В остром периоде вертеброгенных корешковых синдромов применяют

Основные принципы лечения корешкового синдрома включают строгий постельный режим на твердой поверхности, прием обезболивающих препаратов (Баралгин, Кеторол), нестероидных противовоспалительных средств (Нурофен, Диклофенак, Кетонал, Мовалис) и местных раздражителей (мазь Финалгон, мазь Капсикам, мазь Никофлекс, перцовый пластырь). При выраженном спазме мышцы применяют миорелаксанты — Мидокалм, Сирдалуд, Пентоксифиллин. Возможно проведение эпидуральной блокады с применением анестетиков (обезболивающих средств). Назначение антиконвульсантов и антидепрессантов — по показаниям. В отдельных случаях для лечения корешкового синдрома показано хирургическое вмешательство.

23. Показания к хирургическому лечению неврологических проявлений шейного и поясничного остеохондроза.В случаях шейного остеохондроза воздерживаются от операции и ограничиваются продолжительным консервативным лечением. Однако при выявлении миелопатического синдрома дискогенной этиологии целесообразно более раннее оперативное вмешательство. Это объясняется тем, что операцию делают с целью приостановить прогрессирование заболевания. Показания к хирургическому лечению при шейной миелопатии: 1) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нарастание специфических симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические, томографические и миелографические признаки компрессии спинного мозга; 6) блок при ликворо-динамических пробах, особенно в положении переразгибания. Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях поясничного «остеохондроза» делятся на абсолютные и относительные. Абсолютным показанием является синдром компрессии конского хвоста с выпадением функции чувствительных и двигательных корешков. Упорная односторонняя или двусторонняя боль, не поддающаяся консервативной терапии и лишающая больного трудоспособности, является относительным показанием к оперативному вмешательству.

24. Дифференциальная диагностика остеохондроза позвоночника.Неврогенная кардиалгия — важным отличием от остеохондроза является то, что при физической работе, а также переключении внимания становится значительно менее интенсивной. Для дифференциальной диагностики остеохондроза позвоночника и болевого синдрома вызванного опухолью, травмой или инфекцией проводят радиоизотопное сканирование позвоночника с фосфором, меченным радиоактивным изотопом технеция. Электромиография позволяет дифференцировать неврологическую симптоматику, вызванную сдавлением нервных корешков, патологически измененным позвоночником от периферической невропатии. При остеохондрозе позвоночника часто возникают так называемые отраженные боли, имитирующие заболевания различных внутренних органов (язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит, дивертикулит, синдром раздраженного кишечника, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, простатит, эндометриоз, воспаление женских половых органов, киста яичника, аневризма брюшной аорты, стенокардия, остеоартрит тазобедренного сустава, перемежающаяся хромота и т.д.). Поэтому для дифференциальной диагностики остеохондроза и этих заболеваний могут понадобиться и другие методы диагностики (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ангиография, фиброгастродуоденоскопия и другие).

25.Болевые миофасциальные синдромы.болевой синдром, возникающий в отдельно взятой мышце. В результате возникает боль, например, в одной половине шеи, в плече или в боку. Считается, что причиной появления МФБ является маленькая активная точка в мышце или в ее фасции, отчего и называют боли миофасциальными. Эта точка — триггер, — вызывает патологическое быстрое сокращение мышечных пучков, в результате чего вся мышца напрягается и болит. Для каждой мышцы тела существует свой собственный синдром МФБ с определенной картиной болевого синдрома. Поскольку боль приводит к ограничению движений и вынужденной позе, то уже по внешнему виду больного можно предположить локализацию МФБ. Важную роль играют вертеброгенные воздействия и особенно психологические факторы (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, сознательное или неосознанное стремление получить моральную или материальную выгоду от своего заболевания). Клинические проявления миофасциального синдрома зависят от локализации точки, например, головная боль может быть связана с триггерными точками в грудинноключично-со-сцевидной, подзатылочнои, височной, лестничных мышцах, задних мышцах шеи, а лицевая боль, имитирующая синдром височ-но-челюстного сустава, может быть вызвана триггерными точками в жевательных мышцах.

