Ведущий синдром при аденовирусной инфекции

Аденовирусная инфекция – заболевание из группы ОРВИ, вызываемое аденовирусом и характеризующееся развитием ринофарингита, ларинготрахеобронхита, конъюнктивита, лимфаденопатии, диспепсического синдрома. В общей структуре острых респираторных заболеваний аденовирусная инфекция составляет около 20%.

Наибольшую восприимчивость к аденовирусам демонстрируют дети от 6 месяцев до 3-х лет. Считается, что в дошкольном возрасте практически все дети переносят один или несколько эпизодов аденовирусной инфекции. Спорадические случаи аденовирусной инфекции регистрируются круглогодично; в холодное время года заболеваемость носит характер эпидемических вспышек. Пристальное внимание к аденовирусной инфекции приковано со стороны инфекционных болезней, педиатрии, отоларингологии, офтальмологии.

Аденовирусная инфекция

В настоящее время известно более 30 сероваров вирусов семейства Adenoviridae, вызывающих заболевание человека. Наиболее частой причиной вспышек аденовирусной инфекции у взрослых выступают 3, 4, 7, 14 и 21 серотипы. Серовары типов 1, 2, 5, 6 обычно поражают детей-дошкольников. Возбудителями фарингоконъюнктивальной лихорадки и аденовирусного конъюнктивита в большинстве случаев служат серотипы 3, 4, 7.

Вирионы возбудителя содержат двухцепочечную ДНК, имеют диаметр 70-90 нм и три антигена (группоспецифический А-антиген; определяющий токсические свойства аденовируса В-антиген и типоспецифический С-антиген). Аденовирусы относительно устойчивы во внешней среде: при обычных условиях сохраняются в течение 2-х недель, хорошо переносят низкие температуры и высушивание. Вместе с тем, возбудитель аденовирусной инфекции инактивируется при воздействии ультрафиолетовых лучей и хлорсодержащих дезинфектантов.

Аденовирусы распространяются от больных людей, которые выделяют возбудителя с носоглоточной слизью и фекалиями. Отсюда существует 2 основных пути заражения – в раннем периоде заболевания — воздушно-капельный; в позднем — фекально-оральный – в этом случае заболевание протекает по типу кишечных инфекций. Возможен водный путь заражения, поэтому аденовирусную инфекцию часто называют «болезнью плавательных бассейнов».

Источником аденовирусной инфекции также могут являться вирусоносители, пациенты с бессимптомными и стертыми формами болезни. Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другим серотипом вируса. Встречается внутрибольничное инфицирование, в т. ч. при проведении парентеральных лечебных процедур.

Аденовирус может проникать в организм через слизистые верхних дыхательных путей, кишечника или конъюнктиву. Репродукция вируса протекает в эпителиальных клетках, регионарных лимфатических узлах и лимфоидных образованиях кишечника, что по времени совпадает с инкубационным периодом аденовирусной инфекции. После гибели пораженных клеток вирусные частицы высвобождаются и проникают в кровь, вызывая вирусемию.

Изменения развиваются в оболочке носа, миндалин, задней стенки глотки, конъюнктивы; воспаление сопровождается выраженным экссудативным компонентом, что обусловливает появление серозного отделяемого из полости носа и конъюнктивы. Вирусемия может приводить к вовлечению в патологический процесс бронхов, пищеварительного тракта, почек, печени, селезенки.

Основными клиническими синдромами, форму которых может принимать данная инфекция, служат катар дыхательных путей (ринофарингит, тонзиллофарингит, ларинготрахеобронхит), фарингоконъюнктивальная лихорадка, острый конъюнктивит и кератоконъюнктивит, диарейный синдром. Течение аденовирусной инфекции может быть легким, среднетяжелым и тяжелым; неосложненным и осложненным.

Инкубационный период при аденовирусной инфекции длится 2-12 дней (чаще 5-7 дней), вслед за чем следует манифестный период с последовательным появлением симптомов. Ранними признаками служат повышение температуры тела до 38-39 °С и умеренно выраженные симптомы интоксикации (вялость, ухудшение аппетита, мышечные и суставные боли).

