Умственная отсталость с психопатоподобным синдромом

Тема нарушений поведения у детей с умственной отсталостью сегодня актуальна и интересна не только врачам-специалистам, но и педагогам-психологам коррекционных образовательных учреждений, которым приходится сталкиваться с данной проблемой, наверное, еще более часто, чем психиатрам.

Говоря о нарушениях поведения, необходимо дать несколько общих определений. Прежде всего, нужно понять, что есть поведение в целом.

Поведение – это психологическая и физическая манера вести себя с учетом стандартов, установленных в социальной группе, к которой принадлежит индивид.

Нарушения поведения – это отклонения от принятых в данном обществе социальных и нравственных норм, повторяющиеся устойчивые действия или поступки, включающие главным образом агрессивность деструктивной и асоциальной направленности с картиной глубоко распространившейся дезадаптации поведения. Они проявляются либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил. В настоящее время наряду с понятием «нарушение поведения» используется понятие «отклоняющееся» или девиантное поведение.

По своей структуре нарушения поведения могут быть разделены на характерологические (непатологические) и патохарактерологические (патологические) (схема1).

Из данной схемы следует, что патологические нарушения поведения всегда являются генерализованными, т.е. возникают во всех микросферах жизни ребенка. Не могут патологические нарушения поведения, требующие лечения у врача-психиатра, иметь место в образовательном учреждении и полностью отсутствовать у ребенка дома и на улице. В таких случаях, прежде всего, необходимо исключить проблемы в социуме образовательного учреждения, подключив к работе квалифицированных психологов и педагогов, попытаться найти проблемы в «микросреде», а только затем, если это еще потребуется, подключать к работе специалиста медицинского круга. В нашей практике, к сожалению, очень часто данная последовательность не выполняется. Принципиальный механизм возникновения патологических нарушений поведения представлен на схеме 2.

В МКБ 10 представлены следующие диагностические критерии умственной отсталости:

1. Умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллекта, то есть когнитивных, речевых, моторных, и специальных способностей.

2. Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.

3. Адаптивное поведение всегда нарушено, но в защищённых социальных условиях, где обеспечивается поддержка, эти нарушения у больных с лёгкой степенью умственной отсталости могут совсем не иметь явного характера.

4. Измерение коэффициентов умственного развития должно проводиться с учётом кросс-культурных особенностей.

5. Четвёртый знак используется для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством.

Исходя из данных диагностических критериев мы можем дать общее определение умственной отсталости.

Умственная отсталость — это стойкое, необратимое недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности, связанное с врожденной или приобретенной (деменция) органической патологией головного мозга. Наряду с интеллектуальной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики, и всей личности в целом.

Распространенность умственной отсталости составляет примерно 2-3% от общей численности населения (если за нижнюю границу нормы принимать IQ, равное 70 баллам).

МКБ 10 выделяет 4 основных формы умственной отсталости:

1. F70 — умственная отсталость легкой степени (IQ = 50-69) – около 75%;

2. F71 – умственная отсталость умеренная (IQ = 35-49) – около 15%;

3. F72 – умственная отсталость тяжелая (IQ = 20-34) – около 5%;

4. F73 – умственная отсталость глубокая (IQ < 20) – около 5%

Следует отметить, что в последние годы отмечается рост процентного состава пациентов с умственной отсталостью более тяжелых форм.

По степени выраженности нарушений поведения МКБ 10 делит данную патологию также на 4 группы. Степень поведенческих нарушений определяет знак после точки в коде диагноза.

1. F7x.0 – c указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;

2. F7x.1 – со значительным нарушением поведения, требующим ухода и лечения;

3. F7x.8 – с другими нарушениями поведения;

4. F7x.9 – без нарушений поведения

В настоящее время достоверные причины умственной отсталости могут быть установлены лишь у 30-35% пациентов с данной патологией. Остальные случаи расцениваются как «недифференцированные формы». Основные причины умственной отсталости могут быть разделены на 2 основные группы: врожденные и приобретенные.

Врожденные причины умственной отсталости:

1. генетические причины умственной отсталости (изменение числа хромосом (анеуплодия)- трисомия целых хромосом 13-синдром Патау, 18–синдром Эдвардса, или 21-синдром Дауна, трисомия по Х-хромосоме. Частичные аномалии хромосом: делеции, инверсии, транслокации и дупликации);

2. внутриутробное поражение плода — физическое, химическое, или инфекционное(воздействие радиации, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, ВИЧ, эмоциональное перенапряжение женщины во время беременности, и др.);

3. нарушения белкового обмена;

4. значительная недоношенность.

