щель из поврежденных аксонов. Повышение чувствительности деафферентированных нейронов к нейромедиаторам связывают с увеличением на их поверхностной мембране количества соответствующих рецепторов, что является нормальной компенсаторной реакцией на повреждение нейрональных структур. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель возбуждающих аминокислот и нейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии приводит к повышению концентрации внеклеточного К+, развитию устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения. Это способствует увеличению возбудимости нейронов широкого динамического диапазона, получающих одновременно вход от тактильных и ноцицептивных афферентов. Неконтролируемая в этих условиях гиперактивность нейронов широкого динамического диапазона служит патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае сознание воспринимает усиленный и длительный разряд этих нейронов, активируемых тактильными стимулами, как боль.
Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения нейромедиаторного торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация «молчащих» ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов со стороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевых синдромах становится неэффективным.
Наряду с повышением возбудимости периферических и центральных структур системы болевой чувствительности в условиях формирования неврогенного болевого синдрома достаточно часто в области нарушения иннервации меняется тонус скелетных мышц, приводящий к образованию болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные участки). Их растяжение, пальпация или сдавление вызывают боль. Необходимо подчеркнуть, что болезненное напряжение мышц является важнейшим звеном в хронизации болевых синдромов. Боль в данном случае обусловлена возбуждением ноцицепторов мышц, которые, активируясь, приводят к развитию «нейрогенного воспаления», связанного с секрецией из возбужденных терминалей С-афферентов нейрокининов (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления – ПГЕ2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов. В свою очередь медиаторы воспаления, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний, еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, способствуя развитию гипералгезии.
Учитывая особенности патогенеза неврогенных болевых синдромов, оправданными принципами лечения данной патологии будут средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических пейсмекеров и гипервозбудимых нейронов, объединенных в сетевой генератор.
Патогенетические принципы лечения неврогенной боли
Лекарственными средствами первой линии при терапии неврогенных болевых синдромов считаются 3 группы препаратов – антидепрессанты, антиконвульсанты и местные анестетики [3].
Рандомизированные исследования с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов убедительно продемонстрировали анальгетическую эффективность антидепрессантов (трициклической структуры и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [3, 4].
Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают активацию нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Кроме того, экспериментально установлено, что амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов [5, 6].
Препараты, использующиеся при лечении эпилепсии, широко применяются в практической медицине и у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Несмотря на большое химическое разнообразие, антиконвульсанты в зависимости от механизма действия могут быть разделены на три класса:
• Блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин).
• Препараты, усиливающие ГАМКергическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия).
• Препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из названных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечном итоге обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.

Источник

Шуралёва
Н СВ-31

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
БОЛИ.

Боль
часто выполняет сигнальную функцию,
предупреждает организм об опасности и
защищает его от возможных чрезмерных
повреждений. Такую боль называют
физиологической болью. Восприятие,
проведение и анализ болевых сигналов
в организме обеспечивают специальные
нейрональные структуры ноцицептивной
системы, входящие в состав соматосенсорного
анализатора. Поэтому боль можно
рассматривать как одну из сенсорных
модальностей, необходимую для нормальной
жизнедеятельности и предупреждающую
нас о вредоносных воздействиях.

Вместе
с тем существует и другой вид боли,
который имеет патогенное значение для
организма. Патологическая снижает
продуктивность и работоспособность,
снижает активность, вызывает
психо-эмоциональные расстройства,
приводит к регионарным и системным
нарушениям микроциркуляции, является
причиной вторичных иммунных депрессий
и нарушения деятельности висцеральных
систем. В биологическом смысле она
представляет опасность для организма,
вызывая целый комплекс дезадаптивных
реакций.

В
общей структуре боли можно выделить
несколько основных компонентов:

Перцептуальный
компонент, позволяет определить место
повреждения.
Эмоционально-аффективный
компонент, отражает психо-эмоциональную
реакцию на повреждение.
Вегетативный
компонент, связан с рефлекторным
изменением тонуса симпато-адреналовой
системы.
Двигательный
компонент, направлен на устранение
действия повреждающих стимулов.

По
временным параметрам выделяют острую
и хроническую боль.

