Тромбастения гланцмана код мкб
Тромбастения Гланцмана
Тромбастения Гланцмана или синдром Гланцмана – Негели
(Glanzmann’s thrombasthenia, Glanzmann-Naegeli syndrome, МКБ-10:
D69.1) — редкое генетическое заболевание, которое
проявляется снижением свертываемости крови [1]. В основе болезни
лежит нарушение агрегации тромбоцитов при их контакте с белком
фибриногеном. Причины этой дисфункции кроются в мутациях генов
тромбоцитарного рецептора GPIIa/IIb. Пациенты с тромбастенией
страдают от кровотечений из кожи и слизистых, требуют наблюдения
гематолога и особой подготовки перед хирургическими
вмешательствами.
Заболевание впервые описал швейцарский педиатр Эдуард Гланцман
(Eduard Glanzmann) в 1918 г., назвав его «врожденной
геморрагической тромбастенией» [2]. В 1970-х гг. ученые Алан Нурден
(Alan Nurden) и Давид Филлипс (David Phillips) с коллегами обнаружили
у пациентов дисфункцию тромбоцитов, связав ее с дефицитом
интегрина αIIbβ3 [3, 4]. В 2004 г. для остановки кровотечений у
больных тромбастенией Гланцмана начали применять препараты
рекомбинантного фактора VIIa.
Распространенность и тип наследования
Болезнь относится к крайне редким. Заболеваемость составляет
примерно 1 случай на 1 млн новорожденных. Мужчины и женщины
болеют одинаково часто. Наиболее высокая распространённость
наблюдается среди некоторых популяций с большим количеством
близкородственных браков (Пакистан, канадские провинции
Ньюфаундленд и Лабрадор, евреи Ирака, французские цыгане мануш
и т. д.).
Тромбастения Гланцмана наследуется по аутосомно-рецессивному
типу [5]. Оба родителя больного ребенка являются носителями
мутированных аллелей. Вероятность развития тромбастении у брата
или сестры больного — 25 %, вероятность носительства у них — 50 %.
По некоторым оценкам, гетерозиготными носителями заболевания
являются примерно 0,5 % населения мира.
Заболевание может заподозрить педиатр, терапевт, гинеколог,
гематолог, гемостазиолог. Медиана постановки диагноза, по данным
регистров, — 1 год. Характерный признак заболевания — повышенная
кровоточивость, особенно при травмах и хирургических процедурах [1].
Часто отмечаются спонтанные носовые, десневые и желудочно-
кишечные кровотечения вплоть до жизнеугрожающих. Для женщин
характерны обильные менструации и массивные кровопотери при
родах. При этом степень выраженности клинических проявлений у
разных больных может варьировать вплоть до минимального
проявления симптомов.
При обследовании отмечается удлинение времени кровотечения по
Дьюку, а также снижение АДФ- и коллаген- (но не ристоцетин)-
индуцированной агрегации тромбоцитов, по данным оптической
агрегометрии. Как правило, других отклонений в коагулограмме и
клиническом анализе крови не обнаруживается. Диагноз
подтверждается данными иммунофенотипирования тромбоцитов
крови (сниженный уровень экспрессии CD61 и CD41), а также
молекулярно-генетическими анализами (секвенированием генов
ITGA2B и ITGB3). При отсутствии или снижении экспрессии CD41 и
CD61 диагностируются I и II типы заболевания, при сохранении
экспрессии с функциональным дефектом белка — III тип.
Заболевание необходимо дифференцировать в первую очередь с
синдромом Бернара – Сулье и болезнью фон Виллебранда.
Полностью излечить тромбастению Гланцмана средствами современной медицины невозможно. Однако своевременная диагностика и адекватные профилактические меры позволяют пациентам поддерживать нормальное качество жизни.
Больным противопоказаны нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин и др.) и дезагреганты. При возникновении кровотечений используются обычные методы гемостаза, такие как гемостатическая губка. При неэффективности последних применяются антифибринолитические препараты (транексам, аминокапроновая кислота), трансфузии тромбоцитов, полученных от здоровых доноров, а также препараты рекомбинантного активированного фактора VII (новосевен).
