Узкий позвоночный канал патогенетическая роль в болевом синдроме
…или стеноз
Спинной мозг и нервы упрятаны в позвоночный канал, окруженный со всех сторон костью. Спереди это тела позвонков, а с других сторон — дужки. Кость — это далеко не самая эластичная ткань в нашем организме, а нервы могут быть весьма уязвимыми к давлению. Все это создает потенциальную возможность для возникновения проблемы: если по какой-то причине позвоночный канал станет более тесным, чем это задумано эволюцией, то нервам ничего не останется кроме как терпеливо переносить стесненные условия.
Эта ситуация и носит название стеноза (то есть сужения) позвоночного канала. Чаще всего стеноз бывает в шейном и поясничном отделах позвоночника. Существуют разнообразные варианты сужений и множество причин для их возникновения. Это могут быть различные заболевания или врожденные аномалии, но чаще стеноз связан просто со старением — сужение позвоночного канала можно обнаружить у многих пожилых людей. Интересно, что проявляет себя он лишь у немногих и не совсем ясно, от чего это зависит. Но одно можно сказать точно — большая часть изменений в позвоночнике, приводящих к сужению позвоночного канала, являются следствием нормального процесса старения.
Стеноз может проявлять себя болями, онемением и слабостью в ногах, нарушением рефлексов, ощущением ползания мурашек по коже, но главным проявлением его является так называемый синдром перемежающейся хромоты — слабость и чувство «ватности» в ногах, которые появляются при ходьбе на определенное растояние. Поскольку при сгибании туловища кпереди размер позвоночного канала увеличивается, то такие пациенты для уменьшения неприятных ощущений в ногах предпочитают наклоняться кпереди, отыхать сидя, присаживаться на корточки. При этом болей может не быть вовсе, а слабость в ногах становится очень предсказуемой — такие пациенты обычно достаточно точно могут сказать то расстояние, которое они способны пройти без остановок.
Иногда стеноз приходится оперировать — хирургически увеличивать размер позвоночного канала, освобождая нервы. В том случае, если хирург предлагает операцию для восстановления размера позвоночного канала, то Вы можете рассчитывать на хороший результат — обычно эти операции эффективны (по крайней мере их эффект более заметен, чем от удаления грыжи диска или хирургического лечения хронических болей в спине).
Итак, еще раз:
У большинства людей с возрастом позвоночный канал становится уже — это явление является абсолютно нормальным. Лишь изредка подобное сужение сопровождается какими-либо симптомами.
В старшем возрасте вероятность обнаружения стеноза является очень высокой, а значит может возникнуть соблазн объяснить этим любые боли. Обратите внимание — маловероятно, что обычные боли в спине связаны со стенозом. Непонимание этого факта может заставить Вас излишне волноваться по поводу своей спины.
В редких случаях когда действительно страдания вызваны стенозом, то обычное лечение вроде массажа, мануальной терапии, иголок и т.п. помочь неспособно поскольку они ничего не сделают с костью или диском, сужающим пространство, в котором проходят нервы.
Keller RB, Atlas SJ, Soule DN, Singer DE, Deyo RA. Relationship between rates and outcomes of operative treatment for lumbar disc herniation and spinal stenosis. J Bone Joint Surg 1999; 81: 752-62
Comments
Стеноз позвоночного канала – опасное заболевание, приводящее к инвалидности. Диагноз патологии устанавливается на основе спондилометрии (измерение просвета позвоночника) после выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Позвоночный канал является вместилищем для спинного мозга. При его сужении происходит сдавление спинного мозга. Состояние опасно выпадением функциональности иннервируемых органов.
Стеноз позвоночника диагностируется, когда уменьшается ширина заднепереднего отдела канала или дурального мешка. Размеры измеряются после выполнения миелограммы (введение контраста в субарахноидальное пространство спинного мозга и выполнение рентгенограмм).
