В адреноблокаторы при остром коронарном синдроме

Доказано, что блокада бета1-адренорецепторов приводит к урежению сердечного ритма, уменьшению сократимости миокарда, снижению системного артериального давления, что приводит к уменьшению работы сердца, снижению потребности миокарда в кислороде и обусловливает терапевтическую эффективность этих лекарственных средств в условиях острой ишемии миокарда. Не вызывает сомнений способность этих лекарственных средств ограничивать зону некроза миокарда, уменьшать частоту жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, облегчать боль и снижать летальность больных острым коронарным синдромом (ОКС). Согласно рекомендациям европейских экспертов, в остром периоде инфаркта миокарда пероральный прием бета-адреноблокаторов показан всем больным при отсутствии противопоказаний; целесообразность внутривенного их введения следует рассматривать при сохранении боли в грудной клетке после введения наркотических анальгетиков, повышенном АД, тахикардии и тахиаритмии (Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology, 2004).

Согласно рекомендациям американских экспертов (Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2007), при ОКС с подъемом сегмента ST внутривенное введение бета-адреноблокаторов показано при наличии артериальной гипертензии и отсутствии таких противопоказаний к их применению, как признаки сердечной недостаточности; симптомы, свидетельствующие о низком сердечном выбросе; повышенный риск кардиогенного шока; другие противопоказания к применению бета-адреноблокаторов (удлинение интервала PQ более 0,24 секунды, АV-блокада II–III степени, симптомы бронхиальной астмы, бронхоспазма).

Согласно Российским рекомендациям по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (2006), бета-адреноблокаторы рекомендуется применять у всех больных при отсутствии противопоказаний; причем у больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ с признаками ишемии миокарда сначала предпочтителен внутривенный путь введения.

Недавно для практикующих врачей стал доступным метопролол для внутривенного введения (Беталок). Дозы метопролола, рекомендуемые при ОКС для внутривенного введения и последующего перорального приема, представлены в табл. 1.

Парентеральное введение бета-адреноблокаторов требует контроля за частотой сердечных сокращений (ЧСС) и артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема перорального приема бета-адреноблокаторов внутрь должно быть достижение ЧСС 50–60 ударов в 1 минуту (Российские рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006).

Обсуждая существующую доказательную базу, необходимо отметить, что большая часть клинических исследований, посвященных оценке эффективности внутривенного применения бета-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме, были проведены до широкого распространения тромболизиса. Так, по данным S. Yusuf с соавт., проанализировавших результаты 28 клинических исследований (около 27500 пациентов), внутривенное введение бета-адреноблокаторов в острейшей стадии инфаркта миокарда снижает смертность в раннем постинфарктном периоде на 13% (p < 0,02), число рецидивов инфаркта миокарда на 20% (p < 0,05) и частоту возникновения фибрилляции желудочков на 15% (p < 0,02).

Метопролол — один из наиболее изученных препаратов для внутривенного введения. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Goteborg Metoprolol Trial, включившем 1395 пациентов в возрасте 47–75 лет, метопролол вводили внутривенно в первые часы после появления симптомов острого инфаркта миокарда; в дальнейшем больные принимали препарат внутрь в дозе 200 мг в сутки (Herlitz J. et al., 1997, Hjalmarson A. et al., 1981). По результатам исследования, в среднем летальность в контрольной группе составила 8,9%, в группе метопролола — 5,7% (p < 0,03), в различных возрастных группах использование метопролола позволило снизить летальность на 21–45%. Особенно эффективным метопролол оказался у пациентов с сердечной недостаточностью.

В плацебо-контролируемом исследовании MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction), включившем 5778 пациентов, оценивалась эффективность терапии метопрололом (три внутривенные инфузии 5 мг препарата с интервалом в 2 минуты и последующее назначение метопролола в дозе 200 мг в сутки) в первые 7 часов от начала заболевания. Спустя 15 дней от начала лечения общая летальность среди больных, принимавших метопролол, составила 4,3%, а в группе плацебо — 4,9%; снижение летальности на 13% оказалось недостоверным (p = 0,29). Эффективность метопролола оказалась неодинаковой в различных подгруппах пациентов; последующий анализ в подгруппах показал, что метопролол не оказывает влияние на выживаемость больных с низким риском летального исхода, однако значительно (на 29%) снижает летальность пациентов с высоким риском смерти.