ПНС

Источник

В основу классификации полиневропатий положен следующий принцип:Этиология заболевания

Фактором, определяющим поражение нервов при дифтерийной полиневропатии, является:Токсический

Для алкогольной полиневропатии характерно:Преимущественное поражение нижних конечностей и боли в голенях и стопах

Лекарственные полиневропатии чаще вызывают:Цитостатики, противотуберкулезные средства

Для дифтерийной полиневропатии характерно наличие:Расстройств глубокой чувствительности и бульбарных расстройств

Диабетическая полиневропатия развивается в результате:Поражения сосудов периферических нервов и нарушения метаболизма глюкозы

Для свинцовой полиневропатии характерно наличие:Преимущественных парезов верхних конечностей и болей в конечностях

Для мышьяковой полиневропатии характерно наличие:Преимущественных поражений нервов ног и белых полос на ногтях

Сопутствующим симптомом полиневропатии при пернициозной анемии является:Фуникулярный миелоз

Полиневропатия, связанная с недостаточностью витамина В возникает:При хроническом алкоголизме

Для диабетической полиневропатии характерно:Поражение черепных нервов и вегетативные расстройства

Полиневропатии при лейкозах возникают в результате:Приема цитостатиков сдавления нервных стволов специфическими инфильтратами

Для уремической полиневропатии характерно:Снижение скорости проведения возбуждения по нервам

Отличительными признаками острой перемежающейся порфирии является:Красный цвет мочи

Характерными сопутствующими симптомами полиневропатии, вызванной миеломной болезнью, являются:Упорные боли в костях и патологические переломы костей

Причиной наследственно обусловленной невропатии может быть:Амилоидоз и порфирия

Для компрессионной невропатии локтевого нерва (синдром ущемления в области локтевого сустава) характерны:Атрофия мышц возвышения мизинца и боли по ульнарной поверхности кисти

Для компрессионной невропатии срединного нерва (синдром запястного канала) характерны:Атрофия мышц возвышения большого пальца и усиление болей в кисти при ее сгибании

Для синдрома ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки характерны:Гипотрофия перонеальной группы мышц и гипалгезия наружной поверхности голени

Для синдрома ущемления большеберцового нерва (синдром тарзального канала) характерны:Боль в области подошвы и парезы сгибателей пальцев стопы

Для невралгической амиотрофии Персонейджа-Тернера характерны:Боль в области надплечья и атрофия мышц плеча

Для дифференциальной диагностики аксонопатий и миелинопатий наиболее информативным исследованием является:ЭМГ

В остром периоде невропатий целесообразно применять:Электрофорез прозерина и микроволны

Иглорефлексотерапия при полиневропатии Гийена-Барре назначается в период:Стабилизации парезов и регресса парезов

Инфекционный полиневрит вызывают:Проказа

Для полиневропатии Гийена-Барре характерно:Поражение черепных нервов

Для полиневропатии Гийена-Барре характерно появление белково-клеточной диссоциации в ликворе:Со 2-й недели заболевания

Атипичная форма Фишера острой полиневропатии Гийена-Барре характеризуется:Поражением глазодвигательных нервов и атаксией

Для невропатий при узелковом полиартериите характерны:Асимметричность поражения нервных стволов

Для изменений диска зрительного нерва при остром неврите характерны:Стушеванность границ и гиперемия

К демиелинизирующим относится полиневропатия:Гийена-Барре

Для невропатии тройничного нерва характерны:Снижение корнеального рефлекса

Для поражения лицевого нерва в области мостомозжечкового угла характерно:Снижение корнеального рефлекса и нарушение вкуса на передних двух третях языка

При кохлеарном неврите наблюдается:Сочетанное снижение костной и воздушной проводимости

При поражении языкоглоточного нерва наблюдается:Парез мягкого нёба

При поражении блуждающего нерва наблюдается:Дисфония и нарушение сердечного ритма

Для невропатии добавочного нерва характерно:Опущение лопатки и похудание мышц шеи

Поражение ядра подъязычного нерва от надъядерного поражения отличается наличием:Фибрилляций

Для невропатии длинного грудного нерва характерны:парез передней зубчатой мышцы

Для невропатии подкрыльцового нерва характерны:Слабость и атрофия дельтовидной мышцы

Признаками невропатии срединного нерва являются:

Слабость I, II пальцев кисти

Признаками поражения лучевого нерва являются:

Невозможность разгибания кисти и невозможность отведения I пальца

При невропатии локтевого нерва наблюдается:

Невозможность приведения IV, V пальцев

При невропатии бедренного нерва наблюдается:Слабость четырехглавой мышцы бедра

Клиническими признаками невропатии наружного кожного нерва бедра являются:Гипестезия по наружной передней поверхности бедра

При невропатии седалищного нерва наблюдается:Выпадение ахиллова рефлекса

Клиническими признаками поражения малоберцового нерва являются:

Парез разгибателей стопы

При невропатии большеберцового нерва наблюдается:

Выпадение ахиллова рефлекса и парез сгибателей стопы

В состав шейного сплетения не входит:Подкрыльцовый нерв

В состав плечевого сплетения не входит:Надключичный нерв

От поясничного сплетения не отходит:Седалищный нерв

В состав крестцового сплетения входит:Седалищный нерв

При дисфункции височнонижнечелюстного сустава наблюдается:

Ограничение подвижности нижней челюсти

Для болевой миофасциальной дисфункции лица характерны:

Болезненность пораженной мышцы при жевании и открывании рта и Наличие болезненных узелков в толще жевательной мышцы

Причиной невралгии тройничного нерва являются:Все перечисленное

При классической невралгии тройничного нерва наблюдается:Курковые зоны на лице

Для невропатии тройничного нерва характерны:Трофические расстройства на лице и слабость жевательной мускулатуры

Для невралгии несоресничного нерва характерны:Приступообразные боли в области глаза и носа и ринорея, слезотечение

Для невралгии ушновисочного нерва характерны:

Гиперемия и гипергидроз околоушной области и приступообразные боли в околоушной области

Для невралгии языкоглоточного нерва характерны:

Все перечисленное

Для невралгии верхнегортанного нерва характерны:

Приступы болей в области гортани и пароксизмы кашля во время болевого приступа

Для ганглионита коленчатого узла характерны:

Боли в области уха с иррадиацией в затылок и герпетические высыпания в ушной раковине

Для невралгии затылочного нерва характерны:

Боль в области затылка с иррадиацией в надплечье

В период обострения невралгии тройничного нерва применяются:

Динамические токи на область выхода ветвей V нерва и электрофорез новокаина на область выхода ветвей V нерва

Наиболее эффективным методом терапии невралгии тройничного нерва является назначение:

Противосудорожных средств

Синдром нижней косой мышцы головы характеризуется:

Постоянной болью в области затылка и гипалгезией в зоне иннервации большого затылочного нерва

Для синдрома лестничной мышцы характерны:

Усиление боли в предплечье и IV, V пальцах кисти при повороте головы в здоровую сторону и асимметрия артериального давления и пульса на лучевой артерии

Для синдрома малой грудной мышцы характерны:

Боль по передненаружной поверхности грудной клетки с иррадиацией в руку и Усиление болевого синдрома при закладывании руки за спину

Для плечелопаточного периартроза характерны:

Атрофия мягких тканей, окружающих плечевой сустав и ограничение подвижности плечевого сустава

Для периостита наружного надмыщелка плечевой кости (эпикондилеза) характерны:

Болезненность при разгибании и ротации предплечья в локтевом суставе

Для синдрома «плечо-кисть» характерны:

Вегетативно-трофические нарушения кисти

Для заднего шейного симпатического синдрома характерны:

Сочетание кохлеовестибулярных, зрительных, вестибуломозжечковых нарушений с пульсирующей, жгучей односторонней головной болью

Синкопальный вертебральный (позвоночный) синдром (Унтер-харншейдта) характеризуется:

Внезапной потерей сознания и мышечного тонуса, связанной с движением головы и шеи

Для вертеброгенной цервикальной миелопатии характерны:

Смешанный верхний парапарез в сочетании со спастическим нижним парезом

Для компрессии корешка С6 характерны:

Болевая гипестезия I пальца кисти и снижение рефлекса с двуглавой мышцы плеча

Для компрессии корешка С7 характерны:

Боли и парестезии в области III пальца кисти, выпадение рефлекса с трехглавой мышцы плеча

Для васкулярного эпиконусного синдрома характерны:

Все перечисленное

Для васкулярного конусного синдрома характерны:

Недержание мочи и анестезия в аногенитальной зоне

Платибазией называется краниовертебральная аномалия, при которой имеется:

Уплощение ската затылочной кости

Аномалией Арнольда-Киари называется патология, при которой имеется:

Смещение вниз миндалин мозжечка

Наиболее информативными методами исследования при врожденной аномалии мозга Денди — Уокера являются:

Вентрикулография и компьютерная томография мозга

Для синдрома грушевидной мышцы характерно:

Усиление боли в голени и стопе при приведении бедра и перемежающаяся хромота нижней конечности

Клиническая картина компрессии корешков конского хвоста отличается от компрессии конуса и эпиконуса:

В Асимметричностью поражения и интенсивным болевым синдромом, усиливающимся в положении лежа

Противопоказанием для применения вытяжения при неврологических проявлениях шейного остеохондроза является:

Все перечисленное

Показанием к мануальной терапии при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника является наличие:

Болевого синдрома и вегетативновисцеральных нарушений

Для синдрома компрессии корешка L4 характерны:

Боль в области коленного сустава, внутренней поверхности бедрСлабость четырехглавой мышцы бедра

Синдром компрессии корешка L5 проявляется:

Слабостью разгибателей I пальца стопы

Синдром компрессии корешка S1 проявляется:

Выпадением ахиллова рефлекса

Хирургическое лечение показано, если у больного с шейным остеохондрозом имеется:

Выраженная клиническая картина компрессии плечевого сплетения при синдроме лестничной мышцы и компрессия остеофитами позвоночной артерии

Для туберкулезного спондилита характерны:

Все перечисленное

Для сакроилеита характерны:

Болезненность при сдавлении крыльев подвздошной кости и нечеткость контуров суставных поверхностей крестцово-подвздошного сочленения, выявляемая при рентгенологическом исследовании

Клиническая картина метастатического поражения позвоночника отличается от остеохондроза:

Всем перечисленном

Для остеохондроза в молодом возрасте характерны:

Выраженный болевой корешковый синдром

В остром периоде вертеброгенных корешковых синдромов применяют:

Иглорефлексотерапию

Для спондилоартрита (болезни Бехтерева) характерны:

Сакроилеит и кифоз грудного отдела позвоночника

При невральной амиотрофии Шарко-Мари наблюдается:

Дистальная амиотрофия конечностей

В развитии гормональной спондилопатии играет роль:

Недостаточность половых гормонов и снижение уровня фосфора и кальция в крови

Для гормональной спондилопатии характерными рентгенологическими признаками являются:

Диффузный остеопороз позвонков и клиновидные переломы позвонков

Участком возможной компрессии срединного нерва является:

«Плечевой канал»

Date: 2015-12-12; view: 5115; Нарушение авторских прав

Источник

Л.Г. Турбина, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ, Москва

Боли в спине и конечностях, не связанные с воспалительным поражением периферических нервов, в нашей стране традиционно относят к вертеброгенным, подразумевая в качестве этиологического фактора остеохондроз позвоночника. Однако исследования последнего десятилетия показали, что остеохондроз является только одной из причин таких болей, но – не главной.

Причины болей в спине можно разделить на вертеброгенные и невертеброгенные.

Вертеброгенные причины болей в спине и конечностях:

Грыжа диска
Спондилез
Остеофиты
Сакрализация или люмбализация
Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов
Анкилозирующий спондилит
Стеноз позвоночного канала
Нестабильность позвоночного сегмента со спондилолистезом
Переломы позвонков
Остеопороз
Опухоли позвонков
Анкилозирующий спондилоартроз
Функциональные нарушения позвоночника

Невертеброгенные причины болей в спине:

Миофасциальный болевой синдром
Психогенные боли
Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов
Интра- и экстрамедуллярные опухоли
Метастатические поражения
Сирингомиелия
Ретроперитонеальные опухоли

Рассмотрим детально этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение наиболее часто встречающихся вертеброгенных и невертеброгенных болей.

Вертеброгенные боли

Причинами вертеброгенных болей в спине часто являются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. При остеохондрозе первично поражается межпозвонковый диск, в результате чего возникают реактивные изменения в телах смежных позвонков, тканях фасеточных суставов и связках.