Если расстояние между остистым отростком противоположной стороны и дужкой его основания в области измерения меньше 12 мм – можно выставлять диагноз «сужение канала позвоночника».
Какие причины вызывают стеноз позвоночника:
Межпозвонковая грыжа; Отложение солей кальция в остистых связках (болезнь Бехтерева); Липома (жировое доброкачественное образование); Эпидурит (воспаление дурального мешка и спинномозговых оболочек).
При оценке размеров нижней части позвоночного столба в месте расположения «конского хвоста», сужение диагностируется, если минимальный размер меньше 3 мм на любом уровне. На миелограмме при данной патологии контрастное вещество не заполняет корешковый карман полностью. В такой ситуации срочно требуется операциия.
Стеноз позвоночного канала приводит к инвалидности за счет множественного нарушения функциональности внутренних органов.
Как появляются признаки сдавления спинного мозга:
Компрессия приводит вначале к нарушению работы костно-фиброзных тканей, окружающих позвоночный канал; Ущемление нервно-сосудистых образований формирует локальный отек в месте повреждения; Нарушение кровоснабжения и иннервации внутренних органов приводит к изменению функциональности органов брюшной полости, малого таза, нижних конечностей; Патология ликворообращения формирует гипоксию головного мозга.
Вышеописанные патогенетические признаки стеноза приводят к инвалидности, если не проведено своевременное консервативное лечение или операциия. Без своевременного и грамотного лечения симптомы способны спровоцировать смерть человека из-за патологии множества органов.
Стеноз позвоночника в зависимости от локализации разделяется на:
Центральный; Латеральный.
Центральный спинальный стеноз позвоночника характеризуется уменьшением размера между дужкой основания остистого отростка и задней поверхностью позвонка от 12 до 10 мм (относительный) или меньше 10 мм (абсолютный).
Некоторые врачи при оценке степени сужения позвоночного канала вычисляют площадь. Если она менее 100 мм2 – относительное сужение; если меньше 75 мм2 – абсолютное.
Латеральный стеноз позвоночника диагностируется при сужении корешкового канала меньше 4 мм. При нем требуется срочная операциия для декомпресссии структур.
Стеноз позвоночного канала классифицируется по этиологии на:
Врожденный (идиопатический); Приобретенный; Комбинированный – сочетание вышеописанных видов заболевания.
Какие признаки свидетельствуют о врожденном стенозе:
Укорочение дуг позвонков; Увеличение толщины дуг; Уменьшение высоты позвонков; Хрящевая диастематомиелия.
Врожденный стеноз позвоночника сопровождается следующими анатомическими изменениями:
Отложения кальция в межпозвонковых дисках; Спондилоартроз позвоночных суставов; Растяжение желтой связки; Смещение позвонков; Образование спаек.
Заметим, что наиболее частой причиной заболевания является отложение в суставно-связочном аппарате солей кальция при дегенеративно-дистрофических процессах (сколиоз, спондилез, остеохондроз).
При дегенеративных процессах спинной мозг сдавливается постепенно. С прогрессированием болезни появляются локальные боли и неврологические признаки патологической иннервации периферических органов. Если не проводится лечение, симптомы быстро прогрессируют.
У пожилых людей из-за многочисленных патологических процессов в позвоночном столбе формируется диагноз – «полисегментарный стеноз». Лечение патологии консервативными и хирургическими методами позволяет лишь несколько облегчить ее течение. Как правило, стеноз позвоночного канала в пожилом возрасте приводит к инвалидности, даже если своевременно проведена операциия по декомпресссии спинного мозга.