Острая
боль — это новая, недавняя боль, неразрывно
связанная с вызвавшим её повреждением,
и, как правило, является симптомом
какого-либо заболевания. Такая боль
исчезает при устранении повреждения.
Хроническая боль часто приобретает
статус самостоятельной болезни,
продолжается длительный период времени,
и причина, вызвавшая эту боль, в ряде
случаев может не определяться.

В
зависимости от патогенеза болевые
синдромы подразделяют на:

Соматогенные
болевые синдромы
Нейрогенные
болевые синдромы
Психогенные
болевые синдромы

Болевые
синдромы, возникающие вследствие
активации ноцицептивных рецепторов
при травме, воспалении, ишемии, растяжении
тканей, относят к соматогенным болевым
синдромам. Клинически среди них выделяют:
посттравматический и послеоперационный
болевые синдромы, боли при воспалении
суставов, миофасциальные болевые
синдромы, боли у онкологических больных,
боли при поражении внутренних органов
и многие другие.

Развитие
нейрогенных болевых синдромов связывают
с повреждением структур периферической
или центральной нервной систем,
участвующих в проведении ноцицептивных
сигналов. Примерами таких болевых
синдромов являются невралгии
(тригеминальная, межрёберная и другие),
фантомно-болевой синдром, таламические
боли, каузалгия.

Ведущее
значение в механизме развития психогенных
болевых синдромов отводится психологическим
факторам, которые инициируют боль при
отсутствии каких-либо серьёзных
соматических расстройств. Часто боли
психологической природы возникают
вследствие перенапряжения каких-либо
мышц.

Патофизиологические
механизмы соматогенных болевых синдромов

Клинически
соматогенные болевые синдромы проявляются
наличием постоянной болезненности,
и/или повышением болевой чувствительности
в зоне повреждения или воспаления. Со
временем зона повышенной болевой
чувствительности может расширяться и
выходить за пределы повреждённых тканей.
Участки с повышенной болевой
чувствительностью к повреждающим
стимулам называют зонами гипералгезии.

Выделяют
первичную и вторичную гипералгезию.
Первичная гипералгезия охватывает
повреждённые ткани, вторичная гипералгезия
локализуется вне зоны повреждения.
Психофизически области первичной кожной
гипералгезии характеризуются снижением
болевых порогов и болевой толерантности
к повреждающим механическим и термическим
стимулам. Зоны вторичной гипералгезии
имеют нормальный болевой порог и
сниженную болевую толерантность только
к механическим раздражителям.

Механизмы
возникновения первичной гипералгезии

Патофизиологической
основой первичной гипералгезии является
сенситизация (повышение чувствительности)
ноцицепторов к действию повреждающих
стимулов. Электрофизиологически
сенситизация ноцицепторов проявляется
снижением порога их активации, увеличением
частоты и длительности разрядов в
нервных волокнах (группы А-дельта и С),
что приводит к усилению афферентного
ноцицептивного потока.

Сенситизация
ноцицепторов происходит в результате
выделения в зоне повреждения медиаторов
воспаления, включающих брадикинин,
метаболиты арахидоновой кислоты
(простагландины и лейкотриены), биогенные
амины, пурины и ряд других веществ,
которые, взаимодействуя с соответствующими
рецепторами на терминалях ноцицептивных
афферентов, повышают чувствительность
последних к механическим и термическим
стимулам.

В
настоящее время большое значение в
инициации механизмов, обеспечивающих
сенситизацию ноцицепторов, отводится
брадикинину, который может оказывать
как прямое, так и непрямое действие на
чувствительные нервные окончания.

Прямой
возбуждающий эффект брадикинина на
чувствительные нервные окончания
опосредуется В2-рецепторами и связан с
активацией мембранной фосфолипазы С.

Непрямое
возбуждающее действие брадикинина на
окончания нервных афферентов обусловлено
его воздействием на различные тканевые
элементы (эндотелиальные клетки,
фибробласты, тучные клетки, макрофаги
и нейтрофилы) и стимулированием
образования в них медиаторов воспаления
(например, простагландинов), которые,
взаимодействуя с соответствующими
рецепторами на нервных окончаниях,
активируют мембранную аде-нилатциклазу.
В свою очередь аденилатциклаза и
фосфолипаза С стимулируют образование
ферментов, фосфорилирующих белки ионных
каналов. Результатом фосфорилирования
белков ионных каналов является изменение
проницаемости мембраны для ионов, что
отражается на возбудимости нервных
окончаний и способности генерировать
нервные импульсы.