Следует отметить, что в приведенных клинических исследованиях оценивали эффективность внутривенного введения метопролола с последующим переводом больных на пероральный прием обычной формы метопролола тартрат с периодом полувыведения средней продолжительности, а улучшенный фармакокинетический профиль современных ретардированных форм метопролола позволяет предполагать большую эффективность препарата.

Аналгезирующий эффект метопролола при внутривенном его введении у больных с ОКС оценен в исследовании, проведенном М. Gardtman и соавт. (1999). 262 пациентам с болью в грудной клетке и подозрением на острый инфаркт миокарда во время транспортировки в кардиологический стационар внутривенно вводили морфин в дозе 5 мг и метопролол (три инъекции по 5 мг, n = 134) или морфин в той же дозе и плацебо (n = 128). Выраженность болевых ощущений до и после лечения оценивали по модифицированной визуальной аналоговой шкале. В целом динамика интенсивности болевого синдрома после введения метопролола и плацебо достоверно не различалась, однако при ретроспективном анализе оказалось, что терапия метопрололом достоверно снижала интенсивность болевого синдрома в подгруппе больных с несомненным или высоковероятным острым инфарктом миокарда. Кроме того, применение бета-адреноблокатора приводило к уменьшению ЧСС на 10–15% и умеренному снижению систолического АД, хорошо переносилось пациентами и не сопровождалось побочными эффектами. Частота развития осложнений (атриовентрикулярные блокады высоких градаций, опасные для жизни желудочковые аритмии) у пациентов, получивших метопролол и плацебо, также была сопоставимой.

Эффективность раннего и отсроченного применения метопролола у 1434 больных ОКС на фоне тромболитической терапии альтеплазой была оценена в исследовании TIMI IIB (Thrombolysis In Myocardial Ischemia trial, Roberts R. et al., 1991). Метопролол либо плацебо вводили внутривенно в первые часы заболевания, в последующем переходя на пероральный прием препарата (n = 720), либо препарат назначали перорально начиная с шестых суток инфаркта миокарда (n = 714). Хотя ближайшая и отдаленная летальность пациентов в этих группах достоверно не различалась, раннее назначение метопролола сопровождалось значимым снижением частоты возникновения рецидивов инфаркта миокарда (2,7% против 5,1%; p = 0,02) и ранней постинфарктной стенокардии (18,8% против 24,1%; p = 0,02). Кроме того, при раннем назначении метопролола была отмечена тенденция к снижению частоты геморрагических инсультов после применения альтеплазы.

Эффективность раннего внутривенного введения метопролола с последующим переходом на пероральный прием препарата у больных ОКС с подъемом ST оценена в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). В исследование было включено 45852 пациента с клиническими признаками инфаркта миокарда, появившимися в пределах 24 часов, и подъемом ST или блокадой левой ножки пучка Гиса (93% участников) или депрессией ST (7%), в том числе с умеренной сердечной недостаточностью II–III класса по Киллип. Первое внутривенное введение проводили немедленно при поступлении в стационар, еще через 2–3 минуты (в случае частоты сердечных сокращений (ЧСС) > 50 в минуту и систолического АД > 90 мм рт. ст.) вводили вторую дозу метопролола (или плацебо), затем, при соблюдении тех же условий,— третью. Основными причинами прекращения внутривенного введения были артериальная гипотензия (3,2% в группе метопролола и 1,1% в группе плацебо), брадикардия (2,9% и 0,7%) или их сочетание (1,0% и 0,2%).

Через 15 минут после последней инъекции пациент принимал таблетку метопролола (50 мг) или плацебо с повторным приемом каждые 6 часов в течение первых 2 суток госпитализации, а с 3-го дня — 200 мг метопролола контролируемого высвобождения или плацебо один раз в сутки. Продолжительность терапии в исследовании составляла 4 недели или до наступления выписки/летального исхода. Средняя продолжительность терапии составила 15 суток. Пероральный прием полностью завершили 86,2% пациентов группы метопролола и 91,6% группы плацебо; основными причинами преждевременного прекращения приема были артериальная гипотензия (2,7% против 1,3% в контроле), брадикардия (3,1% против 0,8%) или их сочетание (0,8% против 0,2%).

