Умеренная степень умственной отсталости при синдроме дауна

Хромосомные нарушения — это клинические синдромокомплексы, в основе которых лежат нарушения числа или структуры хромосом, т.е. избыток или нехватка генетического материала, локализованного в той или иной хромосоме (в норме у человека число хромосом равно 46).

Те или иные структурные изменения хромосом получили на­звание «хромосомные мутации».

Наиболее часто из них встречаются изменения модального числа хромосом — это отсутствие в хромосомном наборе какой-либо хро­мосомы (моносомия) или появление добавочной хромосомы (трисомия, тетрасомия и т.д.).

Число возможных изменений структуры хромосомы неисчис­лимое множество. К примеру, транслокации (обмен сегментами между хромосомами), делеции (отсутствие части хромосомы), кольцевые хромосомы и т.д.

Хромосомные мутации, возникшие в половых клетках или на первых этапах деления оплодотворенной яйцеклетки, как прави­ло, передаются большинству клеток развивающегося организма, вызывая множественные пороки развития, а многие хромосом­ные аномалии вообще несовместимы с жизнью, что является при­чиной спонтанных абортов.

Причины возникновения хромосомных мутаций пока еще не­достаточно изучены.

К факторам риска, способствующим их возникновению, отно­сят ионизирующую радиацию, тяжелые инфекции и интоксика­ции, эндокринные нарушения, психические травмы, воздействие ряда химиопрепаратов и некоторых физиотерапевтических мето­дов лечения.

Наиболее точно установленным является возраст матерей (свы­ше 40 лет).

В возникновении хромосомных синдромов также играет роль факт скрытого носительства хромосомных нарушений у родите­лей (сбалансированные транслокации, мозаицизм).

По данным Бадаляна (1984), в клинической практике приходится сталкиваться с тем, что хромосомные аномалии, как правило, не имеют прогредиентного течения, вследствие чего «хромосомный син­дром» является более точной терминологией данной аномалии, чем «хромосомная болезнь». «Хромосомный синдром» обозначает отно­сительно стационарную аномалию, не обусловленную текущим па­тологическим процессом. Различают хромосомные синдромы, обус­ловленные изменением половых хромосом, и синдромы, вызван­ные аномалиями аутосом (любой из 22 пар неполовых хромосом).

Основными клиническими проявлениями аутосомных анома­лий являются признаки психического и физического недоразви­тия, дисплазии, грубые врожденные пороки развития (аномалии) и умственная отсталость различной степени тяжести. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромо­сом, как правило, более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков, без особо выраженных симптомов умственной отсталости.

Различные хромосомные синдромы встречаются с разной час­тотой. По сводным данным многих исследований, распространен­ность наиболее частых из них среди новорожденных следующая:

1:500
1:1000 (девочек)
1:1000 (мальчиков)
1:1400 (мальчиков)
1:3300 (девочек)
1:4000
1: 6800

21-трисомия (синдром Дауна)

XXX (трисомия-Х)

ХУУ (синдром дубль-Y)

ХХУ (синдром Клайнфелтера)

Х0 (синдром Шерешевского-Тернера)

46,5р (синдром «кошачьего крика»)

18-трисомия (синдром Эдвардса)

13-трисомия (синдром Патау) 1:7600

Одним из перспективных методов профилактики хромосомной патологии является антенатальная диагностика, т.е. исследование клеток амниотической жидкости на 16—18-й неделе беременности или клеток хориона в более ранние сроки.

Рассмотрим основные клинические проявления отдельных хро­мосомных синдромов, сопровождающихся как пороками разви­тия, так и умственной отсталостью.

Синдром Дауна — врожденное заболевание всего организма, ха­рактеризующееся умственной отсталостью и рядом признаков эн­докринной недостаточности.

Синдром впервые описан английским врачом Дауном в 1866 г. Встречается с частотой 1 на 500 новорожденных. Оба пола пора­жаются равномерно. В основе заболевания лежит аномалия хромо­сомного набора (47 вместо 46).

Лишняя хромосома обнаруживается в 21 паре, в связи с чем этот синдром иногда называют «трисомией по 21-й хромосоме» (47,21+). Выявлена связь частоты рождения больных с увеличени­ем возраста матери.