Сенситизации
ноцицепторов при повреждении тканей
способствуют не только тканевые и
плазменные алгогены, но и нейропептиды,
выделяющиеся из С-афферентов, такие,
как субстанция Р, нейрокинин А или
кальци-тонин-ген-родственный пептид.
Эти нейропептиды обладают
противовоспалительным эффектом, вызывая
расширение сосудов и увеличение их
проницаемости. Кроме этого, они
способствуют высвобождению из тучных
клеток и лейкоцитов простагландина Е2,
цитокинов и биогенных аминов, которые,
воздействуя на мембрану нервных
окончаний, запускают, как указывалось
выше, метаболические процессы, изменяющие
возбудимость нервных афферентов.

На
сенситизацию ноцицепторов и развитие
первичной гипералгезии также влияют
эфференты симпатической нервной системы.
Установлено, что повышение чувствительности
терминалей высокопороговых тонких
афферентов при активации постганглионарных
симпатических волокон опосредуется
двумя путями. Во-первых, за счет повышения
сосудистой проницаемости в зоне
повреждения и увеличения концентрации
медиаторов воспаления (непрямой путь)
и, во-вторых, за счет прямого воздействия
нейротрансмиттеров симпатической
нервной системы — норадреналина и
адреналина, на альфа2-адренорецепторы,
расположенные на мембране ноцицепторов.

Механизмы
развития вторичной гипералгезии

Клинически
область вторичной гипералгезии
характеризуется повышением болевой
чувствительности к интенсивным
механическим стимулам вне зоны повреждения
и может располагаться на достаточном
удалении от места повреждения, в том
числе и на противоположной стороне
тела. Этот феномен, на наш взгляд, может
быть объяснён только механизмами
центральной нейропластичности,
приводящими к стойкой гипервозбудимости
ноцицептивных нейронов. Подтверждением
этому служат клинико-экспериментальные
данные, свидетельствующие о том, что
зона вторичной гипералгезии сохраняется
при введении местных анестетиков в
область повреждения и исчезает в случае
блокады активности нейронов дорзального
рога. В электрофизиологических
исследованиях было продемонстрировано
повышение возбудимости и реактивности
нейронов спиноталамическо-го тракта к
механическим раздражениям их рецептивных
полей, расположенных в зоне вторичной
гипералгезии. Сенситизированные нейроны
в ответ на предъявляемые раздражения
не только генерировали разряды с
увеличенной частотой, но и сохраняли
повышенную активность более продолжительное
время.

Такая
сенситизация нейронов дорзальных рогов
может быть вызвана различными типами
повреждений: термическими, химическими,
механическими, возникающими вследствие
гипоксии, острого воспаления или
электрической стимуляции С-афферентов.

В
настоящее время большое значение в
механизмах сенситизации ноцицептивных
нейронов дорзальных рогов спинного
мозга придаётся возбуждающим аминокислотам
и нейропептидам.

Иммуногистохимическими
методами было установлено, что
синаптические терминали многих тонких
высоко-пороговых афферентов содержат
в качестве нейроме-диатора глутамат,
аспартат и ряд нейропептидов, таких,
как субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин
ген-родственный пептид и многие другие,
которые высвобождаются из пресинаптических
терминалей под действием ноцицептивных
импульсов.

Выделение
глутамата из пресинаптических терминалей
происходит при любом ноцицептивном
воздействии — коротком (уколе) или
длительном. Считается, что реализация
физиологических болевых реакций
(например, защитный рефлекс отдёргивания)
при выделении глутамата опосредуется
через АМРА-рецепторы
(alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid), в то
время как NMDA-рецепторы (N-methyl-D-aspartate)
обеспечивают длительную, в том числе и
патологическую гиперактивность
ноцицептивных нейронов.

Активирующее
действие глутамата на ноцицептивные
нейроны потенцируется субстанцией Р,
которая как медиатор сосуществует в
более 90 процентах терминалей высокопороговых
сенсорных волокон, содержащих глутамат.
Субстанция Р, как и другие нейрокинины,
взаимодействуя с NK-1 рецепторами
(neurokinin-1), не только повышает концентрацию
внутриклеточного Са2+ посредством его
мобилизации из внутриклеточных депо,
но и усиливает активность NMDA-рецепторов.