Клинические степени стеноза канала позвоночника:
Сужение на фоне аномалий: несращение позвонков, аномалии дужек, патология люмбосакрального перехода, гиперплазия остистых отростков; Диспластический стеноз: гипохондроплазия, спондилодистрофия, остеопатия, хондродисплазия, мраморная болезнь, болезнь Педжета; Дегенеративный стеноз позвоночника: при остеохондрозе, срединной грыже, подсвязочной секвестрации диска, спондилоартрозе, спондилолистезе; Конституционный вид: при анатомических особенностях строения позвоночного столба; Приобретенный не дегенеративный: травматические повреждения, нейромышечные болезни, гормональные нарушения, последствия операциий на позвоночнике; Комбинированный: при сочетании нескольких видов одновременно.
При формировании диагноза врачи устанавливают тип стеноза:
Позвоночного канала; Корешкового канала; Сочетанный вид.
В зависимости от локализации сужения:
Шейный; Грудной; Поясничный; Крестцовый.
В зависимости от распространенности поражения:
Моносегментарный; Полисегментарный; Тотальный; Асимметричный; Односторонний; Прерывистый.
Степени стеноза по стадиям развития:
Фиксированный; Динамический.
Градация заболевания на основе вышеописанной классификации применяется не только отечественными, но и зарубежными врачами.
Симптомы заболевания можно разделить на следующие группы:
Пароксизмальные; Постоянные.
Пароксизмальные симптомы формируются при обострении заболевания или наличии серьезных изменений со стороны внутренних органов.
Какие синдромы относятся к ряду пароксизмальных:
Перемежающая хромота неврогенной этиологии; Пароксизмальный судорожный симптом; Нарушение чувствительности конечностей; Неконтролируемая дефекация и мочеиспускание; Температурные дизестезии; Парезы конечностей (ограничения подвижности).
Постоянные симптомы:
Вегето-сосудистая дистония; Мышечно-тонические сокращения; Цервикалгия, цервикобрахиалгия (к ней приводит стеноз шейного отдела), торакалгия (при грудном сужении), сакралгия, люмбалгия, люмбоишиалгия (при стенозе поясничного канала); Корешковые симптомы: полираДикулярный, монораДикулярный, синдром конского хвоста; Корешково-сосудистые: радикуломиелоишемия, миелопатия.
В зависимости от выраженности симптомов выделяют следующие степени тяжести болезни:
1 степень – перемежающая хромота (появление резкой боли в икроножных мышцах при ходьбе); 2 степень – умеренное нарушение ходьбы с болевым синдромом по типу перемежающей хромоты; 3 степень – болевой синдром выражен, без помощи передвижения невозможны; 4 степень – тяжелые проявления перемежающей хромоты с выраженным болевым синдромом.
Стеноз позвоночного канала относится к ряду быстропрогрессирующих болезней. Если врачам удается купировать острый приступ заболевания, через некоторое время он возвращается снова.
Лечение патологии проводится в стационаре. Амбулаторная терапия не приносит положительных результатов из-за ограниченности лекарственных препаратов. Нестероидные противовоспалительные средства обладают побочным влиянием на кишечник (провоцируют язву). Тем более, что большинству пациентов требуется декомпресссионная операциия.
Относительный стеноз (степень сужения канала от 12 до 10 мм) сопровождается следующими неврологическими проявлениями:
Болевые синдромы; Двигательные нарушения; Радикуло-сосудистые изменения.
Спинальный стеноз сопровождается синдромом перемежающей хромоты. Данный симптом можно считать первым признаком болезни. Он появляется у большей части больных независимо от локализации компресссии спинного мозга.
Патогенетическим звеном патологии считается транзиторная ишемическая атака. При ней возникает сужение сосудов не только позвоночника, но и других органов. При переходе в вертикальное положение болевые ощущения усиливаются.
При смене позиции активизируются также симптомы венозной гипертензии и ликворного застоя. Если у пациента есть отеки нижних конечностей, они усиливаются в вертикальном положении.
Специфическим неврологическим симптомом болезни является постуральная дисбазия. Она характеризуется тем, что перемежающая хромота появляется не только при ходьбе, но и в положении стоя, при разгибании позвоночника.
