В россии синдром дефицита внимания стал диагностироваться

В России синдром дефицита внимания стал диагностироваться не более десяти лет назад, вслед за появившимися работами европейских и американских исследователей. 

Первоначально его рассматривали в сочетании с гиперактивным поведением ребенка, описывая характерное двигательное беспокойство ребенка и невозможность длительного сосредоточения на каком-либо объекте. Данный синдром был описан на детях с нормальным интеллектом. Дети этой категории, несмотря на хороший интеллект, часто оказывались неуспевающими в школе или относились к «детям с проблемами».

Были попытки расценивать синдром дефицита внимания с гиперактивностью как вид «задержки психического развития» или вариант «минимальной мозговой дисфункции». Такой подход связан с тем, что причинами возникновения синдрома назывались все те же остаточные явления раннего органического поражения головного мозга в период внутриутробного формирования плода или в первые месяцы жизни ребенка. Несколько позже специалистами было высказано мнение, что синдром дефицита внимания можно наблюдать и у детей без признаков гиперактивного поведения.

Следует отметить, что в России психологическая диагностика синдрома разработана слабо. На практике диагноз «синдром дефицита внимания» стали ставить и умственно отсталым детям, и детям с психопатией, и даже детям, больным шизофренией. Дело в том, что нарушения внимания можно диагностировать практически при любом виде детской психопатологии. Если нарушается ход психического развития ребенка, то в той или иной форме нарушаются разные стороны внимания: концентрация, распределение, переключение, объем. При нарушении развития произвольности психических процессов естественно страдает и произвольное внимание. При органических повреждениях головного мозга страдает непроизвольное внимание, связанное с нарушением ориентировки в окружающем мире.

Представляется более правильным диагностировать синдром дефицита внимания у детей с проблемами в обучении, имеющими нормальный интеллект, когда, например, трудности их обучения можно объяснить особенностями поведения: плохим сосредоточением, отвлекаемостью, неусидчивостью.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является одним из наиболее распространенных психоневрологических расстройств, в клинике которого на первый план выступает нарушение внимания. Во многих странах (США, Чехословакии, Великобритании и др.) он регистрируется у 2-18% и более школьников. В нашей стране получены данные о 7-28%-й распространенности СДВГ среди младших школьников. Такой разброс в цифрах объясняется тем, что до сих пор не существует единых методических подходов и критериев диагностики данного расстройства.

СДВГ — один из достаточно новых диагнозов, который ставится детям со значительными проблемами в сфере внимания, импульсивностью и чрезмерной активностью. Дети с СДВГ представляют гетерогенную группу, которая отражает значительную вариабельность в степени выраженности и в ситуациональном размахе симптомов. Это расстройство является одной из наиболее частых причин обращений детей к специалистам в области психического здоровья в США и одним из самых распространенных нарушений психического здоровья в детском возрасте.

История этого заболевания включает в себя почти столетие клинических и научных публикаций и служит основой для концептуализации расстройства и его лечения. Хотя одно из первых упоминаний о гиперактивных детях, или детях с СДВГ, встречается в сочинениях немецкого врача Heinrich Hoffman; заслуга, как первым авторам, сфокусировавшим серьезное научное внимание на поведенческих аспектах детей, которые очень близки к тому, что сейчас известно под СДВГ, принадлежит George Still и Alfred Tredgold.

Интерес и сложность проблемы заключается в том, что она является комплексной: медицинской, психологической и педагогической. В 1980 году в третьем издании Американской психиатрической ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство психических нарушений» был впервые представлен термин «attention deficit» (дефицит внимания), который заменил термины «легкая дисфункция мозга», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперактивность» и другие. Базовым симптомом синдрома стало «нарушение внимания». Это было обосновано тем, что нарушение внимания встречается у всех детей с этим синдромом, а повышенная двигательная активность не всегда. Помимо нарушения внимания, выделяется также несоответствующее норме поведение ребенка.

В 1987 г. была проведена ревизия диагностических критериев в рамках «Диагностического руководства» (DSM-III-R) и стал применяться термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», который является наиболее частым нарушением поведения у детей. В DSM-IV СДВГ разделен на два подтипа — с гиперактивностью и без гиперактивности (табл.1).

