В чем заключаются эмоциональноличностные нарушения при лобном синдроме
Передние отделы коры больших полушарий мозга (лобные отделы) обеспечивают человеку целеполагание, мотивацию и намерения, формируют программы для достижения целей, контролируют эти программы и в случае необходимости корректируют их. То есть лобные доли отвечают за крайне важные аспекты нашей жизни, именно поэтому их поражения выражены очень ярко.
При массивном поражении (зачастую двустороннем) лобных долей возникает так называемый лобный синдром, для которого характерны нарушения программирования, регуляции и контроля, то есть больной не может действовать целесообразно, не удерживает в сознании поставленную цель, затрудняется следовать определённой программе, выполнять конкретные инструкции. Характерно полевое поведение, непроизвольные действия. При лобном синдроме, который относится к органическим расстройствам личности, меняется поведение человека, оно наполняется более простыми формами, стереотипами.
Почему появляется лобный синдром?
Поражение лобных долей мозга может быть обусловлено черепно-мозговыми травмами, опухолями, сосудистыми нарушениями, болезнью Альцгеймера, болезнью Пика, синдромом Туретта.
Что страдает при лобном синдроме?
Восприятие: У людей с массивным поражением лобных долей, несмотря на возможность узнавать простые зрительные образы, символы и слова, нарушено выполнение более сложных заданий. Глядя на картинку из нейропсихологического альбома, больной не выполняет адекватный анализ изображения, а даёт случайные, импульсивные ответы.
Из нейропсихологического альбома ЛурииДвижения: Больной с лобным синдромом не может планировать и выполнять сознательные действия. Его поведение наполняется импульсивными и неконтролируемыми реакциями, стереотипами, персеверациями. Пациент не замечает своих ошибок, так как у него нарушена функция контроля. Во время обследования нейропсихолог просит больного выполнить серию из трёх движений, но пациент не может оттормозить уже проделанные действия, которые отличаются отрывистостью, отсутствием плавности.
Динамический праксисВнимание: При лобном синдроме нарушается произвольное внимание, это проявляется тем, что больному крайне сложно сосредоточиться на определённом действии, он не может удержать инструкцию, постоянно отвлекается. Нейропсихолог может провести диагностику такого больного лишь непроизвольно включая его в задание, но не напрямую.
Память: У человека с лобным синдромом нет мотивации что-либо запомнить, возможно лишь пассивное запечатление информации. Заучивая материал, пациент стереотипно повторяет слова, не понимая их сути. Кривая запоминания имеет вид плато, то есть результат от раза к разу не меняется (Например, при запоминании 10 слов больной воспроизводит 3-4 слова как на второй раз воспроизведения, так и на десятый). Опосредование не только не помогает запоминанию, а лишь ухудшает его. Кроме того, имеют место и трудности переключения с одного задания на другое (Например, больного просят повторить две группы слов – холод, рама, клин / дождь, риск, гость. Пациент может повторять лишь последние слова).
Речь: У человека с лобным синдромом нет стремления контактировать с окружающими людьми, хотя он способен отвечать на вопросы, не допуская ошибок. Сложные формы речи недоступны, появляются бесконтрольные ассоциации и стереотипы.
При поражении нижних отделов возникает эфферентно-моторная афазия (ЭМА), страдает артикуляция. Наблюдается отрывочная, скандированная речь, наполненная множеством штампов и эмболов (в тяжелых случаях появляется мат), автоматизмы неконтролируемые. Заметны трудности в воспроизведении скороговорок, отмечается глагольная слабость (то есть дефицит лексики, пропуски букв, слогов, неправильная постановка глагола в предложении и проч.), а также экспрессивный аграмматизм (то есть нестыковки в окончаниях существительных и глаголов, ошибке в роде, числе, времени, падеже). Чтение и письмо нарушены.
Мышление: Больному с лобным синдромом свойственно упрощать условие задач, он не способен анализировать условие и искать решение, вместо этого он концентрируется лишь на фрагменте условия, выполняя сразу конкретные операции (Например, такой пациент может начать складывать килограммы с километрами). Больной не только не замечает своих ошибок, даже указание на них не помогает исправить недочет. Характерны и импульсивные догадки, вместо продуманных решений задачи. Зачастую массивное поражение лобных долей характеризуется тем, что больной не может объяснить, как он пришёл к решению задачи и объяснить логику проделанных действий. Нарушение критики не позволяет сличить результат деятельности с условием.