Относительный спинальный стеноз характеризуется следующими неврологическими проявлениями:
Онемение конечностей; Слабость в ногах; Нарушение координации движений из-за патологии нервной импульсации; Изменение чувствительности конечностей; Парестезии в ногах; Чувствительные расстройства без снижения силы в ногах; Тазовые нарушения и атаксия.
У 10% пациентов симптомы заболевания на начальных стадиях не выражены. Единственным маркером, позволяющим невропатологам установить диагноз «спинальный стеноз», является торакальная миелопатия.
Торакальная миелопатия – синдром перемежающей хромоты в сочетании с болевыми ощущениями в грудной клетке, животе, бедрах. Такие симптомы могут быть начальным предвестником абсолютного стеноза канала позвоночника. Если не применяется лечение, спинной мозг с течением времени будет сдавливаться сильнее.
Торакальная миелопатия у большей части пациентов является каудогенной – связана с поражением корешков конского хвоста.
Консервативное лечение и операциия при поясничном стенозе
Стеноз позвоночника требует незамедлительного лечения. При небольшой степени компресссии спинного мозга можно применять лечение, направленное на устранение:
Сдавления нервно-сосудистых структур; Натяжения мышечно-связочного аппарата; Гипоксии нервных корешков; Артериальной и венозной недостаточности; Метаболических нарушений обмена веществ; Демиелинизации нервов; Патологической иннервации органов; Нарушений циркуляции ликвора; Нестабильности позвоночника.
Самостоятельно в домашних условиях устранить вышеперечисленные симптомы невозможно, поэтому при установлении сужения позвоночного или корешкового каналов пациенту необходима госпитализация.
Источник
Следует помнить, что имеет значение уменьшение не только размера, но и площади позвоночного канала. Так, относительный стеноз — это уменьшение сагиттального размера канала до 12 мм, а его площади — до 100 мм2. Абсолютный стеноз — это уменьшение сагиттального размера позвоночного канала до 10 мм и менее, а его площади — до 75 мм2 и менее (P. Guigui и соавт., 2002). Площадь позвоночного канала рассчитывают по формуле: S= А×B/2, где A — фронтальный размер позвоночного канала; B — сагиттальный размер позвоночного канала (T.M. Stoll и соавт., 2002 ) [►].
Очень подробные сведения о неврологических проявлениях стеноза позвоночного канала изложены в статье «Стеноз позвоночного канала» (автор — В.Ф. Кузнецов, Белорусский институт усовершенствования врачей), опубликованной в журнале «Медицинские новости» №5 — 1997), с которыми (то есть сведениями) можно ознакомится в данном сообщении или перейдя по ссылке к указанному выше источнику.
► Неврологические проявления стеноза позвоночного канала характеризуются преобладанием субъективных симптомов в виде боли, парестезии, преходящих двигательных нарушений на фоне слабой выраженности или отсутствия неврологических знаков поражения нервной системы. Последние обнаруживаются, как правило, лишь на поздней стадии заболевания в связи с развитием компрессионно-ишемической радикуло- или миелопатии.
На первое место по частоте, специфичности и диагностической значимости следует поставить синдром неврогенной перемежающейся хромоты, отмечающийся у большинства больных независимо от локализации стеноза вдоль позвоночного столба. Основным патогенетическим механизмом данного синдрома является транзиторная ишемия спинного мозга или его корешков вследствие ангиоспазма, венозной и ликворной гипертензии в позвоночном или корешковом канале, которые усиливаются при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стояния.
В большинстве случаев неврогенная перемежающаяся хромота может быть обозначена как постуральная дисбазия, что подразумевает появление и сохранение симптомов в положении стоя, при ходьбе, при разгибании позвоночника, облегчение, уменьшение их выраженности при сгибании позвоночника, наклоне вперед, в положении сидя на корточках. Обычно больной предъявляет жалобы на онемение, боли или слабость в ногах, не указывая при этом на их связь с конкретной ситуацией, поэтому пациенту надо задавать прямые вопросы о том, когда, в каком положении у него появляются симптомы, какое расстояние он может пройти до их возникновения, какова их продолжительность и что предпринимает больной для их уменьшения.