При анализе первичной конечной точки (смерть, рецидив инфаркта миокарда, остановка сердца) достоверных различий между показателями в группах метопролола и плацебо отмечено не было (9,4% против 9,9% соответственно, p = 0,10). Также не получено различий и по общей госпитальной летальности от всех причин, взятой отдельно (7,7% против 7,8%, p = 0,69). Однако при анализе причин летальных исходов оказалось, что лечение метопрололом вызвало значительное снижение риска смерти от аритмии (1,7% против 2,2%, p = 0,0002) при существенном увеличении риска смерти от кардиогенного шока (2,2% против 1,7%, p = 0,0002). Кроме того, в группе метопролола отмечено снижение на 18% частоты фатального и нефатального рецидивов инфаркта миокарда (2,0% против 2,5%, p = 0,001), снижение риска фибрилляции желудочков на 17% (2,5% против 3,0%, p = 0,001) при отсутствии влияния на частоту других причин остановки сердца (3,0% против 2,8%, p = 0,14).

Таким образом, в целом терапия бета-адреноблокатором в течение 2 недель от начала инфаркта миокарда позволила предотвратить 5 случаев рецидива инфаркта миокарда и 5 случаев фибрилляции желудочков на 1000 пролеченных пациентов, но спровоцировала 11 случаев кардиогенного шока (5,0% против 3,9%, p < 0,0001). Летальность от кардиогенного шока в группе метопролола составила 66%, в группе плацебо — 72%. Риск возникновения нефатального кардиогенного шока был существенно выше в группе метопролола (p = 0,02). Кроме того, в группе бета-адреноблокатора (за исключением пациентов с развившимся кардиогенным шоком) чаще отмечалась артериальная гипотензия (6,0% против 2,9%, p < 0,0001), брадикардия (5,4% против 2,2%, p < 0,0001), сердечная недостаточность, потребовавшая терапии (14,1% против 12,7%, p < 0,0001). Влияния терапии бета-адреноблокатором на частоту возникновения инсультов, предполагаемых разрывов сердца, легочной эмболии, больших и малых кровотечений не выявлено. Влияние терапии на летальность больных ОКС по данным исследования COMMIT представлены на рисунке.

При анализе сроков наступления пользы/риска вмешательства оказалось, что польза от терапии метопрололом прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения, в то время как основной риск развития кардиогенного шока отмечен в течение первых 2 суток (10 случаев на 1000 пролеченных). Таким образом, суммарная польза вмешательства становилась очевидной с третьих суток наблюдения. Кроме того, опасность применения метопролола оказалась выше у пациентов с высоким риском развития кардиогенного шока (повышение смертности на 24,8 случая на 1000 пролеченных в сравнении со снижением смертности на 4,2 и 4,3 случая на 1000 пролеченных среди больных умеренного и низкого риска; p = 0,007). Так, риск кардиогенного шока после внутривенного введения метопролола был выше у пациентов в возрасте ≥ 70 лет, при систолическом АД < 120 мм рт. ст., ЧСС > 110 в минуту (34,6 на 1000 пролеченных), при острой сердечной недостаточности III класса по Киллип (56,9 на 1000 пролеченных).

Таким образом, терапия метопрололом привела к повышению риска неблагоприятных событий у пациентов высокого риска (на 43,7 случая на 1000 пролеченных), умеренному его повышению у больных среднего (на 2,3 случая на 1000 пролеченных) и снижению — у больных низкого риска (на 5,1 на 1000 пролеченных).

По заключению авторов, раннее использование метопролола приводит к снижению частоты рецидивов инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков, но увеличивает риск развития кардиогенного шока, особенно в первые 2 суток госпитализации и у пациентов высокого риска. При ретроспективном анализе данных подгруппы пациентов COMMIT, сходной с популяцией в исследовании MIAMI (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction Trial; класс по Killip I, систолическое артериальное давление выше 105 мм рт. ст., частота сердечных сокращений выше 65 уд/мин), оказалось, что результаты этих исследований сходны. Следовательно, полагают авторы, экстренная терапия бета-адреноблокаторами не может быть рекомендована для рутинного применения; более обосновано их использование после достижения гемодинамической стабильности с целью профилактики рецидивов инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков. По мнению некоторых авторов (Marc Sabatine, 2005), в исследование COMMIT вошли больные с умеренно выраженной сердечной недостаточностью (класс II–III по Киллип), которым раннее назначение бета-адреноблокаторов противопоказано; у больных с высоким риском кардиогенного шока препараты этой группы могут назначаться либо позднее, после стабилизации гемодинамики, либо их доза должна титроваться крайне осторожно.