Эмоционально-личностная сфера: Характерно неадекватное, некритичное отношение к себе, своему состоянию (см. анозогнозия) и окружающим людям. Нередко наблюдается эйфория, дурашливость, эмоциональная тупость и безразличие к происходящему вокруг. Для человека с лобным синдромом свойственны и потеря интересов, и изменения предпочтений (в музыке, живописи и проч.).
При лобном синдроме немалое значение имеет и сторона поражения. Так, при очаге правой лобной доли имеют место эйфория, некритичность, двигательная и речевая расторможенность, иногда повышенная агрессивность и злоба. При поражении левой лобной доли отмечаются заторможенность, депрессивные состояния, вялость, подавленность. Левосторонние поражения имеют более яркую симптоматику и более обширны, чем правосторонние.
Кроме того, место поражения также играет крайне важную роль в особенностях лобного синдрома.
При поражении конвекситальных отделов коры распадается двигательная программа, снижается контроль за текущей деятельность. Если нарушения обнаруживаются слева у левшей, то затрудняется и речь, человек не может развернуто высказываться (см. Динамическая афазия). Кроме того, нарушения в конвекситальных отделах лобной доли сопровождается апатией и анозогнозией.
При поражении премоторной коры у больного отмечаются двигательные неловкости, когда пропадает плавность движений, они становятся отрывистыми, резкими. У человека с нарушениями мозга в этой области меняется почерк, больной больше не может писать на автомате, как раньше, ему приходится вырисовывать каждую букву. Теряется скорость при игре на музыкальных инструментах, возникают трудности во время набора текста на клавиатуре, танца. Также возникают и двигательные персеверации, пациент бесконтрольно застревает на одном движении (Например, при письме, во время еды, одевании и проч.). Бытовые действия становятся ограниченными. Если страдают нижние премоторные отделы, то зачастую возникают речевые кинестезии: больной с запинкой произносит «с…, ст…, стро…, строитель», появляется скандированная речь. При поражении самых верхних отделов страдает моторика ног и туловища. Затруднены и произвольные глазодвигательные движения.
При поражении префронтальной коры на первый план выступают нарушения целенаправленности, контроля, прогнозирования деятельности, заметно снижается мотивация. Наблюдаются адинамия и грубое нарушение поведения. При прохождении нейропсихологического обследования отмечается стремление к упрощению заданий, соскальзывание на привычные действия и стереотипы, нарушается критичность.
В двигательной сфере диагностируется регуляторная апраксия, когда нарушается выполнение произвольных движений, страдает поведение в целом, движения превращаются в неосознаваемые акты, полностью отсутствует мотивация, программирование, контроль, действия привязаны к предмету. В наиболее лёгких случаях мотивация сохраняется, но больной не в состоянии доводить начатые действия до конца. При грубом нарушении отмечаются эхопраксии, системные персеверации, аспонтанность, стереотипные движения. У больного полностью пропадает активность. Страдает монолог, но диалог частично доступен (эхолалия). Речь пациента характеризуется глагольной слабостью (в речи больного полностью отсутствуют глаголы или ставится в конец предложения), аграмматизмом (нет согласования слов по окончаниям), телеграфным стилем.
При поражении медиобазальных отделов лобной коры встречаются расторможение примитивных влечений, аффективные расстройства, импульсивные действия, снижение критичности. Изменяются состояния бодрствования, сознания и эмоциональных процессов. Характерны быстрая истощаемость, нарушения произвольного внимания, аспонтанность, неадекватная самооценка, некритичность.
При поражении медиальных отделов лобных долей наблюдается сниженный тонус, затруднения в ориентировки в пространстве и времени, внимание неустойчиво, грубо страдает память, особенно кратковременная, встречаются конфабулиции, отмечается спутанность сознания. Нарушения критичности проявляются глубокой уверенностью больного в своей правоте и истинности своих высказываний.