Первично процесс локализуется в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое из-за потери влаги становится менее упругим. Под влиянием механических нагрузок студенистое ядро может секвестрироваться и выпячиваться в сторону фиброзного кольца диска.

Со временем на фиброзном кольце образуются трещины. Диск с измененным ядром и фиброзным кольцом может пролабировать в просвет позвоночного канала (пролапс диска), а через трещины фиброзного кольца проникают массы студенистого ядра, образуя грыжи диска. Описанные процессы в одном позвоночном сегменте приводят к реактивным изменениям со стороны смежных позвонков и межпозвонковых суставов, в результате чего нарушается кинематика всего позвоночного столба. Кроме того, в процесс может вовлекаться желтая связка, которая с течением времени уплотняется и оказывает давление на корешок или оболочки спинного мозга. С годами процесс может стабилизироваться за счет фиброза диска, однако обратному развитию никогда не подвергается.

К развитию остеохондроза позвоночника и утяжелению его течения приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани.

В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы (см. таблицу).

Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов. Афферентная импульсация от раздражаемых элементов позвоночного столба через задний корешок и спинальные структуры замыкается на мотонейронах переднего рога, вызывая мышечно-тонические реакции соответствующего уровня. Однако следует помнить, что разделение вертеброгенных синдромов на компрессионные и рефлекторные весьма условно, поскольку рефлекторные синдромы могут встречаться в чистом виде или сопровождать компрессионные проявления.

По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового уровней.

Шейные синдромы

Клинические синдромы шейной локализации во многом определяются особенностями строения шейного отдела позвоночника: между СI и СII нет диска, СII имеет зуб, который в патологических условиях может быть причиной компрессии структур позвоночника. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Ниже СIII позвонки соединяются с помощью унковертебральных суставов, структуры которых могут деформироваться и служить источником компрессии.

Компрессионные синдромы шейной локализации

На шейном уровне компрессии могут подвергаться не только корешки, сосуды, но и спинной мозг. Сдавливание сосудов и/или спинного мозга проявляется клиническим сидромом полного или, что встречается чаще, частичного поперечного поражения спинного мозга со смешанным парезом рук и нижним спастическим парапарезом.

Компрессии корешков клинически можно разделить на:

корешок С3 – боли в соответствующей половине шеи;
корешок С4 – боли в области надплечья, ключицы. Атрофия трапециевидной, ременной и длиннейшей мышц головы и шеи. Возможны кардиалгии;
корешок С5 – боли в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабость и атрофия дельтовидной мышцы;
корешок С6 – боль в шее, лопатке, надплечье, иррадиирующая по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы;
корешок С7 — боль в шее и лопатке, распространяющаяся по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофия трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с ее сухожилия;
корешок С8 – боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижение карпорадиального рефлекса.

Шейные рефлекторные синдромы

Клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации определяется болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне. Нарушений чувствительности, как правило, не бывает.

Следует отметить, что причиной болей в шее, надплечье, лопатке может быть сочетание нескольких факторов, например, рефлекторный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника в сочетании с микротравмами тканей суставов, сухожилий и других структур опорно-двигательного аппарата. Так, при плечелопаточном периартрозе многие исследователи отмечают у таких больных поражение С5-С6 дисков, а также травму плечевого сустава, либо инфаркт миокарда, либо другие заболевания, которые играют роль пусковых.

Клинически при плечелопаточном периартрозе отмечаются боль в периартикулярных тканях плечевого сустава, ограничение движений в нем. Возможны только маятникообразные движения плеча в сагиттальной плоскости (синдром замороженного плеча). Болезненны при пальпации приводящие мышцы плеча и периартикулярные ткани, особенно в области клювовидного отростка и подакромиальной зоне. Чувствительные расстройства не определяются, сухожильные рефлексы сохранены, иногда несколько оживлены.

К рефлекторным шейным синдромам относится синдром передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца соединяет поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков с первым ребром. При вовлечении в процесс этой мышцы возникают боли по передне-наружной поверхности шеи, иррадиирующие по локтевому краю предплечья и кисти. При пальпации передней лестничной мышцы (на уровне середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, несколько латеральнее) определяется ее напряжение, а при наличии мышечных триггерных точек в ней воспроизводятся зоны распространения боли – плечо, грудь, лопатка, кисть.