Приблизительно в 3—4% случаев отмечаются транслокацион­ные формы синдрома Дауна, при которых общее число хромосом в кариотипе 46, так как дополнительная 21-я хромосома транслоцирована на другую аутосому. Это является результатом того, что один из фенотипически здоровых родителей является скрытым носителем сбалансированной транслокации. Именно за счет этих форм повышается риск повторного рождения больного ребенка у молодых матерей. Еще 3-4% случаев синдрома Дауна составляют мозаичные варианты, при которых в организме одновременно об­наруживают и трисомные, и нормальные клетки.

Морфологическими исследованиями установлено, что для син­дрома Дауна характерно уменьшение размеров и веса головного мозга, недоразвитие лицевого скелета, аномалии развития мозга и мозговых сосудов. Отмечаются также структурные изменения в железах внутренней секреции, печени, сердце.

Клиническая картина синдрома Дауна характеризуется выра­женными проявлениями умеренной, тяжелой или глубокой ум­ственной отсталости.

Характерен внешний вид таких больных: косо расположен­ные глазные щели, широкая уплощенная переносица, дополни­тельная кожная складка у внутреннего угла глаз, высокое сто­яние твердого неба (признаки эмбриональной задержки в разви­тии лицевого скелета), полуоткрытый рот, увеличенный высу­нутый язык с выраженными сосочками и глубокими бороздами (признаки дисфункции щитовидной железы), выпадение волос (дисфункция надпочечников), низкий рост, короткая шея, уко­роченные кисти и стопы, пальцы как бы обрублены, мизинец искривлен (симптомы дисфункции гипофиза), на ладонях име­ется поперечная складка, на стопах увеличен промежуток между 1 и 2 пальцами, выражены внешние проявления гипогенитализма.

Больные с рождения отстают в росте, начинают поздно дер­жать голову, сидеть и ходить. Речь, как правило, невнятная, сло­варный запас беден, произношение с дефектами в связи с недо­развитием высших мозговых функций, с одной стороны, и анато­мическими аномалиями ротовой полости — с другой.

В клинической картине заболевания доминируют симптомы не­врологической патологии, диффузная мышечная гипотония, бла­годаря чему больные гибки и могут складываться как «перочин­ный ножик», расстройства координации движений, косоглазие, выраженные вегетососудистые нарушения.

Особенностью психического дефекта является относительная сохранность эмоциональной сферы по сравнению с тяжестью интеллектуального недоразвития. Так, больные ласковы, добродуш­ны, послушны. Характерной особенностью таких детей является повышенная внушаемость, что является положительным факто­ром при проведении коррекционной работы и отрицательным при их развитии.

Уровень социального развития больных с синдромом Дауна за­висит от степени и формы заболевания. Так, дети с более легкими формами умственной отсталости, хотя и медленно, но развивают­ся, приобретая определенные навыки, знания, осваивая програм­му нескольких классов вспомогательной школы. Однако, как пра­вило, большинство из них не достигают удовлетворительного уров­ня социальной адаптации и нуждаются в постоянной опеке. Им может быть оформлена инвалидность детства с момента точной диагностики заболевания.

Особенностью возрастной динамики синдрома Дауна является позднее половое созревание и раннее появление признаков инво­люции (25—30 лет). При инволюции больные утрачивают приобре­тенные навыки, у них нарастают бездеятельность и безразличие ко всему окружающему. С 18—20-летнего возраста начинается фи­зическое старение больных, сопровождающееся усилением пси­хической неполноценности. Мужчины с синдромом Дауна бес­плодны, женщины могут давать потомство, половина которого также страдает синдромом Дауна.

Синдром Шерешевского—Тернера — симптомокомплекс прояв­лений врожденного, наследственно обусловленного недоразвития половых желез и передней доли гипофиза в сочетании с пороками соматического развития.

Впервые заболевание описано отечественным эндокринологом Н.А. Шерешевским (1925), а более подробно — американским эн­докринологом Н. Тернером (N.H. Terner) л 1938 г.

В основе заболевания лежит отсутствие одной хромосомы (45 вместо 46). Клиническая картина синдрома характеризуется разной степенью умственной отсталости, низким ростом (135—145 см), замедлением полового развития, недоразвитием половых желез, аменореей, бесплодием и отсутствием грудных желез. Обращает на себя внимание вид сосков: они маленькие, бледные, втянутые, широко расставлены, ареолы малы, слабо пигментированы.

Диспластические расстройства проявляются в виде короткой шеи и особых кожных складок, идущих от затылка к надплечью, укорочением 4 пальцев на руках и искривлением мизинцев, выраженной деформацией ушных раковин, наличием множественных пигментных родинок. Преимущественно данным синдромом стра­дают лица женского пола.