У людей с поражением базальных отделов наблюдаются различные нарушения зрения, обоняния, а также характера. Для них становятся характерными гипербулия, снижение критичности, частые аффекты, они импульсивны, расторможены.
Источник
А. Р. Лурия, знаменитый советский нейропсихолог, разработал в середине XX века структурно-функциональную модель человеческого мозга, разделив его на три блока. Лобные доли входят в третий, отвечающий за программирование, регулирование и контроль деятельности, подчинённой сознанию. С их помощью мы планируем, распределяем, проектируем, намечаем то, что нам предстоит сделать через 5 минут, полчаса, вечером, завтра, через неделю, через полгода и т. д. При повреждении этой части головного мозга данная способность автоматически утрачивается, что приводит к серьёзным и глубинным изменениям не только высших психических функций, но и самой личности. В таких случаях ставится диагноз «лобный синдром».
Краткая характеристика патологии
Что это такое: лобный синдром?
Это симптомокомплекс, вызванный масштабным (чаще всего с двух сторон) повреждением лобных долей (ЛД) головного мозга.
Другие названия: синдром лобной доли, синдром ЛД, нейропсихологический синдром.
Код по МКБ-10: F07.0.
Что происходит с больным?
Человек с таким диагнозом может выполнять навыки, которые он приобрёл в течение жизни, совершать несложные операции в уме. Память продолжает хранить накопленный багаж знаний, и он в состоянии даже их использовать. Проблема в том, что эти процессы происходят неосознанно, на автомате, потому что после подобных повреждений становиться невозможным формировать цели и планировать собственную деятельность, теряются желание и мотивы. В данной ситуации не помогает даже готовая программа, которая предполагает последовательность действий.
Нарушаются основные психофизические функции, в том числе речевые. Происходят необратимые личностные изменения, которые проявляются в поведении. Больной не в состоянии вести себя осознанно и целенаправленно. Его поведение характеризуется менее сложными формами и инертными стереотипами. Волевые поступки заменяются полевым существованием (возможность адекватно контролировать восприятие окружающего мира отсутствует), произвольные — непроизвольными.
Причины
Факторы, которые могут спровоцировать синдром лобной доли у взрослых:
- новообразования различного происхождения: эпендимома, менингиома, глиома, невринома, астроцитома;
- ЧМТ разной тяжести: переломы черепа, сотрясение, ушиб или сдавление мозга, ДАП (диффузное аксональное повреждение белого вещества), внутричерепное кровоизлияние;
- патологии сосудов: атеросклероз, гипертония, шейный остеохондроз, инсульт, аномалии сосудов (артериовенозные мальформации);
- синдром Туретта — генетическое расстройство ЦНС;
- сенильная деменция альцгеймеровского типа;
- лобно-височные деменции — нейродегенеративное поражение лобно-височных частей;
- кортикобазальная дегенерация (КБД) — нарушения лобно-теменной оболочки, чёрного вещества четверохолмия среднего мозга, нижних возвышений продолговатого мозга, стриатума, мозжечковых зубчатых ядер, вентролатерального преоптического ядра;
- старческое слабоумие как следствие возрастной (после 55) деструкции и атрофии коры головного мозга.
Лобный синдром у детей чаще всего развивается на фоне несформированности этого участка головного мозга вследствие:
- повышенного внутричерепного давления;
- родовых травм, особенно самих лобных долей головного мозга и шейных отделов спинного;
- применения общего наркоза;
- эмоционального стресса;
- сотрясения мозга.
В данном случае ребёнку ставится диагноз «синдром несформированности лобных отделов мозга».
Варианты течения
В зависимости от того, какой именно отдел лобной части головного мозга оказывается поражённым, нейропсихологи выделяют разные варианты лобного синдрома.
Патологии конвекситальных отделов
Конвекситальные отделы лежат на поверхности коры лобной доли. К ним относятся премоторные и префронтальные участки. Рассматриваемый синдром в 90% обусловлен именно их поражением. Глубинные изменения личности происходят из-за того, что именно отсюда исходят многочисленные двусторонние связи с корковыми и подкорковыми структурами всего мозга в целом. Они напрямую контактируют с моторной и речевой зонами. Поэтому так ярко выражены двигательные и вербальные нарушения. Человек не может выполнить цепочку последовательных действий и сформулировать развёрнутые высказывания. В нейропсихологии такое состояние называется динамической афазией.