Пациентам, требующим частых переливаний тромбоцитов, требуется прививка от гепатита В, а также индивидуальный подбор доноров с учетом совместимости по антигенам системы HLA для предотвращения формирования резистентности.
Для спасения больных с тяжелым течением заболевания и развитием рефрактерности к трансфузиям тромбоконцентрата выполняется аллогенная трансплантация костного мозга.
Проводится медико-генетическое и психологическое консультирование членов семьи больного.
В основе заболевания лежат мутации генов ITGA2B (aIIb) и ITGB3 (b3), которые располагаются на длинном плече 17-й хромосомы и экспрессируются в тромбоцитах. Ген ITGA2B имеет размер 17 п. н. и состоит из 30 экзонов, в то время как ITGB3 крупнее (46 п. н.), но включает в себя всего 15 экзонов. На сегодняшний день описано более 400 уникальных мутаций этих генов, ассоциированных с тромбастенией Гланцмана. Мутации приводят либо к количественным (I и II типы заболевания), либо к качественным (III тип) дефектам молекул кодируемых белков [5].
Продукты генов ITGA2B и ITGB3 — белки из группы интегринов, образующие гетеродимерный гликопротеин IIa/IIIb. Последний находится на поверхности тромбоцитов и способен связываться с внеклеточными белками фибриногеном, фактором Виллебранда, фибронектином и витронектином. При активации тромбоцитов в присутствии ионов Ca2+ гликопротеин IIb/IIIa меняет свою конформацию и цепляется к фибриногену. За счет этого близлежащие тромбоциты слипаются друг с другом, что является важным этапом формирования кровяного сгустка.
У больных тромбастенией Гланцмана этот процесс нарушен, что проявляется повышенной кровоточивостью.
С течением времени у многих пациентов, получающих переливания тромбоконцетрата, начинают вырабатываться антитела к донорским тромбоцитам, что приводит к неэффективности последних
- IVS15(+1) G>A ITGA2B (aIIb),
- ITGB3 (b3)
- Grainger J.D., Thachil J., Will A.M. How we treat the platelet
glycoprotein defects; Glanzmann thrombasthenia and Bernard
Soulier syndrome in children and adults. Br. J. Haematol. 2018
Sep;182(5):621–632. - Glanzmann W.E. (1918). «Hereditäre hämorrhagische
Thrombasthenie. Ein Beitrag zur Pathologie der
Blutplättchen.(Hereditary haemorrhagic thrombasthenia. A
contribution to the pathology of platelets) (German)». Jahrbuch für
Kinderheilkunde [Yearbook of Pediatrics]. 88 (1–42): 113–141. - Nurden A.T., Caen J.P. (1974). «An abnormal platelet glycoprotein
pattern in three cases of Glanzmann’s thrombasthenia». Br. J.
Haematol. 28 (2): 253–260. - Phillips D.R., Jenks C.S., Luscher E.F., Larrieu M. (1975). «Molecular
differences of exposed surface proteins on thrombasthenic platelet
plasma membrane». Nature. 257 (5527): 599–600. Bibcode:1975
Natur. 257..599P. - Nurden A.T. Glanzmann
Источник
Рубрика МКБ-10: D69.1
МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D65-D69 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния / D69 Пурпура и другие геморрагические состояния
Определение и общие сведения[править]
Синдром серых тромбоцитов
Синонимы: дефицит альфа-гранул тромбоцитов, дефицит альфа пула хранения
Синдром серых тромбоцитов является редким наследственным расстройством, вызывающим кровотечения. Синдром серых тромбоцитов характеризуется макротромбоцитопенией, миелофиброзом, спленомегалией и типичным серым внешним вид тромбоцитов в мазке периферической крови при окраске по Райту.
Точная распространенность заболевания не известна. Около 60 случаев в различных группах населения по всему миру были описаны в литературе до настоящего времени.
Синдром серых тромбоцитов наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Этиология и патогенез[править]
Синдром серых тромбоцитов вызывается мутациями гена NBEAL2. Отсутствие или значительное снижение альфа-гранул тромбоцитов лежит в основе патогенеза расстройства. Альфа-гранулы являются наиболее распространенными везикулами в тромбоцитах и являются хранилищем протеинов, которые отвечают за адгезивность тромбоцитов и заживление ран, выделяясь в процессе активации тромбоцитов.