В
последнее время важное значение в
механизмах сенситизации ноцицептивных
нейронов придается оксиду азота (NO),
который в мозге выполняет роль нетипичного
внесинаптического медиатора. NO образуется
в нейронах, содержащих фермент NO-синтетазу
из L-аргини-на. NO выделяется из клеток
при NMDA-индуцируемом возбуждении и
взаимодействует с пресинаптическими
терминалями С-афферентов, усиливая
выброс из них глютамата и нейрокининов.

Таким
образом, индуцированное ноцицептивной
стимуляцией высвобождение глутамата
и нейропептидов из центральных терминалей
С-афферентов вызывает стойкие изменения
возбудимости ноцицептивных нейронов,
усиление их спонтанной активности,
увеличение длительности послеразрядов
и расширение рецептивных полей.

Необходимо
подчеркнуть, что возникшая вследствие
повреждения тканей сенситизация
ноцицептивных нейронов может несколько
часов или дней сохраняться и после
прекращения поступления ноцицептивных
импульсов с периферии, иными словами,
если уже произошла гиперактивация
ноцицептивных нейронов, то она не
нуждается в дополнительной подпитке
импульсами из места повреждения.
Долговременное повышение возбудимости
ноцицептивных нейронов связывают с
активацией их генетического аппарата
— экспрессией ранних, немедленно
реагирующих генов, таких, как c-fos, c-jun,
junB и другие.

В
механизмах активации прото-нкогенов
важная роль отводится ионам Са2+. При
повышении концентрации ионов Са2+ в
цитозоле, вследствие усиленного их
входа через регулируемые NMDA-рецепторами
Са-каналы, происходит экспрессия c-fos,
c-jun, белковые продукты которых участвуют
в регуляции долговременной возбудимости
мембраны клетки.

Помимо
сенситизации ноцицептивных нейронов
дорзального рога, повреждение тканей
вызывает также повышение возбудимости
и реактивности ноцицептивных нейронов
и в вышележащих центрах, включая ядра
таламуса и соматосенсорную кору больших
полушарий.

Таким
образом, периферическое повреждение
запускает целый каскад патофизиологических
и регуляторных процессов, затрагивающих
всю ноцицептивную систему от тканевых
рецепторов до корковых нейронов. Вместе
с тем, если кратко охарактеризовать
патогенез соматогенных болевых синдромов,
то можно отметить следующие наиболее
важные звенья:

Раздражение
ноцицепторов при повреждении тканей
Выделение
алгогенов и сенситизация ноцицепторов
в области повреждения
Усиление
ноцицептивного афферентного потока с
периферии
Сенситизация
ноцицептивных нейронов на различных
уровнях ЦНС

Ограничение
входа ноцицептивной импульсации в ЦНС
достигается при помощи различного рода
блокад местными анестетиками, которые
не только могут предотвратить сенситизацию
ноцицептивных нейронов, но и способствовать
нормализации микроциркуляции в зоне
повреждения, улучшая восстановление
повреждённых тканей. Использование
нестероидных и/или стероидных
противовоспалительных препаратов
обеспечивает подавление синтеза
алгогенов, снижение воспалительных
реакций и тем самым уменьшает сенситизацию
ноцицепторов. Для активации структур
антиноцицептивной системы, осуществляющих
контроль за проведением ноцицептивной
импульсации в ЦНС, может быть использован
целый спектр (в зависимости от клинических
показаний) медикаментозных (наркотические
и ненаркотические аналгетики,
бензодиазепины, агонисты
альфа-2-адрено-рецепторов и другие) и
немедикаментозных (чрезкож-ная
электронейростимуляция, рефлексотерапия,
физиотерапия) средств, снижающих болевую
чувствительность и негативное
эмоциональное переживание.

Патофизиологические
механизмы нейрогенных болевых синдромов

Вызванные
повреждением периферических нервов
или структур центральной нервной системы
нейрогенные болевые синдромы представляют
собой один из клинических парадоксов.
Действительно, нарушение целостности
нерва должно приводить к снижению
сенсорных ощущений в иннервируемой им
области.