На каждый конвекситальный отдел есть свой синдром:
- Премоторный
Проявляется двигательной неловкостью, выражающейся в изменении привычного почерка, так как автоматизированность выполняемых действий распадается. Наблюдаются дизартрия и акалькулия. Если остальные участки лобных долей не повреждены, целеполагание и мотивация могут не пострадать и остаться, но операционный аспект осуществления деятельности нарушаются. В нейропсихологии такое явление называется утратой плавности «кинетических мелодий».
- Префронтальный
По сравнению с премоторным синдромом, здесь происходят более глобальные нарушения в области именно мотивационной, целенаправленной, осознанной деятельности. Это проявляется в отсутствии желаний, критичности, речевых инструкций, саморефлексии. Человек становится пассивным, инертным. Программа его действий максимально упрощается, наблюдается переход на стереотипы.
- Области, лежащие «кпереди от премоторной зоны»
Патология представляет собой промежуточное звено между двумя предыдущими. Двигательные функции нарушаются незначительно. В поведении отклонения проявляются в виде вялости, аспонтанности, адинамичности, инактивности. Люди с таким диагнозом не могут переключиться с одного действия на другое, застревают на каком-то одном, не способны решать интеллектуальные задачи.
Патология медиобазальных отделов
- Базальные (орбитальные)
Синдром поражения базальных отделов лобных долей считается одним из самых тяжёлых, так как данный участок тесно связан со структурами Первого блока головного мозга и нервных структур таламуса. Результат — расторможенность психических процессов, ярко выраженные изменения, гипертрофирование чувств, предчувствий, желаний, импульсов, впечатлений, переживаний.
- Медиальные
Наблюдается нарушение нейрогуморальной регуляции. Человек теряет способность ориентироваться в пространстве и времени, не может сосредоточить внимание на чём-то одном, из памяти выпадают целые фрагменты жизни, страдает от ложных воспоминаний, иллюзий и спутанности сознания.
Классификация
На основе того, какие именно участки оказались повреждёнными, выделяют следующие синдромы поражения лобной доли головного мозга:
- апраксический (премоторный);
- дорсолатеральный апато-абулический (префронтальный);
- синдром психической расторможенности (медиобазальный);
- дорсомедиальный (медиальный);
- орбитофронтальный (базальный, лимбический, ретикулярный).
Более редкие нейропсихологические синдромы поражения лобных долей диагностируются, когда повреждаются первичная кора, зона Брока.
Симптоматика
Существуют отдельные симптомы лобного синдрома:
- невозможность организовать целенаправленную деятельность: на поставленную задачу больной тратит слишком много времени и не всегда её выполняет;
- в чём наиболее ярко проявляется лобный синдром, так это в изменениях эмоционального поведения: лабильность, неестественная возбуждённость вплоть до эйфорического состояния, резкая смена настроения, безудержное веселье в любой момент меняется на вспышки злобы, агрессии, раздражительности;
- склонность к антисоциальному, девиантному поведению: воровство, насилие, обжорство, неряшливость;
- патологическая подозрительность, навязчивые параноидальные мысли, озабоченность абстракциями (например, религией или политикой);
- речевые нарушения, гиперграфия;
- гипосексуальность, изменение сексуальной ориентации.
Для постановки диагноза, согласно МКБ-10, требуется наличие двух пунктов из вышеперечисленных.
Нарушения психофизиологических функций
Восприятия
Нарушение восприятия проявляется при выполнении сложных задач, которые требуют активной деятельности. Больной не может провести анализ стимула и действует либо случайно, импульсивно, либо формально, в соответствии со стереотипами. Например, он не может воспринимать оттенки основных цветов. Даже если ему подробно рассказать об изумрудном, мятном, бирюзовом, оливковом, в итоге человек скажет, что всё это — зелёный.