Вертеброгенные неврологические осложнения в грудном отделе позвоночника при остеохондрозе встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает смещения и компрессии. Боли в грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в том числе специфических) и воспалительно-дегенеративных заболеваниях (анкилозирующий спондилоартроз, спондилит и др.).

В лечебной практике первое место по обращаемости занимают поражения поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Поясничные компрессионные синдромы

Верхнепоясничные компрессионные синдромы – относительно редкая локализация.

Компрессия корешка LII (диск LI-LII) проявляется болями и выпадением чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов.

Компрессия корешка LIV (диск LII-LIV) проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы и последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса.

Компрессия корешка LV (диск LIV-LV) – частая локализация. Проявляется болями в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. Отмечаются гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца.

Компрессия корешка SI (диск LV-SI) — наиболее частая локализация. Проявляется болями в ягодице с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы. Снижается сила трехглавой мышцы голени, нарушается чувствительность в зонах иррадиации боли, угасает ахиллов рефлекс.

Поясничные рефлекторные синдромы

Люмбаго – острая боль в пояснице (прострел). Развивается после физической нагрузки. Проявляется резкими болями в поясничной области. Объективно определяются анталгическая поза, напряжение поясничных мышц. Неврологических симптомов выпадения функции корешков или нервов пояснично-крестцового отдела, как правило, не выявляется.

Люмбалгия – хроническая боль в пояснице. Проявляется тупыми ноющими болями в пояснице. Пальпаторно определяется болезненность остистых отростков и межостистых связок и фасеточных суставов (на расстоянии 2-2,5 см от средней линии) в поясничном отделе. Движения в поясничном отделе ограничены. Чувствительные расстройства не определяются.

Синдром грушевидной мышцы

Грушевидная мышца начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости. Ее основная функция – отведение бедра. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проходит седалищный нерв. Поэтому при напряжении грушевидной мышцы возможна компрессия нерва, что и происходит в некоторых случаях при поясничном остеохондрозе.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется резкой болью в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Приведение бедра вызывает боль (проба Бонне), ахиллов рефлекс снижен. Болевой синдром сопровождается регионарными вегетативными и вазомоторными нарушениями, выраженность которых зависит от положения тела – боли и вегетативные расстройства уменьшаются в положении лежа и усиливаются при ходьбе.

Кокцигодиния – боли в области крестца. Полиэтиологичный клинический синдром, который может быть обусловлен дископатией первого копчикового диска, вызывающей рефлекторное напряжение мышц тазового дна, или патологией связок. Чувствительных нарушений не выявляется. Ректальное обследование выявляет зоны болезненности со стороны заинтересованных мышц (чаще со стороны мышцы, поднимающей задний проход).

Дифференциальная диагностика компрессинных и рефлекторных вертеброгенных синдромов

Компрессионные	Рефлекторные
Боли локализуются в позвоночнике, иррадиируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы	Боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации
Боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании	Боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении
Характерны регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, часто зависящие от положения тела	Регионарные вегетативно-сосудистые нарушения не характерны
Определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов	Симптомы выпадения отсутствуют

Лечение вертеброгенных болевых синдромов

В остром периоде заболевания, когда болевой синдром выражен значительно, основной задачей врача является купирование боли. Для успешного выполнения этой задачи необходимо:

Создать покой позвоночнику. Для этого под матрац подкладывают щит или укладывают больного на специальный ортопедический матрац. В течение 5-7 дней двигательный режим ограничивают, причем вставать пациенту разрешается только в иммобилизирующем поясе или корсете и только по физиологической необходимости. Остальное время показан постельный режим. Расширение двигательного режима проводится осторожно, рекомендуемые движения не должны причинять боль.
Медикаментозное лечение должно быть построено с учетом всех звеньев патогенеза болевого синдрома. Источником боли при компрессионных синдромах являются патологически измененные структуры позвоночного столба, которые либо раздражают ноцицепторы тканей, либо сдавливают спинальные корешки. При рефлекторных синдромах источником боли может быть как сам позвоночник, так и рефлекторно спазмированные мышцы, формирующие туннельные синдромы. Кроме того, при хронических (длительностью более 3 месяцев) или рецидивирующих болях развиваются депрессивные, тревожные, ипохондрические и другие аффективные расстройства. Наличие таких расстройств необходимо активно выявлять и лечить, поскольку они крайне негативно влияют на течение заболевания.
Немедикаментозное лечение. При лечении вертеброгенных болевых синдромов широко применяются физиотерапия, мануальная терапия, кинезотерапия и др.
Хирургическое лечение. Используется при неэффективности консервативного лечения в течение 4 месяцев или наличии признаков компрессии спинного мозга с нарушением функции тазовых органов, проводниковых чувствительных расстройств или поражения центрального мотонейрона (при наличии пирамидных знаков).

Медикаментозное лечение

Анальгетики, противовоспалительные нестероидные препараты, анестетики. Для купирования болевого синдрома показано использование анальгетиков метамизола натрия (анальгина), парацетамола, трамадола (трамала) и нестероидных противовоспалительных (НПВС) энтерально и парентерально. Применение НПВС патогенетически оправдано, поскольку препараты данной группы обладают анальгетическим действием, а также вследствие влияния на циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ингибируют синтез простагландинов, чем препятствуют сенситизации периферических ноцицепторов и развитию неврогенного воспаления.
Из препаратов данной группы хорошо зарекомендовали себя: диклофенак, который выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг, ректальных свечей и растворов для парентерального введения. Мощным анальгетическим действием обладает препарат кеторолак (долак), который рекомендуется вводить при выраженных болевых синдромах по 30 мг внутримышечно в течение 3-5 суток, а затем переходить на таблетированные формы, назначая по 10 мг 3 раза в день после еды в течение не более 5 суток.
Кроме перечисленных выше можно использовать и другие препараты данной группы: мелоксикам (мовалис), лорноксикам (ксефокам), кетопрофен (кетонал) и др. Но следует помнить, что большинство НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при склонности к кровотечениям. Если у пациента диагностированы вышеуказанные заболевания даже в стадии ремиссии, перечисленные НПВС противопоказаны. В таких случаях препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не оказывают столь значительного влияния на желудочно-кишечный тракт. К таким препаратам относится целекоксиб (целебрекс) – селективный ингибитор ЦОГ-2. Его следует назначать в дозе 200 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 суток.
Для уменьшения болевого синдрома можно проводить паравертебральные блокады анестетиком (прокаином, лидокаином и др.) в комплексе с кортикостероидами (50 мг гидрокортизона, 4 мг дексаметазона и др.). Блокады с использованием антестетиков и кортикостероидов рекомендуется проводить 1 раз в 3 дня. В большинстве случаев на курс лечения (устранения острых болей) достаточно 3-4 блокад.
Сосудистые средства. Учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе вертеброгенных синдромов, особенно компрессионного характера, в лечебный комплекс необходимо вводить вазоактивные препараты. Выбор препарата зависит от наличия сопутствующего сосудистого заболевания и выраженности вазомоторных нарушений. В легких случаях достаточно перорального приема сосудорасширяющих средств (препаратов никотиновой кислоты или их аналогов). Если же у пациента диагностирована тяжелая компрессионная радикулопатия, необходимо парентеральное введение средств, нормализующих как артериальный приток, так и венозный отток пентоксифиллина (трентала).
Психотропные препараты. Больные с хронической болью нуждаются в коррекции аффективных нарушений. Для проведения адекватной коррекции психоаффективных расстройств необходима их диагностика (консультация психотерапевта или психодиагностическое тестирование). В случае преобладания тревожно-депрессивных и депрессивных нарушений показано назначение антидепрессантов. Предпочтение отдается средствам, обладающим наряду с антидепрессивным анксиолитическим действием: амитриптилину — от 25 до 75 мг/сут. в течение 2-3 мес., тианептину (коаксилу), миансерину (леривону) и др. Если у пациента преобладают ипохондрические нарушения, трициклические антидепрессанты следует сочетать с нейролептиками, не вызывающими эктрапирамидных расстройств тифидазином (сонапаксом) — 25-50 мг/сут., сульпиридом (эглонилом) — 25-50мг/сут.