Основные результаты исследований эффективности внутривенного введения метопролола с последующим переходом на пероральный прием препарата при ОКС суммированы в табл. 2. Однако, несмотря на противоречивые результаты проведенных исследований, способность бета-адреноблокаторов предотвращать рецидивы инфаркта миокарда можно считать доказанной.

Нежелательные явления, описанные в клинических исследованиях и при рутинном применении метопролола тартрат для внутривенного введения, представлены в табл. 3.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов при ОКС без подъема сегмента ST (Российские рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006):

выраженные нарушения предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада I степени с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма
бронхиальная астма в анамнезе
тяжелая острая дисфункция левого желудочка с признаками сердечной недостаточности

Противопоказания к внутривенному введению метопролола тартрат:

АV-блокада II–III степени
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации
клинически значимая синусовая брадикардия
синдром слабости синусового узла
кардиогенный шок
выраженные нарушения периферического кровообращения
артериальная гипотензия
больным с острым инфарктом миокарда при ЧСС менее 45 ударов в минуту, интервалом PQ более 0,24 секунды или систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст.
известная повышенная чувствительность к метопрололу и его компонентам или к другим бета-блокаторам
серьезные периферические сосудистые заболевания при угрозе гангрены
при лечении суправентрикулярной тахикардии у пациентов с систолическим артериальным давлением менее 110 мм рт. ст.
пациентам, получающим бета-адреноблокаторы, противопоказано внутривенное введение блокаторов «медленных» кальциевых каналов типа верапамила
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Ю. Аристархова
З. Б. Доткаева
Т. В. Кульниченко
А. П. Черемшанцева
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Источник

С.Н. ТЕРЕЩЕНКО, Т.М. УСКАЧ, И.В. ЖИРОВ, ФГУ «РКНПК», ГОУ ВПО «МГМСУ»

До настоящего времени ведущей причиной смертности в мире является коронарная болезнь сердца (КБС). Острые формы КБС, объединяемые под термином острый коронарный синдром (ОКС), имеют общий патогенез и сходные подходы к диагностике и лечению. Тактика лечения ОКС во многом определяется во время первого контакта пациента с медицинским персоналом, в связи с этим важность догоспитального этапа трудно переоценить. Максимальная стандартизация подходов к лечению ОКС на догоспитальном этапе позволяет добиться улучшения клинических исходов при данной патологии, уменьшить показатели заболеваемости и смертности.

Следует сразу отметить, что термин ОКС не является диагнозом. Установление ОКС дает возможность специалисту распознать наличие коронарной катастрофы, требует проведения четкого комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар.

Классификация ОКС основана на ЭКГ-изменениях и представлена в таблице 1.

Основными патогенетическими механизмами формирования ОКС являются повреждение уязвимой атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом, коронарный вазоспазм, резкое увеличение потребности миокарда в кислороде.

Следует отметить, что основными целями лечения ОКС на догоспитальном этапе является как уменьшение имеющейся клинической симптоматики, так и проведение вмешательств, влияющих на ближайший и отдаленный прогноз пациента.

Таким образом, специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач: оказание неотложной помощи, проведение дифференциального диагноза ишемического/неишемического генеза болей в грудной клетке, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар.

Диагностика ОКС основана на клинической картине, наличии специфических изменений на ЭКГ. По данным регистров, до 30% пациентов с ОКС имеют атипичную клиническую симптоматику. Создание специальных диагностических отделений в стационарах позволяет оптимизировать диагностический поиск у пациентов с возможным ОКС.

Необходимо помнить, что даже подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации пациента в стационар.
Учитывая особенности патогенеза ОКС, основными стратегиями догоспитального лечения являются антиишемическая, антитромботическая терапия, а также реперфузионная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST.