При стенозе шейного позвоночного канала неврогенная перемежающаяся хромота нередко предшествует или является одним из признаков миелопатии. У половины больных перемежающаяся хромота спинного мозга представлена преходящей слабостью в одной или обеих ногах без нарушений чувствительности или патологических стопных знаков. Примерно в трети случаев наряду с парезом имеются жалобы на онемение, парестезии в ногах, распространяющиеся (при попытке продолжить ходьбу) в восходящем направлении на туловище. В 15% случаев отмечаются лишь сенситивные расстройства без заметного снижения силы в ногах, еще реже (в 5%) — преходящие атаксия и тазовые нарушения. Синдром перемежающейся хромоты в сочетании с постуральными парестезиями, дизестезиями в области грудной клетки, живота, по переднебоковым поверхностям бедер является самым частым признаком торакальной миелопатии на фоне стеноза позвоночного канала. В 10% случаев он может быть единственным симптомом заболевания на протяжении многих лет.
У больных со стенозом поясничного позвоночного канала перемежающаяся хромота в подавляющем большинстве случаев каудогенная, т.е. связана с поражением корешков конского хвоста. Вначале при ходьбе появляются онемение, парестезии или боли в одной ноге, что может быть обозначено как стадия односторонней перемежающейся хромоты. Диффузный характер боли, отсутствие объективных симптомов повреждения корешков позволяют расценивать это состояние как перемежающуюся ишиалгию или люмбоишиалгию. В редких случаях наблюдается перемежающаяся люмбалгия с мышечно-дистоническим синдромом, препятствующая ходьбе. В развернутой стадии заболевания симптомы перемежающейся хромоты становятся двусторонними и часто асимметричными, нарастает тяжесть и продолжительность приступа, присоединяется постуральная слабость в ногах, в положении лежа; после отдыха сила достаточная. Наличие постоянных двигательных, рефлекторных или чувствительных нарушений свидетельствует о развитии синдрома компрессии конского хвоста. У некоторых больных могут обнаруживаться недержание мочи и кала, приапизм, которые вначале, как и другие проявления стеноза, наблюдаются во время ходьбы, после длительного пребывания на ногах; изредка представлены в качестве моносимптома. То же относится и к преходящей сенситивной атаксии при ходьбе в связи с временным снижением глубокой чувствительности в ногах.
При стенозе корешкового канала развивается картина радикулярной перемежающейся хромоты, при этом симптомы односторонние, отмечаются онемение, парестезии, боли ограничены зоной корешковой иннервации, двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения минимальны и также носят избирательный характер. По мере прогрессирования заболевания нарастают признаки монорадикулярного дефицита. В случаях сочетания стеноза позвоночного и корешкового каналов в клинической картине может доминировать перемежающаяся хромота или радикулярный болевой синдром. Множественный стеноз корешковых каналов закономерно приводит к своеобразному синдрому перемежающейся хромоты в сочетании с болезненными крампи в больших мышечных группах, в которых, как правило, наблюдаются фасцикулярные подергивания, особенно заметные даже после небольшой физической нагрузки.
Таким образом, наиболее яркое и постоянное проявление стеноза позвоночного канала — неврогенная перемежающаяся хромота, которая может быть единственным синдромом или сочетается с рефлекторными болевыми, корешковыми или спинальными нарушениями. Чисто двигательный вариант перемежающейся хромоты наблюдается в 1/3 случаев. В 70% каудогенная перемежающаяся хромота двусторонняя, наличие односторонней симптоматики может свидетельствовать в пользу стеноза корешкового канала или отражать раннюю стадию сужения позвоночного канала, чаще моносегментарного типа.