Считается,
что нейрогенные болевые синдромы
возникают при повреждении структур,
связанных с проведением ноцицептивных
сигналов. Важным доказательством этого
положения являются клинические
наблюдения.

Для
нейрогенного болевого синдрома характерно
наличие следующих симптомов: постоянная,
спонтанная или пароксизмальная боль,
сенсорный дефицит в зоне болезненности,
аллодиния (появление болезненного
ощущения при лёгком неповреждающем
воздействии), гипералгезия и гиперпатия.
При неполном, частичном повреждении
ноцицептивных афферентов чаще возникает
острая периодическая пароксизмальная
боль, подобная удару электрического
тока и длящаяся всего несколько секунд.
В случае полной денервации боли чаще
всего имеют постоянный характер.

Механизмы
возникновения нейрогенных болевых
синдромов в корне отличаются от болевых
синдромов, вызванных повреждением
соматических тканей или внутренних
органов.

Развитие
нейрогенных болевых синдромов в настоящее
время связывают с морфофункциональными
изменениями как в периферическом
травмированном нерве, так и в центральной
нервной системе.

При
повреждении нерва, как известно, возникает
атрофия и гибель нервных волокон (причём
преимущественно гибнут немиелинизированные
С-афференты). Вслед за дегенеративными
изменениями начинается регенерация
нервных волокон, которая сопровождается
образованием невром. Структура нерва
становится неоднородной, что является
причиной нарушения проведения возбуждения
по нерву.

На
сегодняшний день существует большое
количество клинических и экспериментальных
работ, свидетельствующих о наличии в
повреждённом нерве анормальной
эктопической активности. Ненормальная
электрическая активность зарегистрирована
как в невроме, так и в самом нервном
волокне. Эти локусы ненормальной
активности получили название эктопических
нейрональных пейсмекерных мест,
обладающих самоподдерживающейся
активностью. Источником эктопической
активности являются зоны демиелинизации
и регенерации нерва, невромы, а также
нервные клетки дорзальных ганглиев,
связанные с повреждёнными аксонами.

Использование
специальных методов при проведении
электрофизиологических исследований
позволило установить, что генерация
невромой спонтанной эктопической
активности вызвана нестабильностью
мембранного потенциала, причиной которой
является увеличение на мембране
количества натриевых каналов.

Эктопическая
активность существенным образом
отличается от паттернов нормальных
разрядов. Если в нормальных условиях
длительность разряда ограничена
продолжительностью стимула, то
эктопический разряд имеет не только
увеличенную амплитуду сигнала, но и
большую продолжительность. В результате
чего разряд, возникший в одном волокне,
может активировать другие волокна.
Подобное перекрёстное возбуждение
волокон или эфаптическая передача
сигнала наблюдается только в условиях
патологии и является основой для
дизэстезии и гиперпатии.

На
повышение фоновой активности повреждённых
нервов существенное влияние оказывает
увеличение чувствительности нервных
волокон к механическим и химическим
стимулам. Появление механо- и
хемочувствительности в нервных волокнах
увеличивает диапазон раздражителей,
способных вызвать генерацию потенциалов
действия.

Изменение
возбудимости нервных волокон при
повреждении происходит в течение первых
десяти часов и во многом зависит от
аксонального транспорта. Установлено,
что блокада аксотока задерживает
развитие механочувствительности нервных
волокон.

Современные
клинические и экспериментальные
исследования свидетельствуют, что
болевой синдром, вызванный повреждением
нервов, наряду с появлением анормальной
активности в нервных волокнах,
сопровождается также повышением
возбудимости и реактивности нейронов
дорзальных рогов спинного мозга и
вышележащих структур ноцицептивной
системы.

Можно
выделить следующие основные этапы
патогенеза и механизмов развития
нейрогенных болевых синдромов:

• образование
невром и участков демиелинизации в
повреждённом нерве, являющихся
периферическими пейсмекерными очагами
патологического электрогенеза

• возникновение
механо- и хемочувствительности в нервных
волокнах

• появление
перекрёстного возбуждения в нейронах
дорзальных ганглиев

• формирование
агрегатов гиперактивных нейронов с
самоподдерживающейся активностью в
ноцицептивных структурах ЦНС

• системные
нарушения в работе структур, регулирующих
болевую чувствительность

Источник