Синдром «серых тромбоцитов» был впервые описан G. Raccuglia в 1971 г. При этой форме наследственного дефицита α-гранул тромбоцитов в микропрепаратах цитоплазма кровяных пластинок приобретает равномерно серую окраску. При электронной микроскопии α-гранулы не обнаруживаются либо выявляются в очень малом количестве, поэтому в тромбоцитах снижено содержание антигепаринового фактора 4, 5-тромбоглобулина, фибриногена, фибронектина, ростового (митогенетического) фактора, тромбоспондина и др. Дисбаланс содержания внутриклеточного и внеклеточного Р-тромбоглобулина, фактора 4 и ростового фактора приводит к осложнениям негеморрагического характера (Coller В.S., 1984). Так, ростовой фактор тромбоцитов стимулирует фибробласты, вследствие чего у части больных развивается миелофиброз без увеличения селезенки. Также этому способствует антигепариновый фактор 4, который является ингибитором коллагеназы. Его избыток в циркуляции при дефиците в тромбоцитах α-гранул ингибирует действие коллагеназы и повышает образование коллагена в костном мозге, что в свою очередь способствует развитию миелофиброза.
Клинические проявления[править]
Основные проявления синдрома «серых тромбоцитов» — геморрагии петехиально-пятнистого типа, носовые, десневые и маточные кровотечения, длительные кровотечения после порезов, экстракции зубов и хирургических вмешательств. Время кровотечения у больных чаще удлинено, количество тромбоцитов в крови нормальное или умеренно снижено, размер кровяных пластинок — больше нормы.
Тромбоцитопения и миелофиброз прогрессируют и патология может приводить к фатальным кровоизлияния, особенно в зрелом возрасте, когда количество тромбоцитов дополнительно уменьшается.
Качественные дефекты тромбоцитов: Диагностика[править]
Периферические мазки крови обнаруживают типичные большие, светло-серые тромбоциты.
При функциональном исследовании тромбоцитов определяются снижение их адгезии к коллагену и субэндотелию, снижение агрегации при воздействии малых концентраций АДФ, адреналина, коллагена и тромбина при нормальной РА. Метаболизм арахидоновой кислоты и образование тромбоксана А2 не нарушены. В тромбоцитах снижено содержание всех компонентов α-гранул, но нормальным остается количество веществ, входящих в состав плотных телец (АДФ, серотонина и др.), однако реакция высвобождения последних может быть ослаблена. Состав мембранных гликопротеинов тробоцитарной стенки нормальный.
Большинство пациентов также имеют повышенный уровень витамина B12 в сыворотке крови. Получение пробы костного мозга не требуется для диагностики синдрома серых тромбоцитов, но может быть необходимо для оценки миелофиброза и исключения других расстройств.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз включает другие нарушения, сопровождающиеся развитием макротромбоцитопении (синдром Бернарда-Сулье, MYH9-связанная тромбоцитопения, макротромбоцитопения с недостаточностью митрального клапана, средиземноморская макротромбоцитопения), идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, а также другие заболевания с гипогрануляцией или серыми тромбоцитами: миелодиспластический синдром, инфаркт миокарда и другие причины гиперспленизма. Кроме того необходимо исключить ряд врожденных заболеваний, таких как дефицит альфа-дельта гранул, синдром белых кровяных пластинок и расстройство тромбоцитов Квебек.
Электронная микроскопия тромбоцитов позволяет отличить синдром серых тромбоцитов от аутосомно-доминантного и Х-сцепленного варианта Х-сцепленной тромбоцитопении с талассемией, вызванной мутациями гена GATA1. Это заболевание не затрагивает альфа-гранулы.
Качественные дефекты тромбоцитов: Лечение[править]
Перед переливанием тромбоцитарной массы больному следует пройти пробный курс лечения десмопрессином. Десмопрессин в концентрации 4 мкг/мл применяют в дозе 0,3 мкг на 1 кг массы тела пациента внутривенно, подкожно или интраназально. По возможности следует избегать частых инъекций препарата. Если же это невозможно, необходимо осуществлять контроль электролитного состава сыворотки крови. Переливание концентратов тромбоцитов может потребоваться при возникновении обширного кровотечения или в случае резистентности к десмопрессину (Shapiro A.D., 1999). У пациентов, не восприимчивых к десмопрессину, целесообразно применение глюкокортикоидов в средних терапевтических дозах.
