Вич с пневмонией код мкб

Рубрика МКБ-10: B20.6

МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ / B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

Определение и общие сведения[править]

Этиология и патогенез[править]

Пневмоцистоз (pneumocystosis) — заболевание, вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci (прежнее название Pneumocystis carinii), поражающее преимущественно лиц с выраженным иммунодефицитом. В связи с тем что наиболее часто страдают легкие, обычно говорят о пневмоцистной пневмонии (ПП), но название «пневмоцистоз» более оправданно, так как нередко поражаются и другие органы.

Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира практически у всех животных. Выявлено и широкое носитель-ство пневмоцист среди людей. Заражение происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении вну-трибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявлено широкое носи-тельство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%). Предполагают возможность трансплацентарной передачи на основании выделения пневмоцисты из плаценты погибшего плода.

Р. jiroveci — внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1-го и 2-го типа. В настоящее время они классифицированы как грибы, но благодаря морфологическим и биологическим характеристикам пневмоцисты остаются в атласе медицинской паразитологии. Пневмоцисту, вызывающую заболевание у человека, переименовали в честь чешского паразитолога Отто Ировеца (Otto Jirovec), который внес большой вклад в разработку проблемы пневмоцистоза.

Патогенез

Механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Однако развитие рецидивов ПП при ВИЧ-инфекции скорее всего обусловлено не активацией латентной инфекции, а новым заражением.

Болезнь может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. Основная роль принадлежит поражению Т-клеточного иммунитета. При ВИЧ-инфекции количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2 x 109 клеток/л считается критическим для риска развития ПП, хотя известны случаи заболевания и при более высоких значениях этого показателя.
Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития
пневмоцистам необходима повышенная потребность в кислороде. Постепенно размножаясь, они захватывают все большие участки легочной ткани и заполняют все альвеолярное пространство.

Клинические проявления[править]

Момент внедрения возбудителя в организм до начала болезни может быть отделен многими годами. При групповых заболеваниях, которые были зарегистрированы в госпитальных условиях, он чаще всего составлял от 7-10 до 20-30 дней; у детей инкубационный период от 2 до 5 нед.

У детей раннего возраста болезнь протекает как классическая интерстициальная пневмония с четким соответствием стадиям патологического процесса. Пневмоцистоз у детей может протекать также под маской острого ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита.

У взрослых клинические проявления выраженного иммунодефицита могут создавать определенную видимость продромы. Больные обращаются за медицинской помощью обычно не сразу в начале болезни именно из-за того, что признаки явного заболевания развиваются постепенно.

Наиболее характерные начальные и постоянные симптомы ПП, которые наблюдают практически у всех больных ВИЧ-инфекцией: одышка, лихорадка, кашель. Одышка — самый ранний симптом. Вначале она появляется при умеренной физической нагрузке. Этот период может быть значительно растянутым по времени и занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Постепенно одышка нарастает и беспокоит больных уже в покое, достигая максимума в разгаре болезни.

В начале заболевания наблюдают субфебрильную температуру; в последующем она чаще повышается (до 38-40 °С) либо
остается субфебрильной. В случаях эффективной этиотропной терапии она снижается на 10-15-й день лечения.

Кашель сухой, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани, особенно ночью или по утрам. В дальнейшем кашель становится почти постоянным. Хотя боль в грудной клетке может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. В начальном периоде заболевания при осмотре больной бледен, могут отмечаться цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-циано-тичный оттенок, одышка выражена и в покое (40-60 в мин), носит экспираторный характер. Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс. При клиническом обследовании в легких обычно не удается выявить никаких характерных изменений. Перкуторно может определяться короткий оттенок легочного звука, аускультативно — жесткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные сухие хрипы. В начале болезни нередко определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (как отражение отслаивающего альвеолита). Одновременно можно обнаружить уменьшение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Диагностика[править]

Диагноз ПП устанавливают на основании комплекса клинических и лабораторных данных. Необходимо учитывать наиболее важные клинические и лабораторные признаки (постепенно нарастающая дыхательная недостаточность, скудность физикальных данных, высокие показатели ЛДГ и СОЭ), а также эффект от терапии, часто назначаемой ex juvantibus.