Приобретенные причины умственной отсталости:

1. нарушения в процессе родов (асфиксия, родовая травма);

2. травмы головы, гипоксия головного мозга, инфекции с поражением центральной нервной системы, эпилепсия;

3. педагогическая запущенность в первые годы жизни у детей из неблагополучных семей.

На сегодняшний день нет разделения форм нарушений поведения у пациентов с умственной отсталостью, поэтому мы предлагаем ввести в практику представленную ниже классификацию.

Нарушения поведения у пациентов детского возраста с умственной отсталостью могут быть следующих видов:

1. компенсаторные (связанные со сложностями социальной адаптации детей с данной патологией в здоровом коллективе);

2. структурные (возникающие вследствие общеорганического поражения ЦНС);

3. функциональные (обусловленные физиологическими перестройками в ЦНС в «переходном возрасте»);

4. клинико-патологические (являющиеся следствием сопутствующих умственной отсталости психических заболеваний).

Компенсаторные нарушения поведения. Говоря о данном виде нарушений поведения, нужно понимать, что ребенок с умственной отсталостью – это особый ребенок, который в силу своих психических особенностей иначе воспринимает окружающий мир. Незрелость основных нервных процессов, неустойчивость психики делают такого ребенка уязвимым для действия многих отрицательных факторов, нарушающих формирование поведенческих актов. В первую очередь, данная категория детей сталкивается с трудностями во взаимоотношениях с окружающими людьми, учителями, с нормально развивающимися сверстниками, которые в большинстве случаев не знают психических особенностей детей, в результате чего возникают конфликты. Такие дети начинают проявлять агрессию в своем поведении, которая выступает как защитная реакция на возникающие трудности или гиперкомпенсация интеллектуального отставания в развитии при сохранном соматическом здоровье.

Структурные нарушения поведения. Нарушения поведения, являющиеся следствием раннего органического поражения ЦНС. Данная форма поведенческих нарушений не является диагностическим критерием умственной отсталости у ребенка. С равной долей вероятности нарушения поведения данной группы могут возникать как у детей с умственной отсталостью, так и у детей с сохранным интеллектом.

Структурные нарушения поведения, представлены двумя основными формами:

1. Аффективно-неустойчивые структурные нарушения поведения;

2. Эмоционально-лабильные структурные нарушения поведения.

Аффективно-неустойчивые структурные нарушения поведения. Это наиболее распространенный вид структурных нарушений поведения. Наиболее часто они проявляются психопатоподобным поведением, т. е. внешне напоминающим психопатию (аффективно-неустойчивое расстройство личности), но не являющиеся таковыми в действительности. Наиболее часто для данных нарушений поведения характерны повышенная возбудимость, гнев и ярость по любому поводу или без него, т. е. выход чувств из-под контроля, расторможенность чувств и влечений. Близко к последнему примыкают бесцеремонность, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины, и переживания случившегося. В плане общения — это неуживчивость со сверстниками, конфликтность и агрессивность, не обусловленные объективными причинами.

Эмоционально-лабильные структурные нарушения поведения. В данном варианте органические нарушения мозга проявляются преимущественно повышенной утомляемостью, высокой истощаемостью нервных процессов, заторможенностью чувств и влечений, общей пассивностью и вялостью, что обычно в медицинской терминологии обозначается как церебрастенический синдром. Часто для детей с такими нарушениями поведения характерны явления выраженной недостаточности показателей внимания и явления компенсаторной гиперактивности.

Нередко оба варианта структурных нарушений поведения у детей с умственной отсталостью сочетаются между собой, особенно при наличии сангвинического темперамента. Важно, что при холерическом темпераменте преобладает возбудимость, а при флегматическом — тормозимость. Эти факты важно учитывать при проведении психолого-педагогической коррекции нарушений поведения у таких детей в образовательных учреждениях.

Функциональные нарушения поведения. Такие нарушения поведения, как и предыдущая группа, могут возникать у детей с сохранным интеллектом. В настоящее время, в связи с расширением спектра используемых для обследования головного мозга методик, выяснено, что в подростковом возрасте в головном мозге происходят определенные структурные перестройки, характеризующиеся физиологическим снижением количества клеток серого вещества и уменьшением размеров «амигдалы» и «инсулы» — отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие действительности, способность к сопереживанию и распознаванию чужих страданий. В норме к 17-18 годам происходит полная компенсация данных изменений. Эти перестройки и являются причинами «переходного возраста». У детей с умственной отсталостью и органическим поражением ЦНС в этом возрасте, на фоне происходящих структурных перестроек в головном мозге, возможна манифестация (начало) более грубых психических нарушений, часто носящих уже процессуальный характер (шизофрения и т.п.).