Движений и действий
Наблюдается неспособность к планированию и реализации осознанной программы деятельности. Ситуацию не могут исправить даже инструкции со стороны. При таком диагнозе трудности возникают не только с составлением плана, но и с удержанием его в кратковременной памяти. Результат — бесконтрольные, неосознанные, импульсивные действия. Иногда больные на автомате выполняют те навыки, которые были получены ими ранее, но делают это рефлекторно. Собственных ошибок они не видят.
Внимания
Нарушение внимания проявляется в неспособности сконцентрироваться на чём-то, рассеянности, постоянной отвлеченности на внешние раздражители.
Памяти и речи
Речь и память при лобном синдроме тоже серьёзно нарушаются. Мнемонические способности минимизируются. Больной плохо запоминает информацию, может воспроизвести лишь то, что произносилось (было увидено) последним. При повторении возникают частые ошибки из-за расстройства внимания. Они не замечаются и, соответственно, не исправляются. Человек может хорошо помнить тот материал, что он усвоил до расстройства, но воспроизвести его может лишь неосознанно, без всякой цели.
Из-за социальной дезадаптации теряются речевые навыки, которые были приобретены ранее. Отмечается неспособность сформулировать чёткие высказывания сложной конструкции, речевая аспонтанность.
Мышления
Больной не удерживает в памяти конечный вопрос и условия задачи, а также при отсутствии мотива не стремится к её выполнению. Ухватывая какой-то фрагмент, начинает работать с ним, осуществляя совершенно не те действия, которые нужно. Яркий пример. Даны 2 картинки. Одна полная, завершённая. Вторая — её недоделанный слепок. Задание: дорисовать вторую по подобию первой. Человек при таком расстройстве может начать раскрашивать первую или заканчивать вторую, но совершенно по-своему. Или, решая задачу на расстояние, вместо того, чтобы умножить скорость на время, он их складывает и потом не может объяснить, почему так сделал.
Эмоционально-личностной сферы
Нарушения данной сферы являются самыми яркими проявлениями заболевания. Диагностируются неадекватное отношение к себе и окружающим, безудержное веселье, ребяческие выходки, безразличие. Теряется интерес к семье, хобби, трудовой деятельности. Поражение правой доли сопровождается эйфорией, злобой, агрессией; левой — заторможенностью, неактивностью, вялым и подавленным состоянием, депрессией.
Диагностика
По симптомам лобный синдром можно спутать с маниакальной фазой биполярного расстройства и другими нервно-психическими заболеваниями. Из-за этого проводится дифференциальная диагностика. Профильные специалисты – психиатр, невролог. Что обычно входит в обследование:
- оценка неврологического статуса, нарушений поведения;
- нейровизуализация с помощью КТ головного мозга (проводится после травм и при наличии гематом) и церебральной микроангиопатии;
- выявление церебральной гемодинамики посредством УЗДГ, дуплексного сканирования сосудов.
В ходе диагностических мероприятий выявляется, какая именно часть долей повреждена и что могло послужить причиной такой патологии.
Лечение и прогноз
Лечение лобного синдрома назначается после консультаций у нейрохирурга, логопеда, психиатра и реабилитолога. В настоящее время оно ведётся преимущественно по двум направлениям.
- Медикаментозное
При наличии сосудистых поражений назначают тромболитическую или коагулянтную терапию. Если ярко выражены психические расстройства — психотропы. Новообразования лечатся полихимиотерапией. В качестве поддерживающего курса могут прописать такие препараты, как ноотропы, нейропротекторы и нейрометаболики.
- Нейрохирургическое
Назначается, если причиной заболевания стали неоплазия, оперируемая опухоль, сосудистая аномалия. Используется новейшее микрохирургическое оборудование. Исход обычно благоприятный.
Прогноз зависит от того, что послужило причиной заболевания, какая именно часть лобных долей нарушена, насколько обширны повреждения, а также от возраста и индивидуальных особенностей человека. Реабилитация молодых происходит быстрее, чем пожилых. Неблагоприятный исход наблюдается в случае запущенных прогрессирующих дегенеративных процессов и злокачественных опухолей. Человек становится неспособным ухаживать за собой, приспособиться к быту, полноценно общаться.
Источник