Синдром неврогенной перемежающейся хромоты необходимо дифференцировать с периферической сосудистой перемежающейся хромотой у больных, страдающих облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом ног. Пациенты жалуются на повышенную зябкость ног. Боли и судорожные сокращения икроножных мышц возникают во время быстрой ходьбы, что заставляет больного остановиться на несколько секунд или минут, после чего он может пройти несколько сот метров до следующего приступа. В отличие от клаудикации при стенозе позвоночного канала в положении сидя на корточках боль не уменьшается. С другой стороны, для относительно нетяжелых случаев заболевания характерен симптом «расхаживания», когда по мере продолжения ходьбы через некоторое время происходит адаптация сосудов к нагрузке, снимается ангиоспазм и явления перемежающейся хромоты исчезают; при неврогенной клаудикации картина противоположная. Симптомы периферической сосудистой недостаточности усиливаются в холодную, сырую погоду. Стопы бледные, холодные на ощупь. Тепло, массаж ног облегчают боли. Со временем развиваются трофические изменения в виде истончения, гиперпигментации кожи стоп, голеней, появляется ломкость ногтей. Снижена или отсутствует пульсация артерий стоп. Реовазография (РВГ) подтверждает ослабление кровотока органического характера в дистальных отделах ног.
Синдром неврогенной перемежающейся хромоты следует дифференцировать и с сосудистой перемежающейся хромотой центрального типа в связи с атеросклеротической окклюзией или стенозом нижней части аорты, ее бифуркации, а также стенозом подвздошных или бедренных артерий. Сюда же можно отнести редкие случаи врож-денного стеноза брюшной аорты, чаще встречающегося у низкорослых женщин с тонкими ногами. В этой группе пациентов боль и онемение в ноге при ходьбе носят диффузный характер, нередко имитируют неврологические проявления остеохондроза. Выраженность болевого синдрома нарастает параллельно нагрузке. Ноги холодные, отмечается умеренная гипотрофия мышц бедер и голеней. Процесс чаще асимметричен, больше выражен в правой ноге. Мужчины жалуются на снижение половой функции. Пульс на бедренной артерии снижен или отсутствует, но может сохраняться на артериях стоп. Аускультация обнаруживает шум над аортой или бедренной артерией. Ультразвуковое исследование, аортография выявляют имеющуюся патологию сосудов. Болевой синдром чаще обусловлен ишемией работающих мышц.
Перемежающаяся хромота — одно из проявлений болезни Мак-Ардла — гликогеноза, при котором дефицит мышечной фосфорилазы приводит к нарушению анаэробного расщепления гликогена до молочной кислоты. Один из ранних признаков болезни — возникающие при ходьбе слабость и боли в икроножных мышцах. Положителен ишемический тест на руках и ногах — нал-жение жгута вызывает тоническую судорогу. Электромиография (ЭМГ) после воздействия на нерв тетанизирующим током фиксирует на фоне контрактуры биоэлектрическое молчание. После приступов тетании обнаруживается миоглобинурия. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Следует помнить о том, что синдром спинальной или каудогенной перемежающейся хромоты может иметь место у больных с артерио-венозными мальформациями, сосудистыми опухолями спинного мозга, варикозом вен позвоночника. Для выявления этой патологии необходимо применение селективной ангиографии, венографии, миелографии, которые следует проводить после исключения стеноза позвоночного канала.
Пароксизмальные нарушения функции периферической нервной системы и спинного мозга — своеобразные, но малоизвестные проявления стеноза позвоночного канала. Приступы дисфункции нервной системы в связи с постуральной провокацией — ключ к диагностике начальной стадии заболевания. В типичных случаях во время неловкого движения с разгибанием и ротацией позвоночника, при прыжке или падении с небольшой высоты, толчке во время спортивной игры у человека внезапно «отнимаются» руки или ноги, развиваются парезы или даже параличи преходящего характера. Двигательный дефект с гипотонией, гипорефлексией может сохраняться в течение секунд, минут, часов или нескольких дней. Патологические и менингеальные знаки отсутствуют.
