Ведення хворих з сечовим синдромом

Первинна оцінка стану хворого

Первинна оцінка стану пацієнта зі скаргами на біль у грудній клітці або інших симптомах, що дозволяють запідозрити ГКС, включає: 1. Ретельний збір анамнезу. Класичні характеристики ангінозних болів, так само як і типові варіанти загострення ІХС (затяжий [> 20 хвилин] ангінозний біль у спокої, вперше виникла важка [не нижче III ФК за класифкацією Canadian Cardiovascular Society (CCS)] стенокардія, збільшення частоти і важкості нападів у пацієнтів із стабільною стенокардією добре відомі. Однак, слід зазначити, що ГКС може проявлятися й атиповими симптомами, середі яких біль в грудній клітці в спокої, болі в епігастрії, раптово виникла диспепсія, колючий біль при диханні, а також посилення задишки. Причому частота зазначених маніфестацій ГКС досить велика. Так, за даними Multicenter Chest Pain Study (Lee T.і співавт., 1985), гостра ішемія міокарда була діагностована в 22% пацієнтів з гострими і колючими болями в грудній клітці, а також у 13% хворих з болями, характерними для ураження плеври, і в 7% хворих, у яких болючі відчуття цілком відтворювалися при пальпації.

Особливо часто атипові прояви ГКС спостерігаються в пацієнтів молодого (25-40 років) і літнього (більше 75 років) віку, а також у жінок і хворих цукровим діабетом.

Фізикальне обстеження

Результати огляду і пальпації грудної клітки, дані аускультації серця, а також показники частоти серцевих скорочень і артеріального тиску звичайно знаходяться в межах норми. Метою фізикального обстеження є в першу чергу виключення позасерцевих причин болю в грудній клітці (плеврит, пневмоторакс, міозит, запальні захворювання кістково-м’язевої системи, травми грудної клітки й ін.). Крім того, при фізикальному обстеженні варто виявляти захворювання серця, не повзв’язані з ураженням коронарних артерій (перикардит, пороки серця), а також оцінити стабільність гемодинаміки і степінь недостатності кровообігу. 3. ЕКГ Реєстрація ЕКГ у спокої є ключовим методом діагностики ГКС. В ідеалі варто записати ЕКГ під час нападу болю і порівняти її з електрокардіограмою, зареєстрованої після ангінозного нападу. При повторюванні нападів стенокардії може бути використаний багатоканальний моніторинг ЕКГ. Дуже корисно також порівняти ЕКГ із попередніми плівками (якщо такі доступні), особливо при наявності ознак гіпертрофії лівого шлуночка або перенесеного інфаркту міокарда. Найбільш надійними електрокардіографічними ознаками ГКС є динамка сегмента ST і зміни зубця Т.

Імовірність наявності ГКС найбільш велика, якщо відповідна клінічна картина поєднується з депресією сегмента ST, глибиною більш 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях. Трохи менш специфічною ознакою ГКС є інверсія зубця Т, амплітуда якого перевищує 1 мм, у відведеннях з переважанням зубця R. Нарешті, найменш інформативні неглибока (менш 1 мм) депресія сегмента ST і незначна інверсія зубця Т. Варто пам’ятати про те, що цілком нормальна ЕКГ у хворих з характерними симптомами не виключає діагноз ГКС.

Дослідження біохімічних маркерів ушкодження міокарда Традиційні серцеві ферменти, а саме креатинфосфокіназа (КФК) і її ізофермент МВ КФК менш специфічні (зокрема, можливі псевдопозитивні результати при травмі скелетних м’язів). Крім того, має місце значне перекривання між нормальними і патологічними сироватковими концентраціями зазначених ферментів. Найбільш специфічними і надійними маркерами некрозу міокарда є кардіальні тропоніни Т і I. Варто визначати концентрацію тропонінів Т и I через 6-12 годин після надходження в стаціонар, а також після кожного епізоду інтенсивного болю в грудній клітці. Якщо в хворого з підозрою на ГКС без підйому сегмента ST має місце підвищений рівень тропоніна Т і/або тропоніна I, то такий стан варто розцінювати, як інфаркт міокарда, і проводити відповідне медикаментозне і/або інвазивне лікування.

Варто також враховувати, що після некрозу серцевого м’яза підвищення концентрації різних маркерів у сироватці крові відбувається неодночасно. Так, найбільш раннім маркером некрозу міокарда є міоглобін, а концентрації МВ КФК і тропоніну збільшуються трохи пізніше. Крім того, тропоніни залишаються підвищеними протягом одного-двох тижнів, що утрудняє діагностику повторного некрозу міокарда в хворих,що недавно перенесли інфаркт міокарда.