Поражение дыхательных путей

Катаральные изменения в верхних дыхательных путях возникают одновременно с лихорадкой. Появляются серозные выделения из носа, которые затем становятся слизисто-гнойными; затрудняется носовое дыхание. Отмечается умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, точечный белесоватый налет на миндалинах. При аденовирусной инфекции возникает реакция со стороны подчелюстных и шейных лимфоузлов. В случае развития ларинготрахеобронхита появляется осиплость голоса, сухой лающий кашель, возможна одышка, развитие ларингоспазма.

Поражение конъюнктивы

Поражение конъюнктивы при аденовирусной инфекции может протекать по типу катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита. Обычно в патологический процесс глаза вовлекаются поочередно. Беспокоит резь, жжение, слезотечение, ощущение присутствия инородного тела в глазу. При осмотре выявляется умеренное покраснение и отек кожи век, гиперемия и зернистость конъюнктивы, инъецированность склер, иногда – наличие плотной серовато-белой пленки на конъюнктиве. На второй неделе заболевания к конъюнктивиту могут присоединяться признаки кератита.

Кишечная форма

Если аденовирусная инфекция протекает в кишечной форме, возникают приступообразные боли в околопупочной и правой подвздошной области, лихорадка, диарея, рвота, мезентериальный лимфаденит. При выраженном болевом синдроме клиника напоминает острый аппендицит. Лихорадка при аденовирусной инфекции длится 1-2 недели и может носить волнообразный характер. Признаки ринита и конъюнктивита стихают через 7-14 дней, катара верхних дыхательных путей – через 14-21 день.

Распознавание аденовирусной инфекции обычно производится на основании клинических данных: лихорадки, катара дыхательных путей, конъюнктивита, полиаденита, последовательного развития симптомов. Методами экспресс-диагностики аденовирусной инфекции служит реакция иммунофлюоресценции и иммунная электронная микроскопия. Ретроспективное подтверждение этиологического диагноза проводится методами ИФА, РТГА, РСК. Вирусологическая диагностика предполагает выделение аденовируса из носоглоточных смывов, соскоба с конъюнктивы и фекалий больного, однако ввиду сложности и длительности редко используется в клинической практике.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику различных клинических форм аденовирусной инфекции проводят с гриппом, другими ОРВИ, дифтерией глотки и глаз, инфекционным мононуклеозом, микоплазменной инфекцией, иерсиниозом. С этой целью, а также для назначения местного этиотропного лечения пациенты нуждаются в консультации офтальмолога и отоларинголога.

Инкубационный период длится от 4 до 14 дней, в среднем 5-7 дней.

Начальный (продромальный) период отсутствуют.

Период разгара. Болезнь может начинаться как остро, так и постепенно. Независимо от остроты начала в процессе течения болезни появляются все новые ее симптомы. Характерно, что при аденовирусной инфекции различные поражения дыхательных путей и глаз сопровождаются значительным экссудативным компонентом.

Интоксикационный синдром меньше выражен, чем при гриппе, и проявляется вялостью, пониженным аппетитом, головной болью, иногда рвотой. Лихорадка неправильного типа и длится 5-7 дней, может иметь волнообразное течение.

Клинические формы аденовирусной инфекции: катар верхних дыхательных путей, фарингит, трахеобронхит, фарингоконьюктивальная лихорадка, конъюнктивит, кератоконъюктивиты, тонзиллофарингит, аденовирусная пневмония, гастроэнтерит, геморрагический цистит, мезаденит.

Катар верхних дыхательных путей (поражаются слизистые оболочки носа, глотки и миндалин) – наиболее частая форма аденовирусной инфекции. Начинается остро с синдрома интоксикации и катаральных явлений. Температура тела повышается до 38-39 ° С и удерживается 5-10 дней. Интоксикационный синдром выражен умеренно: вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, изредка рвота, боль в мышцах и суставах.

Основными катаральными симптомами с первого дня являются обильные слизистые выделения из носа, застойная гиперемия зева, отек языка, гранулезный фарингит. На миндалинах и задней стенке глотки может появляться экссудат в виде островковбелесоватых пленок (гипертрофия липоидных фолликулов). Нередко развивается тонзиллит и аденоидит. С первых дней болезни появляется влажный кашель.