К пароксизмальным моторным проявлениям относятся также болезненные судороги, захватывающие, как правило, отдельные группы мышц, например мышцы плечевого пояса, грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную, сгибатели предплечья, мелкие мышцы кистей рук — при стенозе шейного позвоночного канала; межреберные и брюшные мышцы — при грудном; икроножные, подколенные, приводящие мышцы бедра, четырехглавые и ягодичные мышцы — при поясничном, и мышцы промежности — при сакральном стенозе. Судорога может быть одно- или двухсторонней, чаще тонического или тонико-клонического характера, реже отмечаются миоклонии. В отдельных случаях торакального стеноза судорога захватывает паравертебральную мускулатуру. Повышена механическая и электрическая возбудимость мышц, нередко наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Пароксизмальные расстройства чувствительности могут сопровождать двигательные нарушения или проявляться изолированно приступами онемения, гипестезии конечностей, туловища. Наиболее типичны парестезии, температурные дизестезии, зуд, стреляющие боли. Локализация сенсорных нарушений соответствует уровню стеноза. Моносегментарное сужение позвоночного канала часто проявляется опоясывающими или пятнистыми дизестезиями, которые описываются больными как чувство «наручников», «резинок», «колючей проволоки», «ремня», «обруча», как правило, с четким ощущением жара или холода.
К редким проявлениям вертебрального стеноза относятся случаи пароксизмальных нарушений функции тазовых органов типа недержания мочи, кала и газов, спонтанной эрекции, которые возникают при беге, длительном пребывании на ногах, тяжелой физической работе.
Вышеперечисленные моторно-сенсорные расстройства у большинства больных со стенозом позвоночного канала можно спровоцировать путем проведения пробы с переразгибанием позвоночника, при латерализации симптомов в связи с сужением корешкового канала дополнительно производится наклон в больную сторону. Во время фиксации позвоночника в положении гиперэкстензии (в течение 30-60 с) у пациента появляются типичные парестезии, боли, судороги или слабость в конечностях.
Важно отметить, что только у половины больных с положительной гиперэкстензионной пробой или симптомом межпозвоночного отверстия имеется развернутый синдром перемежающейся хромоты, еще реже — органические неврологические знаки.
Драматическим вариантом декомпенсации скрыто протекающего стеноза позвоночного канала является нейропраксия — развитие транзиторного неврологического дефицита после неадекватно легкой травмы позвоночника. Зачастую парезы и параличи возникают в момент падения на вытянутые руки с небольшой высоты при минимальном ускорении. Это может случиться в результате того, что человек споткнулся о камень или другое препятствие, упал с велосипеда или при спуске с горы на лыжах. Хлыстовая автомобильная травма, контактные виды спорта (бокс, борьба), гимнастика, акробатика, прыжки с парашютом также могут провоцировать состояние нейропраксии. Суть данного синдрома заключается в неожиданном появлении выраженного, но кратковременного двигательного дефекта, который спонтанно исчезает через несколько минут, часов, иногда затягивается до двух суток. В момент травмы больной может ощущать жгучую молниеносную боль с иррадиацией вдоль позвоночника в конечности, кратковременное их онемение, парестезии. Изредка наблюдается однократная задержка мочеиспускания. При обследовании пациента признаков нарушения проводимости по спинному мозгу нет, что отличает данный феномен от сотрясения спинного мозга. В большинстве случаев нейропраксия наблюдается при цервикальном стенозе, значительно реже — при легкой травме грудного и поясничного отделов. Главным предрасполагающим фактором является конституциональный стеноз позвоночного канала, повреждению способствуют также нестабильность двигательных сегментов, обусловленная остеохондрозом, наличие аномалий развития позвонков, гиперлордоз, слабость связочного и мышечного аппарата. Механическое воздействие на спинной мозг, конский хвост и окружающие их сосуды в тесном костном футляре в момент травмы приводит к функциональному аксональному блоку. При нейропраксии неврологические нарушения полностью обратимы.