Антиишемическая терапия

Обезболивание

Проведение обезболивания является неотъемлемой частью комплексной терапии ОКС не только по этическим соображениям, но также вследствие избыточной симпатической активации при ноцицептивном раздражении. Это приводит к усилению вазоконстрикции, усилению потребности миокарда в кислороде, повышению нагрузки на сердце. При неэффективности применения аэрозольных форм нитратов рекомендуется безотлагательное внутривенное введение морфина гидрохлорида 2–4 мг + 2–8 мг каждые 5–15 мин или 4–8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3–5 мг до купирования боли. При отсутствии противопоказаний следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина в дозе 20–200 мкг/мин. В случае выраженной тревожности европейскими авторами считается показанным внутривенное введение небольших доз бензодиазепинов, однако в большинстве случаев применение опиоидных анальгетиков позволяет добиться удовлетворительных результатов.

Респираторная поддержка

Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС требуется проведение респираторной поддержки. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2–4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики. В ряде случаев рекомендуется проведение неинвазивной масочной вентиляции, особенно в режиме положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Такой режим вентиляции особенно показан при наличии сердечной недостаточности, он сопряжен с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения и коррекцией гипоксемии. Неинвазивная масочная вентиляция также снижает необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких, что очень важно, поскольку механическая вентиляция сама по себе способна неблагоприятно менять параметры гемодинамики у пациента с ОКС.

b-адреноблокаторы

С целью снижения потребности миокарда в кислороде при ОКС необходимо назначение b-адреноблокаторов. На догоспитальном этапе целесообразно применение внутривенных форм b-адреноблокаторов как для быстроты наступления клинического эффекта, так и для возможности быстрого уменьшения эффекта при возможном возникновении побочных эффектов (табл. 2, 3).

Другие препараты

При изучении эффективности антагонистов кальция в ранние сроки ОКС получены противоречивые сведения, что не позволяет рекомендовать препараты этой группы для лечения данных пациентов. Аналогичные рекомендации (не использовать) верны и в отношении препаратов магния, а также глюкозо-калиевой смеси.
В течение первых 24 ч от развития ОКС целесообразно применение препаратов из группы блокаторов активности системы ренин-ангиотензин – ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина. Однако начало такой терапии рекомендуется после госпитализации пациента в стационар.

Антитромботическая терапия

АСК, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2

Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты – 150–300 мг некишечнорастворимых форм под язык. Допустимой альтернативой является использование внутривенной формы АСК (80–150 мг при проведении ЧКВ, 250 мг при проведении тромболизиса). Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопении, тяжелая печеночная недостаточность. Применение других НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приводит к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям. При возникновении ОКС все препараты из групп НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует отменить.
В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75–100 мг) каждый день.

Клопидогрель

Добавление препарата из группы тиенопиридинов клопидогреля к АСК значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогреля различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (табл. 4).

В дальнейшем дозировка клопидогреля составляет 75 мг в сутки. Длительность двойной антитромбоцитарной терапии (АСК плюс клопидогрель) также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4–52 нед.

В рамках двойной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ предпочтительным является назначение вместе с аспирином новых антитромбоцитарных препаратов прасугреля (нагрузочная доза этого препарата составляет 60 мг перорально, поддерживающая – 10 мг в сутки, при массе тела менее 60 кг – 5 мг) или тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг перорально, поддерживающая – 90 мг два раза в сутки). Прасугрель не должен назначаться пациентам 75 лет и старше и перенесшим ишемический инсульт либо транзиторную ишемическую атаку. Прасугрель и тикагрелор противопоказаны пациентам с наличием в анамнезе геморрагического инсульта и с печеночной недостаточностью.

При противопоказаниях или недоступности прасугреля и тикагрелора пациентам с последующим проведением ЧКВ назначается клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг.

Применение прасугреля и тикагрелора при проведении тромболитической терапии изучено не было, поэтому у этой группы пациентов данные препараты применяться не должны. Сведений о назначении прасугреля и тикагрелора на догоспитальном этапе на сегодняшний день нет, поэтому мы не можем рекомендовать их применение на догоспитальном этапе.

Блокаторы ГП IIb/IIIa

Применение препаратов из группы блокаторов тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa (блокаторы ГП IIb/IIIa) лимитировано пациентами с предполагаемым или осуществленным инвазивным подходом к лечению ОКС. Это связано с тем, что вещества данной группы блокируют окончательный каскад агрегации тромбоцитов и не влияют на проходимость инфаркт-связанной артерии. Наиболее изученным препаратом является абциксимаб. Схема введения заключается во внутривенном болюсе 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин в течение 12 ч). В настоящее время вопрос о рутинном применении данной группы препаратов остается дискуссионным.