При аденовирусной инфекций в большинстве случаев наблюдается поражение лимфатических узлов, преимущественно шейных, а также мезентериальных с развитием мезаденита. Клиническими проявлениями мезаденита является абдоминальный синдром, подобный острому животу. Наблюдается увеличение печени и селезенки. Может развиваться мононуклеозоподобный синдром, для которого характерно наличие пленочная тонзиллита, полиаденит и гепатоспленомегалии.

Продолжительность катарального синдрома при данной клинической форме от 10-15 дней до 2-3 недель.

Фарингоконьюктивальная лихорадка (к катару верхних дыхательных путей присоединяются поражения конъюктивы и выраженная длительная лихорадка) – наиболее типичный клинический вариант аденовирусной инфекции. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39 ° С и более и продолжается в течение 3-7 дней. Сидром интоксикации выражен умеренно, проявляется снижением аппетита, вялостью, головной болью, рвотой и продолжается значительно дольше. Типичным является катаральный синдром с выраженным экссудативным компонентом, который появляется с первого дня болезни и продолжается 2-3 недели. Изолированный фарингит встречается редко, наблюдается сочетание ринита и тонзиллита. Выраженный синдром полиаденита – увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Конъюнктивит (характерный признак фарингоконъюктивальной лихорадки) развивается на 2-4й день от начала заболевания. Поражение глаз наблюдается у 76% больных и проявляется развитием катарального, фолликулярного, нередко пленочная конъюнктивита, который может возникать одновременно с ринофарингитом или развиваться несколько позже. Клиническими проявлениями аденовирусного конъюнктивита является боль в глазах, светобоязнь, обильные выделения из глаз, отек век, их гиперемия. Пленки не распространяются на глазные яблоки и самостоятельно удаляются через 2-3 недели без дефекта слизистой.

Аденовирусная инфекция редко протекает в виде изолированного острого фарингита и изолированного острого конъюнктивита.

Эпидемический кератоконъюктивит вызывается 8-м серотипом аденовируса, у детей встречается редко. Он не сопровождается катаральным синдромом. Начало болезни острое: повышается температура тела, появляется головная боль, слабость, снижается аппетит. Сначала развивается катаральный, фолликулярный или пленочный конъюнктивит. Через неделю на фоне уменьшения проявлений конъюнктивита возникает кератит. У больного резко снижается чувствительность роговицы, появляются субэпителиальные инфильтраты без образования язв. Заболевание длится долго, но имеет доброкачественный характер. Очаги помутнения роговицы рассасываются полностью через несколько месяцев, иногда через 1-2 года, (древовидный кератит является хронической болезнью аденовирусной природы).

Пневмония как правило развивается у детей первого года жизни. Она носит мелкоочаговый, реже – сливной характер. Болезнь начинается с катаральных явлений и повышения температуры тела до 38-39 ° С. Нередко развивается конъюнктивит. На 3-4-й день болезни возникает пневмония. Состояние ребенка значительно ухудшается. Резко повышается температура, нарастает интоксикация: выраженная вялость, слабость, головная боль, анорексия, сонливость, появляется рвота, судороги. Кашель частый, непродуктивный, коклюшеподобный. На 3-4 день в легких появляются сухие и мелко и среднепузырчатые влажные и крепитирующие хрипы. Наблюдается мозаичность перкуторной картины: очаги притупления чередуются с очагами тимпанита, выраженные признаки дыхательной недостаточности. Аденовирусная пневмония протекает тяжело и длительно (до 4-8 недель), может принимать рецидивирующее течение с появлением новых очагов воспаления.

Диарея развивается у детей младшего возраста. В первые дни болезни на фоне катарального синдрома появляется диарея – энтеритный стул, 5-6 раз в сутки продолжается 3-5 дней. У старших детей аденовирусной гастроэнтерит может протекать без катарального синдрома.

Мезаденит проявляется остро возникающими приступообразными болями в животе, преимущественно в правой подвздошной области, лихорадкой, рвотой. Клинические проявления мезаденита могут напоминать клинику «острого живота». В случае хирургического вмешательства находят резко увеличеные, набухшие и гиперемированые мезентериальные лимфатические узлы. Для аденовирусной инфекции характерно сочетание мезаденита с катаром верхних дыхательных путей.