Постоянный неврологический дефицит вследствие поражения корешков и непосредственно спинного мозга не характерен для конституционального, аномального или спондило-диспластического стеноза. У таких больных даже абсолютно узкий канал десятилетиями может быть полностью компенсирован, однако наличие его делает нервные структуры ранимыми к механическому воздействию, что в случае травмы приводит к их значительному повреждению со стойким неврологическим дефицитом.
Корешковые, корешково-сосудистые синдромы, миелопатия являются, как правило, признаками комбинированного, дегенеративного или приобретенного недегенеративного стеноза, но и в этих случаях симптомы выпадения выражены умеренно или слабо. В клинической картине преобладают симптомы раздражения в двигательной (фасцикуляции, крампи, повышение механической возбудимости), чувствительной (парестезии, температурные дизестезии), вегетативной (симпаталгии с вегетативно-сосудистыми расстройствами), рефлекторной (гиперрефлексия) сферах. Характерно хроническое медленно прогрессирующее течение заболевания с периодами стабилизации, которые могут продолжаться многие годы. Стойкие парезы конечностей, проводниковые расстройства чувствительности, нарушения функции сфинктеров наблюдаются у пожилых пациентов с тяжелым дегенеративным стенозом. В этой категории больных травма, грыжа диска могут привести к тяжелому необратимому повреждению нервных структур, к прогрессирующей миелопатии.
Таким образом, клиническое ядро стеноза позвоночного канала представлено разнообразными болевыми, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, которые к тому же, как правило, субкомпенсированы и незначительно влияют на качество жизни больного. Однако легкая травма, физическая перегрузка, хронический стресс, патология внутренних органов могут декомпенсировать процесс. Прогрессирующая дистрофия позвоночника, грыжи дисков, аутоиммунный воспалительный процесс в корешках и оболочках спинного мозга, нестабильность двигательных сегментов, последующее механическое и микроциркуляторное повреждение спинного мозга приводят к появлению признаков неврогенной перемежающейся хромоты, которые свидетельствуют о возможности прогредиентного течения заболевания.
Со временем нарастают нейродистрофические нарушения, формируются множественные очаги остеофиброза с локальной болезненностью в межостистых и паравертебральных точках, вокруг суставов, мыщелков, в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Миофасциальные боли в длинных мышцах спины, плечевого и тазового пояса, подколенных, камбаловидных, приводящих мышцах бедра, в илеотибиальном тракте часто сочетаются с вегетативно-сосудистыми нарушениями. Гипокинетический вариант дистонии проявляется венозным застоем с ощущением распирающей боли, жара, жжения в кистях, стопах; отмечаются отечность, гиперемия, синюшность кожи. Чаще встречается гиперкинетический вариант с ангиоспазмом, чувством зябкости, холода в руках или ногах, бледностью кожных покровов, снижением пульсации периферических артерий. Потливость или сухость кожи, гипертрихоз, трофические изменения ногтей, варикозное расширение вен можно обнаружить у большинства больных со стенозом позвоночного канала. Реовазография объективизирует снижение тонуса артерий, затруднение венозного оттока при гипо- или гипертонусе с уменьшением кровенаполнения при гиперкинетическом варианте сосудистой дистонии. Термография демонстрирует наруше-ние кожных температур различной направленности и конфигурации, подтверждая вовлечение в процесс вегетативной нервной системы.
Читайте также:
статью «Стеноз поясничного отдела позвоночного канала» А.С. Никитин, С.А. Асратян, П.Р. Камчатнов; ГБУЗ «Городская клиническая больница №12», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2015) [читать]
Источник