Проведение тяжелых для больных процедур [бронхоскопия с получением бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), биопсия легкого, стимуляция отхождения мокроты] провоцирует развитие пневмоторакса. Их нужно отложить до купирования явлений дыхательной недостаточности. Исследование мокроты — самый доступный метод диагностики, но оно малоэффективно, поскольку обнаружение в ней пневмоцист далеко не всегда говорит о манифестной инфекции. Серологическая диагностика у больных ВИЧ-инфекцией неэффективна. В последние годы разработаны методы для определения антигена в мокроте или БАЛЖ с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), которые позволяют определить различные стадии развития пневмоцист, а также иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами и определение генетического материала пневмоцист на основе ПЦР. Однако в клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с поздней госпитализацией пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью, когда по жизненным показаниям необходимо срочно начинать лечение. Поэтому в таких случаях полагаются на клинические признаки (прежде всего выраженную одышку) и используют терапию ex juvantibus, положительный эффект которой выступает свидетельством правильного диагноза.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальная диагностика особенно трудна при развитии других вторичных поражений, протекающих со сходной клинической и рентгенологической легочной симптоматикой (туберкулез, ЦМВИ, токсоплазмоз), тем более что они часто могут протекать в виде микст-инфекции с ПП. При таком сочетанном течении обычно на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, которые в наибольшей степени характерны именно для ПП. Следует отметить, что ни одно из вторичных поражений легких при ВИЧ-инфекции не протекает с такой выраженной и длительно нарастающей дыхательной недостаточностью, как ПП.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Лечение[править]

Госпитализация больных обязательна в связи с угрозой развития осложнений и летального исхода. Развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений требует консультации реаниматолога с последующим проведением интенсивной терапии.

Антипневмоцистное лечение обязательно нужно сочетать с патогенетическим и симптоматическим лечением, а также с АРВТ, которую назначают в периоде реконвалесценции ПП.

Основной режим: комбинированный препарат триметоприм + сульфаметоксазол назначают из расчета по триметоприму по 15-20 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч в/в капельно или внутрь в 3-4 приема в течение 21 дня.

Альтернативные схемы:

• триметоприм из расчета 15 мг/кг в сутки внутрь + дапсон по 100 мг в день внутрь в течение 21 дня;

• клиндамицин по 600-900 мг каждые 6-8 ч в/в капельно или по 300-450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин по 30 мг в сутки внутрь в течение 21 дня.

При наличии у больного дыхательной недостаточности (рО2 <70 мм рт.ст.) показаны глюкокортикоиды: преднизолон по 80 мг в сутки (по 40 мг 2 раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 20 мг в сутки до конца курса лечения.

Профилактика[править]

Химиопрофилактику ПП проводят больным ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ Т-лимфоцитов <0,2 χ 109 клеток/л (превентивная терапия) и пациентам, перенесшим пневмоцистную пневмонию (поддерживающая терапия): триметопримом + сульфаметоксазолом 1 таблетка в сутки 3 раза в неделю.

Первичную профилактику и профилактику рецидивов пневмоцистной пневмонии можно прекратить при стойком увеличении количества CD4+ Т-лимфоцитов (>0,2 χ 109 клеток/л в течение 3 мес).

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Покровского — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428917.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — хроническая инфекция, которая при отсутствии лечения приводит к снижению иммунитета к другим инфекциям. Факторы риска — внутривенные инъекции, незащищенный секс с несколькими партнерами.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекции стала самой опасной и самой интенсивно изучаемой болезнью в мире. Несмотря на разработку высоко эффективных лекарств, которые ограничивают проявление болезни, до сих пор не найдено вакцины против вируса, поэтому число людей, инфицированных ВИЧ, продолжает расти, особенно в развивающихся странах.

Есть мнение, что люди были заражены вирусом через слюну обезьян, которые кусали людей. Потом через контакты биологических жидкостей вирус начал распространяться от человека к человеку.

ВИЧ инфицирует и постепенно разрушает клетки иммунной системы, ослабляя устойчивость организма к инфекциям и раку. У людей, инфицированных ВИЧ, в течение многих лет не проявляются никакие симптомы, или отмечается незначительное снижение иммунитета: они чаще или дольше, чем обычно, болеют легкими инфекциями. Началом болезни принято считать серьезное ухудшение иммунитета. После этого у больного развиваются тяжелые инфекции, которые вызывают микроорганизмы, абсолютно безвредные для здоровых людей; он также становится очень восприимчив к определенным видам рака.