Клинико-патологические нарушения поведения. Нарушения поведения данной группы у детей и подростков с умственной отсталостью возникают не вследствие основного заболевания, а в рамках клинических проявлений сопутствующих психических нарушений (детский аутизм, шизофрения, расстройства личности различного генеза, биполярное аффективное расстройство, и т.д.).

В настоящее время выделяют следующие, наиболее часто встречающиеся варианты нарушений поведения у детей с умственной отсталостью:

• побеги из дома, школы (дромомании);

• агрессивность,

• отказ от учебы,

• нарушение дисциплины и поведения в общественных местах и образовательном учреждении,

• — воровство,

• — злоупотребление алкоголем,

• — наркомания,

• — суицидальное поведение,

• — нарушения влечений

Нередко учащиеся с интеллектуальной недостаточностью совершают преступные деяния, в том числе и групповые.

Нарушения поведения, как можно видеть, у детей и подростков с нормальным интеллектом и с умственной отсталостью внешне сходны и однообразны. Генез же этих проявлений у пациентов с умственной отсталостью имеет свои особенности, которые определяются не только внешними факторами (семья, школа, отношения со сверстниками), но и внутренними, то есть особенностями психики (недостаточность интеллекта, отсутствие или слабость борьбы мотивов, инертность психических процессов, более высокая внушаемость, аффективная неустойчивость, влечения, инстинкты, и т.д.), характером поражения коры головного мозга и его нейродинамики, особенностями эмоционально-волевой сферы таких детей.

Принципы коррекции нарушений поведения при умственной отсталости могут осуществляться психологическими и медицинскими методами. Методы психологической коррекции нарушений поведения крайне разнообразны. Вот только некоторые из них:

1. стимуляция гуманных чувств у ребенка;
2. ориентация ребенка на состояние сверстника или взрослого;
3. осознание ребенком особенностей нарушенного поведения;
4. переключение ребенка на иное состояние;
5. стимуляция чувства удивления (инсайта) через необычность и неожиданность игровых действий и поведения взрослого;
6. моделирование (провокация) взрослым и преодоление нарушенного поведения ребенка «здесь и теперь”;
7. отреагирование ребенком нежелательного состояния;
8. предупреждение нежелательного поведения;

9. положительное подкрепление промежуточных, побочных, реальных или предполагаемых результатов, действий или поведения ребенка;
10. стимуляция переживания положительных эмоций ребенком;
11. отрицательное подкрепление нежелательного поведения;
12. стимуляция чувства юмора у ребенка;
13. стимуляция телесного контакта с ребенком;
14. стимуляция мотивации соревновательности;
15. стимуляция чувства прекрасного у ребенка.

Медицинская коррекция нарушений поведения может осуществляться психотерапевтическим и медикаментозным способами.

Эффективность психотерапевтических методов коррекции у детей с умственной отсталостью зависит от степени интеллектуального снижения и уровня сопутствующих эмоционально-волевых нарушений, имеющихся у ребенка. Наиболее корректной является индивидуальная психотерапия, направленная на расширение кругозора и сфер интересов детей с данной патологией.

Медикаментозная терапия, в основном, проводится с использованием следующих групп препаратов:

1. нормотимические средства (корректоры поведения);

2. легкие нейролептические средства;

3. легкие транквилизаторы с противотревожным эффектом;

4. ноотропные средства с седативным действием;

5. антидепрессанты

Выбор схемы медикаментозной коррекции поведения у детей с умственной отсталостью носит сугубо индивидуальный характер и допускает сочетание различных препаратов из приведенных выше групп.

В заключение хочу отметить, что для коррекции нарушений поведения у детей с умственной отсталостью наибольшим эффектом обладает сочетание психологической, психотерапевтической, и медикаментозной терапии в комбинации с педагогической работой дефектологов и психологов коррекционных образовательных учреждений. Профессиональная деятельность психиатров и психологов, по коррекции поведенческих нарушений у пациентов раннего возраста с умственной отсталостью, в первую очередь направлена на повышение качества жизни данной группы детей и подростков. От эффективной совместной работы врачей и педагогов зависит будущее наших подопечных.

С.С. Поздняков

ГКУЗ МО ЦКПБ