Спленэктомию следует рассматривать у пациентов, число тромбоцитов у которых снизится до примерно 30000/мкл.
Прогноз
Прогноз, как правило, хороший в начале течения, когда тромбоцитопения носит мягкий характер. Пациентов с числом тромбоцитов менее 30000/мкл подвержены риску развития опасных для жизни кровотечений.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Синдром Бернара-Сулье
Синонимы: синдром гигантских тромбоцитов
Довольно редкое заболевание, характеризующееся увеличением размера тромбоцитов и некоторым уменьшением их числа. В 1947 г. A. Fonio, а в 1948 г. — J. Bernard и J.P. Soulier описали качественный дефект тромбоцитов, характеризовавшийся наличием в крови больных гигантских пластинок. Причем в случае, описанном A. Fonio, гигантские пластинки не содержали гранул, а в описанном J. Bernard и J.P. Soulier — включали нормальный грануломер.
На основании изменений, выявленных с помощью лабораторных методов, и морфологии тромбоцитов различают 2 типа синдрома гигантских пластинок.
• Первый тип протекает с дефектом механизма высвобождения и наличием гранул в пластинках (тип Бернара-Сулье). При немобнаруживают увеличение времени кровотечения, нормальное или незначительное уменьшение числа тромбоцитов, имеющих гигантские размеры (до 6-8 мкм). Потребление протромбина, тест генерации тромбопластина с тромбоцитами больного и содержание фактора 3 снижены и нормализуются после разрушения кровяных пластинок. Первичная агрегация тромбоцитов под действием АДФ происходит нормально, вторичная агрегация не наблюдается, а дезагрегация наступает очень быстро. Нарушена агрегация, вызываемая фибриногеном и ристоцетином. Содержание АДФ в тромбоцитах высокое, а его высвобождение снижено. Плотные тельца и а-гранулы кровяных пластинок могут собираться в центре, их содержание нормальное или незначительно уменьшено. Таким образом, при этом типе заболевания имеются признаки, присущие тромбоцитопатиям, протекающим с нарушением механизма высвобождения.
• Второй тип болезни характеризуется снижением уровня АДФ в тромбоцитах и значительным уменьшением содержания а-гранул и плотных телец, т.е. присутствуют признаки болезни «пула накопления». Возможно образование гигантских кровяных пластинок при других заболеваниях, без наследственного анамнеза (вторичный синдром Бернара-Сулье) — при хроническом гепатите, АФЛС, ИТП, циррозе печени, лимфопролиферативных заболеваниях (Beales I., 1994; Kiefel V. и др., 1991; Sanchez R.M.J. и др., 1994). Болезнь Бернара-Сулье наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но известны и случаи неполной рецессивности. У мужчин и женщин эта патология встречается в равном соотношении. Семейный характер заболевания установлен у 63% больных, кровное родство — у 24%.
При болезни Бернара-Сулье кровоточивость чаще тяжелая: в первые месяцы жизни отмечают возникновение пурпуры, кровотечения. Геморрагии из слизистых оболочек встречаются у 70% больных (в том числе желудочно-кишечные — у 22), в виде петехий и пурпуры — у 58, после травм и операций — у 13% больных. Реже наблюдаются цереброменингеальные кровотечения (4%) и даже гематомы и гемартрозы (3%). Именно церебральные геморрагии могут явиться причиной летальных исходов у этих пациентов.
Лечение
Лечение болезни Бернара-Сулье остается в основном симптоматическим, в тяжелых случаях показана заместительная терапия. Переливание тромбоцитов, совместимых по системе HLA, следует применять только при тяжелых кровотечениях и при подготовке к хирургическим вмешательствам. Предварительно необходимо оценить наличие тромбоцитарных антител. Аллоиммунизация с развитием рефрактерности ограничивает возможность дальнейшего применения данного радикального способа остановки кровотечения при болезни Бернара-Сулье (Peter M., Heijboer H., 1998).