Синдром Клайнфелтера — заболевание, обусловленное наруше­нием числа половых хромосом (от 47 до 49), характеризующееся умственной отсталостью, нарушением смерматогенеза, недораз­витием яичек и вторичных половых признаков, а также нарушени­ем пропорций тела. Впервые синдром описан американским эн­докринологом Клайнфелтером (H.F. Klinfelter) в 1942 г. Его часто­та, по сводным данным, составляет до 2% среди умственно от­сталых и до 0,5% в среднем в мужской популяции.

Клинические проявления синдрома Клайнфельтера варьируют от внешне нормального и интеллектуального развития до выра­женного евнухоидизма и умеренной умственной отсталости.

Однако в ряде случаев уже в раннем возрасте у больных отме­чаются характерные своеобразные симптомы физического разви­тия: низкий и узкий лоб, густые и жесткие волосы, высокое сто­яние таза, короткая, плоская и узкая грудная клетка, недоразви­тие половых органов. Более отчетливо вышеперечисленные симп­томы начинают обнаруживаться в подростковом, пубертатном воз­расте. Характерен внешний вид взрослого больного с синдромом Клайнфельтера: высокий рост, астеническое сложение, узкие пле­чи, широкий таз, удлиненные конечности, слаборазвитая муску­латура, скудная растительность на лице и в подмышечных впади­нах, ожирение и оволосение на лобке по женскому типу, суту­лость, выраженные евнухоидные пропорции и гинекомастия (на­бухание грудных желез).

Постоянными признаками синдрома Клайнфельтера являются недоразвитие половых органов и бесплодие. Степень интеллекту­ального недоразвития у больных выражена тем глубже, чем боль­ше дополнительных половых хромосом обнаруживается в кариотипе (46 или 49). Так, умеренная умственная отсталость зачастую приближается к психическому инфантилизму, что клинически про­является недостаточностью внимания, восприятия, памяти, аб­страктного мышления, чрезмерной внушаемостью, подражатель­ностью, подчиняемостью, несамостоятельностью, чрезмерной привязанностью к близким, нередко с элементом назойливости.

Глубокая незрелость эмоционально-волевой сферы проявляет­ся в виде повышенного настроения, с эйфорическим оттенком, склонностью к эксплозивным аффективным вспышкам, неспособностью к длительному волевому усилию и напряженной дея­тельности. У больных, как правило, отсутствуют чувство долга и ответственности.

При легких формах заболевания больные осознают свою не­полноценность, что приводит к внутреннему конфликту и воз­никновению у них невротических реакций.

Данным синдромом страдают лица мужского пола.

Синдром «кошачьего крика» — редкое заболевание, обусловлен­ное структурной аномалией 5-й пары хромосом в группе В. Встре­чается преимущественно у женщин и характеризуется умеренной или тяжелой умственной отсталостью, задержкой физического раз­вития и рядом диспластических признаков («антимонголоидный» разрез глаз, гипертелоризм, низкое расположение ушных рако­вин, поперечная складка ладоней и др.)

Основным симптомом является своеобразный мяукающий тембр голоса, связанный с аномалией строения гортани.

Синдром Патау — комплекс врожденных пороков развития че­репа, лица, нервной системы, органов слуха, зрения, внутрен­них органов. В основе заболевания лежит наличие добавочной хро­мосомы в 13-й паре. Синдром описан в 1960 г. американским пе­диатром Патау (К. Patau)…

Клиническая картина характеризуется микроцефалией, рас­щелиной лица, двусторонним расщеплением верхней губы, пол­ным расщеплением неба, маленькими глазными яблоками либо полным их отсутствием, короткой шеей, маленькими деформи­рованными низко расположенными ушами, полидактилией, ди­строфическими изменениями ногтей и костного скелета. Отме­чаются также пороки развития сердца, желудка, кишечника и других органов.

Продолжительность жизни таких больных до нескольких меся­цев после рождения.

Синдром трисомии-Х впервые описан в 1959 г. Частота данной патологии составляет среди новорожденных 0,1%, а среди умствен­но отсталых — 0,59%. Большинство лиц женского пола с трисомией-Х выявляется среди больных психиатрических лечебниц.

Клиническая картина характеризуется множественными поро­ками развития скелета, внутренних органов, различными психи­ческими проявлениями и интеллектуальной недостаточностью.