Прямые антикоагулянты

Являются стандартным звеном антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефракционированного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (в дозе 60 Ед/кг, не более 4 000 ЕД) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1 000 ЕД/ч и контролем активированного частичного тромбопластинового времени через 3, 6, 12 и 24 ч от начала введения.

Использование низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать лабораторного контроля, облегчает схему гепаринотерапии. Среди представителей группы наиболее изученным является эноксапарин. Показано, что сочетанное применение эноксапарина и тромболитической терапии сопряжено с дополнительными клиническими преимуществами для пациента. Кроме того, если предполагается проведение антикоагулянтной терапии более 48 ч, то использование нефракционированного гепарина сопряжено с высоким риском формирования тромбоцитопении.

Эноксапарин при неинвазивной стратегии лечения ОКС применяют по следующей схеме: внутривенный болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня заболевания. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в/в доза не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. При инвазивном подходе к лечению ОКС доза введения эноксапарина составляет 0,5 мг/кг внутривено болюсно.

Фондапаринукс

Применение фондапаринукса у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском кровотечений. Четких доказательств более высокой эффективности данного вещества у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в настоящий момент нет. Кроме того, необходимо отметить факт увеличения риска тромбозов стента в случае применения фондапаринукса у пациентов с инвазивным подходом к лечению ОКС. У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при неинвазивной тактике ведения фондопаринукс рекомендован в дозе 2,5 мг внутривенно болюсно с последующим применением подкожно 1 раз в сутки в той же дозе до 8-го дня госпитализации.

Реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST

Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Для оценки значимости раннего начала реперфузионной терапии введено понятие «золотого часа» – ее проведение в первые 2–4 ч способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию т. н. «прерванного» инфаркта миокарда.

До настоящего времени существуют два способа проведения реперфузионной терапии – интервенционное вмешательство (ЧКВ) или тромболитическая терапия (ТЛТ).
На чем основан выбор стратегии лечения?

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

— имеется круглосуточная ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ЧКВ в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин;
— у больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии;
— имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
— поздняя госпитализация больного: длительность симптомов ИМпST >3 ч;
— имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Соответственно выбор в пользу ТЛТ происходит в случае, если:
— давность инфаркта миокарда не более 3 ч;
— проведение ЧКВ невозможно (нет доступной ангиографической лаборатории, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);
— ЧКВ не может быть проведено в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин.
Тромболизис не имеет альтернативы в тех случаях, когда первичное ЧКВ не может быть осуществлено в пределах рекомендуемых сроков.

Следует отметить, что в последние годы разработана концепция т. н. «подготовленного» ЧКВ, включающая в себя ТЛТ на догоспитальном этапе с последующей доставкой пациента в опытный инвазивный центр для проведения ЧКВ.

Проведение на догоспитальном этапе ТЛТ влечет за собой значимое улучшение прогноза и клинических исходов для пациента. Показаниями к проведению тромболитической терапии являются:

— время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч,
— на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях или в 2 отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ,
— введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1–V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к ТЛТ представлены в таблице 5.

Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников, заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отрицательный ответ говорит в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ.

В таблице 6 представлена информация о дозах и способах введения различных тромболитиков.

Обязательным моментом перед проведением ТЛТ является возможность мониторинга состояния пациента и способность своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.

***
Широкое внедрение в схему догоспитального лечения острого коронарного синдрома современных достижений доказательной медицины позволяет улучшить качество оказания помощи пациентам данной группы. Очень важным является четкая организация и обучение специалистов догоспитального звена здравоохранения, осуществляющих помощь пациентам с неотложной сердечно-сосудистой патологией.

Список использованной литературы
1.   Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. ВНОК, 2007.
2.   ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Eur. H. J. 2008. №(29). Р. 2909–2946.
3.   ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Eur. H. J. 2012. №(33). Р. 2569–2619.
4.   Antonucci D., De Luca G., Dudek D. et al. Acute MI: confusion with new trials or clear data? // Eur. H. J. (Suppl. 10). 2008. Р. J1–J25.

Источник