По всему миру считаются инфицированными более 30 миллиона человек, хотя 9 из 10 этих людей не подозревают об этом. В развитых странах начиная с 1995 года благодаря медикаментозному лечению резко упала смертность от СПИДа. В развивающихся странах проблема СПИД стоит более остро, потому что там живет большинство людей, инфицированных ВИЧ, и им недоступны лекарства от этой тяжелой болезни.

ВИЧ передается с биологическими жидкостями (кровью, спермой, влагалищными выделениями, слюной и грудным молоком). Человек становится более восприимчивым к ВИЧ-инфекции, и у него более вероятно заражение, если он уже страдает от другой болезни, передающейся половым путем.

В группу риска по заражению ВИЧ-инфекцией входят и те люди, которые вводят наркотики или лекарства внутривенно и пользуются для этого общими шприцами и иглами. Кроме того, в группу риска входят и медработники, потому что они контактируют с загрязненными иглами и биологическими жидкостями больных людей, но у них уровень риска намного ниже.

ВИЧ-инфекция может передаваться oт инфицированной женщины к плоду через плаценту или к новорожденному ребенку при рождении или с грудным молоком. Вирусом можно заразиться при трансплантации органов или переливании крови. Но во многих странах сейчас тщательно контролируют отсутствие ВИЧ во всех органах, крови и тканях, что способствует значительному снижению риска заражения. ВИЧ-инфекцией нельзя заразиться при повседневных контактах с людьми, таких как рукопожатие, а также воздушно-капельным путем, через кашель и чихание, поэтому инфицированные люди не представляют опасности для окружающих, которые рядом с ними живут или работают.

ВИЧ проникает в кровь и инфицирует клетки, имеющие на своей поверхности специальные структуры, называемые рецепторами CD4 — СD4-лимфоциты, которые отвечают за борьбу с инфекцией. Внутри этих клеток происходит быстрая репродукция вируса, что приводит к их полному разрушению.

Вначале иммунная система продолжает нормально работать, несмотря на инфекцию, именно поэтому симптомы могут не появляться годами. Но количество СD4-лимфоцитов неизбежно уменьшается (особенно при отсутствии лечения), вызывая повышенную восприимчивость к другим инфекциям и некоторым видам рака.

Первые признаки ВИЧ-инфекции обычно появляются в течение 6 недель после заражения. Иногда они похожи на грипп, но могут появляться и следующие симптомы:

— увеличение лимфатических узлов;

— повышение температуры;

— слабость;

— сыпь;

— боли в мышцах;

— боль в горле.

Эти симптомы обычно проходят через несколько недель, и большинство людей с ВИЧ-инфекцией чувствуют себя вполне здоровыми. Однако у остальных могут появиться следующие легкие нарушения:

— постоянное увеличение лимфатических узлов;

— болезнь десен;

— тяжелые и хронические инфекции вирусом простого герпеса, такие как герпетическая лихорадка;

— интенсивный рост кондилом;

— зуд и шелушение кожи;

— потеря в весе.

Время между заражением ВИЧ и началом СПИДа отличается у людей, оно может составлять от года до 14 лет. Часто люди долгие годы не подозревают, что они инфицированы ВИЧ, пока у них не разовьется одна или несколько тяжелых инфекций или рак; которые считаются болезнями, сопутствующими СПИДу.

Единственным осложнением ВИЧ-инфекции является развитие СПИДа. О человеке, инфицированном ВИЧ, говорят, что он заболел СПИДом, когда уровень его СD4-лимфоцитов падает ниже определенного предела, либо у него развиваются болезни, сопутствующие СПИДу. Этими болезнями являются оппортунистические инфекции (инфекции, возникающие только при сниженном иммунитете), некоторые виды рака и расстройства нервной системы, которые могут привести к слабоумию, спутанности сознания, изменениям поведения и потере памяти.

Возбудителями оппортунистических инфекций могут быть простейшие, грибки, вирусы, бактерии, и все они опасны для жизни больных СПИДом. Одним из самых распространенных заболеваний людей со СПИДом является тяжелая инфекция, вызванная паразитом Pneumocystis carnii, другой распространенной болезнью являются инфекция криптоспоридиоз, которая приводит к затяжным поносам и токсоплазмоз, сопровождающийся поражением головного мозга.