Атипичные формы аденовирусной инфекции развиваются при повторном инфицировании аденовирусом.

При стертой форме интоксикационный синдром отсутствует. Самочувствие и общее состояние ребенка не нарушены, синдромы ринофарингита выражены слабо.

При бессимптомной форме клинические проявления болезни отсутствуют. Аденовирусная инфекция подтверждается лабораторно: наблюдается рост титров специфических антител в динамике в 4 раза и более.

Особенности течения аденовирусной инфекции у детей раннего возраста

Особенностью течения у детей раннего возраста является комбинация симптомов, выраженность интоксикационного и катарального синдромов, наличие диареи и мезаденита, увеличение печени и селезенки. Поражение дыхательных путей у них может проявляться развитием стенозирующего ларингита (в 5% случаев), который протекает легче, чем при гриппе и парагриппе, трахеита, обструктивного бронхита (в 3-4% случаев), пневмонии (у 50% больных детей). При развитии аденовирусной пневмонии состояние детей тяжелое, отмечается одышка, выраженный цианоз носогубного треугольника, частый короткий кашель. В легких в динамике нарастает количество хрипов, появляются влажные, мелкопузырчатые хрипы, усиливается кашель, нарастает цианоз. Хрипы различного калибра в легких содержатся в течение 2-3 недель, иногда дольше. Болезнь может протекать на фоне гипертермии или нормальной температуры тела. Конъюнктивит и полиаденит встречаются нечасто, а у новорожденных детей не встречающиеся вообще. Тяжесть течения, склонность к рецидивам и обострениям, продолжительность болезни – все это характерные черты аденовирусной пневмонии. При рентгенологическом исследовании выявляется массивность поражения легких с вовлечением в патологический процесс нескольких сегментов и с тенденцией к развитию сливной пневмонии.

Катаральные явления проявляются значительным нарушением носового дыхания, что затрудняет кормление ребенка, является причиной беспокойства.

В этой возрастной группе детей может наступать генерализация аденовирусной инфекции, наблюдается частое наслоения бактериальной флоры. Возможен летальный исход.

Наиболее частые осложнения при аденовирусной инфекции: отит, синусит, полисегментарная серозно-десквамативная пневмония, обструктивный бронхит.

Диагностика

Диагностические признаки аденовирусной инфекции:

А) Клинические:

• – Характерный эпиданамнез;
• – Острое начало с последовательным развитием симптомов болезни;
• – Полиморфизм клинических проявлений: одновременно наблюдается поражение дыхательных путей, лимфатической системы, конъюнктивы, кишечника;
• – Наличие с первых дней болезни выраженного катарального синдрома, преобладает над синдромом интоксикации;
• – Продолжительность лихорадки 5-7 дней, волнообразная температурная кривая;
• – Выраженный экссудативный характер воспаления;
• – Комбинация симптомов катара верхних дыхательных путей и конъюктивита;
• – Синдром полиаденита;
• – Гепатоспленомегалия;
• – Возникновение кишечных расстройств (секреторная вирусная диарея)
• – Длительное волнообразное течение.

Б) Лабораторные:

• – Вирусологический (выделение вируса на культуре клеток);
• – Экспресс-методы: иммуноферментный (ИФА), иммунофлюоресцентные, методы обнаружения (РНИФ) респираторно-вирусных антигенов в пораженных бактериальных клетках (в смывах из носоглотки); метод позволяет подтвердить диагноз в течение 2-48 часов;
• – Серологические методы (РНГА, РСК, РН, ИФА): исследование проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и более;
• – Неспецифические общеклинические методы: в клиническом анализе крови в острый период болезни имеет место лейкопения, лимфоцитоз.

Этиологический диагноз устанавливается при лабораторном подтверждении. При его отсутствии ставится диагноз «ОРВИ» и указывается ведущий клинический синдром.

Читайте также: Лечение гриппа и других ОРВИ

Литература: Заболевания органов дыхания у детей. Неотложные состояния в детской пульмонологии / Ю.В.Марушко, С.А.Крамарев, Г.Г.Шеф, Т.Р.Уманец, Т.В.Марушко. — Харьков: Планета-Принт 212 с.