Симптомокомплекс СДВГ включает в себя невнимательность, гиперактивность, импульсивность, трудности в обучении и межличностных отношениях. СДВГ обычно сочетается с поведенческими и тревожными расстройствами, задержками в формировании языка и речи, а также школьных навыков. Таким образом, этот синдром относится к категории пограничных расстройств и находится в центре внимания медицинских, психологических, педагогических и других исследований.

Для постановки диагноза необходимо:

A. (1)или (2)

(1) Шесть (или более) следующих симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка по крайней мере шесть месяцев и выражены настолько, что приводят к нарушению адаптации и несоответствию нормальным возрастным характеристикам развития.

Невнимательность

1. Часто неспособен сосредоточить внимание на деталях, из-за небрежности допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2. Часто с трудом удерживает внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и закончить выполнение уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что не связано с оппозиционным поведением или неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает трудности при организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает, не любит либо сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного усилия (например, школьных заданий, домашней работы).

7. Часто теряет веши, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневной активности.

(2) Шесть (или более) следующих симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются по крайней мере шесть месяцев и выражены настолько, что приводят к нарушению адаптации и несоответствию нормальным возрастным характеристикам развития.

Гиперактивность

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах, вертится, сидя на стуле.

2. Часто встает со своего места во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, пытается куда-то залезть в ситуациях, когда это неприемлемо.

4. Часто не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя словно «управляемый двигателем».

6. Часто чрезмерно разговорчив.

Импульсивность

7. Часто отвечает на вопросы, не выслушав их до конца.

8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, «влезает» в беседы или игры).

B. Некоторые симптомы из разделов гиперактивности-импульсивности или невнимательности, создающие проблемы, выявлялись у ребенка в возрасте до семи лет.

C. Нарушения, обусловленные вышеперечисленными симптомами, проявляются в двух и более ситуациях (например, в школе (на работе) и дома).

D. Должна быть очевидной клиническая выраженность нарушений социального, академического или профессионального функционирования.

Нарушения внимания. По определению дети с СДВГ характеризуются трудностями с вниманием по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола. Проведенные исследования гласят, что у детей с СДВГ отмечаются значительные затруднения в постоянстве волевых усилий или устойчивости внимания по отношению к заданиям (сосредоточенность на деятельности). Данные трудности явно присутствуют в некоторых неспланированных, свободных играх, когда снижается время игры с одной определенной игрушкой, но количество используемых ребенком различных игрушек на протяжении всего времени игры значительно увеличивается. 

Тем не менее, при СДВГ наиболее драматичны ситуации, требующие от детей устойчивого внимания при выполнении скучных, надоедливых, повторяющихся заданий, таких как самостоятельное выполнение школьных и домашних работ, а также тяжелых и неприятных заданий. Однако при заинтересованном выполнении ребенком дополнительных заданий показатели устойчивости внимания детей с СДВГ не отличаются от таковых показателей у нормальных детей.

Тем не менее, когда становятся возможными конкурирующие друг с другом и сменяющие друг друга виды деятельности, дети с СДВГ могут быть рассеянными и отвлеченными, и, фактически, им больше по душе отсрочить выполнение не нравящегося задания, если есть возможность проявить себя в какой-либо высокооцениваемой соревновательной деятельности.

Родители и учителя часто описывают проблемы внимания следующим образом «не слушает», «не завершает начатые задания», «мечтает», «часто теряет вещи», «не может сосредоточиться», «отвлекается», «не может работать самостоятельно», «требует большего руководства», «не завершив одного задания, перескакивает на другое», «смущен, спутан или как будто в тумане».

Большинство этих определений очень часто находят подтверждения в анкетах, заполненных родителями и попечителями детей с СДВГ. Исследования, применяющие в своей работе прямое наблюдение за поведением детей, выявили, что нерабочее поведение или несосредоточенность внимания на выполняемой работе фиксировались гораздо чаще у детей и подростков с СДВГ, чем у нормальных детей или детей, имеющих трудности в обучении.

Импульсивность.   Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность — недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически, эти дети часто характеризуются, как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. В результате они очень небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Такие дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате не редки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем здоровые дети.

Для них очень проблематично дождаться своей очереди в игре или в команде. Они заведомо выбирают краткосрочные виды деятельности, прилагая меньшее количество усилий и времени на выполнение заданий, которые для них неприятны, скучны и надоедливы. Когда они хотят что-либо и должны ждать, чтобы получить это (например, обещание родителей непременно взять их в кино или в магазины), они могут бесконечно изводить взрослых в ожидании данного события, демонстрируя окружающим непрестанные требования и концентрируя на себе внимание.