Candida albicans — это вид грибков, который способен вызывать только легкую поверхностную инфекцию у здоровых людей, приводит к тяжелому заболеванию больных СПИДом.

Криптококковые грибки вызывают лихорадку, головную боль и инфекции легких.

Люди со СПИДом страдают от тяжелых вирусных и бактериальных инфекций. К бактериальным инфекциям относятся туберкулез и листериоз, которые могут вызвать заражение крови. Вирусные инфекции вызывают в основном герпесвирусы. Вирус простого герпеса может поражать головной мозг, вызывая менингит и вирусный энцефалит. Цитомегаловирусная инфекция может привести к таким тяжелым заболеваниям, как пневмония, вирусный энцефалит и воспаление глаз, приводящее к слепоте. Однако больные СПИДом не больше здоровых людей подвержены таким распространенным инфекциям, как простуда.

Самым распространенным видом рака, поражающим больных СПИДом, является саркома Капоши. Это раковая опухоль кожи, которая образуется на внутренней поверхности полости рта и внутренних органах, таких как легкие. Другими видами рака, которые часто наблюдаются у больных СПИДом, являются лимфомы, такие как неходжкинская лимфома. Рак шейки матки также часто встречается у женщин, инфицированных ВИЧ.

При любых подозрениях на возможность заражения ВИЧ нужно сделать анализ крови на антитела к этому вирусу. Анализ крови выполняют также, если у человека появились симптомы, причиной которых может быть ВИЧ-инфекция..

Если анализ на ВИЧ дал отрицательные результаты, то необходимо сделать повторный анализ через 3 месяца, потому что для развития антител требуется время. Очень трудно диагностировать ВИЧ-инфекцию у ребенка, родившегося у инфицированной матери, потому что материнские антитела могут оставаться в его крови до 18 месяцев. СПИД диагностируют после развития обусловленных им болезней, таких как пневмоцистоз, либо когда анализ крови показывает падение количества CD4-лимфоцитов ниже определенного уровня.

Лекарства назначают, когда у больного находят ВИЧ-инфекцию, либо обнаруживают резкое падение уровня СD4-лимфоцитов. Достигнуты большие успехи в применении комбинированной терапии специальными противовирусными лекарствами, которые предотвращают репликацию ВИЧ. Это дает возможность остановить развитие ВИЧ-инфекции в СПИД, а у некоторых людей даже подавить вирусную инфекцию до неопределимого уровня.

После развития СПИДа начинается борьба с оппортунистическими инфекциями, если они есть, а также в некоторых случаях проводится профилактическое лечение против большинства распространенных инфекций. Эмоциональную поддержку и психологическую помощь можно получить у соответствующих специалистов, которые помогают людям с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Заражение ВИЧ можно предотвратить, если каждый узнает о факторах риска с самого раннего возраста. Две основные меры предосторожности позволяют избежать заражения половым путем — это применение презерватива во время полового акта и половая жизнь с одним партнером. Также обоим партнерам рекомендуется сделать анализы на ВИЧ перед началом незащищенного секса. Особым группам населения нужны специальные меры предосторожности. Например, если больному назначены внутривенные инъекции, всегда следует использовать новую иглу и шприц.

Людям с положительными анализами на ВИЧ нужно соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразить других через контакт с кровью или биологическими жидкостями. Они должны информировать медицинский персонал и стоматолога, что у них ВИЧ-инфекция. Если беременная женщина ВИЧ-инфицирована, ей могут назначить противовирусные лекарства, чтобы снизить риск передачи вируса плоду. Помимо этого, ей рекомендуют сделать кесарево сечение и не кормить ребенка грудью, чтобы еще больше снизить риск заражения ВИЧ.

Медицинские работники предпринимают все усилия, чтобы не допустить распространения ВИЧ. Все составляющие крови и тканей для трансплантации тщательно проверяют, а для работы примененяют стерильное оборудование. Проводятся обширные исследования, направленные как на разработку вакцины против ВИЧ, так и на создание мер профилактики развития СПИДа. Однако, несмотря на твердую уверенность ученых в успехе, они не смогут предотвратить миллионы смертей по всему миру прежде, чем будет найдено действенное лечение, доступное всем.

Источник