Среди полиморфизма признаков трисомии-Х наиболее харак­терными являются: низкий рост, аномалии ушей, прикуса, высокое стояние твердого неба, короткие пальцы, искривленный ми­зинец, широкий промежуток между 1 и 2 пальцами на стопах, синдактилия, недоразвитие половых функций.

Умственная отсталость проявляется в виде легкой или умерен­ной степени.

Характерны эмоциональные расстройства (вспыльчивость, аг­рессивность, неустойчивость настроения и немотивированные по­ступки).

Девочки с синдромом трисомии-Х с трудом, но в большин­стве случаев (легкая степень умственной отсталости) обучаются в массовых школах.

Синдром Эдвардса — наследственное заболевание, обуслов­ленное, как правило, трисомией 18-й хромосомы и проявляю­щееся множественными пороками развития органов и систем. Синдром описан в 1960 г. американским педиатром Эдвардсом (J. Edwards).

Клиническая картина заболевания характеризуется задержкой психического развития, множественными аномалиями лица, костно-мышечной системы, черепной коробки, головного мозга.

Продолжительность жизни большей части больных до 6 месяцев, 10% доживают до 1 года и менее 1% — до нескольких лет и более.

К хромосомным синдромам, помимо вышеописанных, отно­сится большая группа так называемых семейных форм умственной отсталости, когда совершенно точно доказано наличие данной патологии у близких родственников.

Вот краткая характеристика некоторых из них.

Синдром Аперта (акроцефалосиндактилия) — наследственное заболевание, характеризующееся умеренной или тяжелой умствен­ной отсталостью, истончением костей черепа — экзофтальмом, деформацией зубов и выраженными синдактилиями. В свободном состоянии сохраняется лишь большой палец.

Синдром описан французским педиатром Апертом (Е. Apert) в 1906 г.

Синдром Крузона — наследственное заболевание, характеризу­ющееся умеренной или тяжелой умственной отсталостью, преж­девременным срастанием швов черепа, уменьшением мозгового вещества, экзофтальмом, вторичной атрофией зрительных нервов, прямоугольным расположением большого пальца к кисти. Впер­вые синдром описан французским врачом Крузоном (О. Crouson) в 1912 г.

Синдром Сьегрена—Ларссона — наследственное заболевание, ко­торое сопровождается умственной отсталостью, парезами конеч­ностей и ухудшением зрения.

Синдром Берьесона—Форсмана—Лемана — синдром слабоумия и ожирения — синдром, характеризующийся умственной отсталос­тью в сочетании с ожирением.

Впервые описан американскими врачами Берьесоном (М. Berjeson) Форсманом (Н. Foreman) и Леманом (О. Lehman) в 1963 г.

Клиническая картина заболевания проявляется выраженным ожирением и прогрессирующей умственной отсталостью. Ожи­рение носит не равномерный характер. Жир откладывается пре­имущественно на бедрах, груди и лице, что придает своеобраз­ный вид такому больному (бочкообразная карликовая фигура с заплывшим лицом, большими ушами и узкими разрезами глаз). У больных часто отмечаются эпилептические припадки.

Умственная отсталость колеблется от умеренной до тяжелой сте­пени. Данная патология встречается только у лиц мужского пола, но носителями патологического гена являются женщины.

Синдром Прадера—Вилли — наследственное заболевание, харак­теризующееся глубокой умственной отсталостью, низким ростом, гипогенитализмом, ожирением, резко выраженной мышечной ги­потонией.

Синдром Книппеля—Фейля (синдром короткой шеи) — наслед­ственное семейное заболевание, обусловленное врожденными ано­малиями развития скелета и внутренних органов в сочетании с тяжелой степенью умственной отсталости.

Клиника синдрома подробно описана французскими врачами Клиппелем (А.КНрре1),Фейлем (A.Feil)B 1912 г.

Аномалия развития характеризуется следующими проявлениями:

<=> короткой шеей («шея лягушки») как результат количественно­го уменьшения шейных позвонков;

■=> резким ограничением подвижности головы;

■=> расщеплением твердого неба, бочкообразной грудной клеткой;

■=> врожденными пороками сердца;

■=> добавочными долями или отсутствием отдельных долей легких;

■=> синдактилиями (сращение пальцев конечностей);

■=> глухотой вследствие заращения наружных слуховых проходов;

■=> сужением анального отверстия и многими другими симптомами.

Интеллектуальная недостаточность является результатом тяже­лой умственной отсталости