Ситуации и игры, требующие совместного участия, сотрудничества, взаимодействия, сдержанности и строгости со своими сверстниками, являются особенно проблематичными для импульсивных детей. В устной речи они часто говорят нескромно, несдержанно, неосторожно, не задумываясь о чувствах окружающих или о социальных последствиях этих высказываний для них самих. Преждевременные ответы на вопросы и прерывание разговоров других для них обычное явление. Поэтому, впечатления, которые такие дети производят на окружающих, очень часто истолковываются как незрелость или ребячливость, слабый самоконтроль, безответственность, ленность и чрезмерная грубость. И не удивительно, что такие дети подвергаются наказаниям, критике и осуждению со стороны своих сверстников и взрослых больше, чем здоровые.

Гиперактивность, или избыточная двигательная активность, не всегда является обязательным симптомом. У части детей она может быть нормальной или даже сниженной, что зачастую затрудняет своевременную диагностику и, соответственно, коррекцию рассматриваемого расстройства.

Согласно принципам классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние шесть месяцев одновременно разделам (1) и (2) перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), то ставится диагноз «СДВГ с преимущественными нарушениями внимания». Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2) при частичном их соответствии критериям раздела (1), то используется диагностическая формулировка: «СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности».

Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для СДВГ.Нарушения координации   выявляют примерно в половине случаев СДВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).

Эмоциональные нарушения   при СДВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам. 

Социальные отношения. Социально-поведенческие аспекты этих детей важны не только распространяющимся повсюду отрицательным их влиянием на сверстников, но также и потому, что эти дети служат как бы социальным катализатором, влияющим на поведение других и часто в нежелательном направлении. У ребенка наблюдаются сложности во взаимоотношениях не только со сверстниками, но и взрослыми. Межличностное поведение детей с СДВГ часто характеризуется импульсивностью, навязчивостью, чрезмерностью, дезорганизованностью, агрессивностью, впечатлительностью и эмоциональностью. 

Таким образом, эти дети являются «нарушителями» спокойного течения социальных взаимоотношений, взаимодействия и сотрудничества, а для них это может быть составной частью ежедневного сосуществования с другими людьми. W.E.Pelham и М.Е Bender подсчитали, что более 50% детей с СДВГ имеют значительные проблемы в социальных отношениях с другими детьми. Родители, учителя, сверстники отмечают, что гиперактивные дети более энергичны, разрушительны, навязчивы, общественно не приспособлены; особенно это касается мальчиков с СДВГ с повышенной агрессией.

Парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков (письма, счета, чтения), известны как несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать, исходя из IQ ребенка.

Поведенческие расстройства   при СДВГ наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется СДВГ. Также у детей с СДВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы.

Симптоматика СДВГ почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4-5 лет. Средний возраст при обращении к врачу — 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз СДВГ при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок, так как особенности поведения ребенка могут оказаться реакцией на кризисную ситуацию в семье, на ссору или развод родителей, плохое отношение к ребенку, педагогическую запущенность, иногда гиперопеку. Причиной также может быть конфликт между ребенком и учителем, ребенком и родителями.

СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1-2% до 25-30%). По нашим данным, распространенность синдрома среди младших школьников составляет порядка 10-15%, у мальчиков он встречался в 2,8-3 раза чаще, чем у девочек.

Более чем у половины детей, страдавших СДВГ в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте, когда часто в клинической картине на первый план выходят сопутствующие состояния. Такие подростки склонны к злоупотреблениям психоактивными веществами (ПАВ), с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы СДВГ переходят и во взрослый возраст. Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность и импульсивность в подростковом периоде у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами СДВГ, в подростковом и взрослом возрасте высок риск социальной дезадаптации.

СДВГ (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. СДВГ способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают его симптоматику и затрудняют диагностику… Ниже в таблице представлены наиболее часто встречающиеся состояния, являющиеся следствием недиагностированного и нелеченного СДВГ.

Анализ доступных источников информации позволяет говорить о том, что этиология и патогенез СДВГ носят комбинированный характер. В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию СДВГ, хотя на сегодня основное направление в исследованиях синдрома — изучение наследственной предрасположенности и морфофункциональных характеристик головного мозга. Вместе с тем совершенно очевидно, что дети с СДВГ нуждаются в медико-социальной и психолого-педагогической помощи.