Спленэктомия с целью повышения числа тромбоцитов не приводит к длительному и существенному клиническому улучшению, а лечение глюкокортикоидами, антифибринолитиками или десмопрессином дает лишь временный эффект. Применение вазопрессина целесообразно при небольших кровотечениях. При тяжелых геморрагиях хорошие результаты были получены при использовании рекомбинантного активированного фактора свертывания VII (Вдовин В.В. и др., 2004). Большие надежды связывают с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток больным с тяжелой формой болезни Бернара-Сулье.
Тромбастения Гланцмана
Тромбостения Гланцмана наследуется аутосомно-рецессивно. Заболевание проявляется микроциркуляторным типом кровоточивости: экхимозами на коже, под слизистыми оболочками, иногда носовыми кровотечениями, меноррагиями, которые безуспешно лечат гормональными препаратами.
Гемостазиологические признаки болезни: удлинение времени кровотечения, отсутствие или снижение ретракции сгустка, а также отсутствие агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ, коллагеном, тромбином, арахидоновой кислотой, адреналином и циклическими эндоперекисями простагландинов.
Врожденная тромбастения Гланцмана возникает вследствие количественного или качественного дефекта гликопротеиновых рецепторов IIb-IIIa.
Квебекский тромбоцитарный синдром
Синонимы: тромбоцитарное нарушение Квебек, фактор V Квебек
Квебекский тромбоцитарный синдром представляет собой расстройство гранул тромбоцитов, характеризующееся умеренными или сильными кровотечениеми после травм, хирургических или акушерских вмешательств, частыми синяками, кровоточивостью кожи и слизистых, а также мышечными и суставными кровотечениями.
Источники (ссылки):[править]
Патология системы гемостаза [Электронный ресурс] / Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Неотложные состояния в акушерстве [Электронный ресурс] / Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
https://www.orpha.net
Действующие вещества[править]
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Тромбоцитопатия.
Микрофотографии тромбоцитов: б — при сканирующей электронной микроскопии (тромбоцит с различными отр
Описание
Термин «тромбоцитопатия» используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.
Симптомы
Геморрагический синдром, клинически протекающий как тромбоцитопенический (кожные кровоизлияния в виде экхимозов, чаще — на конечностях, туловище, в местах инъекций, петехии на ногах, кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости, носа, половых путей). Появление геморрагии на фоне нормального или незначительно сниженного содержания тромбоцитов должно навести врача на мысль о качественной неполноценности тромбоцитов:
*у 72 % больных с рецидивирующим носовым кровотечением неясного генеза выявляются дезагрегационные тромбоцитопатии и у 12 % — болезнь Виллебранда или синдром Виллебранда-Юргенса;
*у 12 % пациенток с дисфункциональными ювенильными маточными кровотечениями и у 6 % больных детородного возраста исследование системы гемостаза выявило наследственную тромбоцитопатию.
Наследственная тромбоцитопатия с обязательным верификацией типа патологии является своеобразной пожизненной характеристикой больного и должна учитываться при лечении других заболеваний и при семейных консультациях как самого пациента, так и его родственников.
К врожденным тромбоцитопатиям относятся: синдром Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное наследование), синдром Виллебранда тромбоцитарного типа (аутосомно-доминантное наследование), тромбастения Гланцмана (аутосомно-рецессивное наследование), синдром «серых тромбоцитов», изолированный дефицит 8-гранул (аутосомно-доминантное наследование), синдром Хержманского-Пудлака (аутосомно-рецессивное наследование), синдром Чедиака-Хигаси, синдром Вискотта-Олдрича (дефект ассоциирован с Х-хромосомой), TAR-синдром.
Одышка.
Причины
В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:
*коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;
*АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,.
*тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;
*адреналина;
*фактора активации тромбоцитов;
*иммунных комплексов.
При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома — главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).
Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:
*нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);
*потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;
*блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В12-дефицитная анемия).
Лечение
Переливание крови и ее компонентов (плазмы, тромбоцитов) при большинстве тромбоцитопатии бесполезно и может усугубить нарушения функции тромбоцитов. Переливание донорской плазмы и эритроцитов рекомендуется только при массивной кровопотере для возмещения объема и коррекции анемии. Переливание донорских тромбоцитов необходимо при кровотечении на фоне оперативных вмешательств при состояниях, характеризующихся сочетанием тромбоцитопатии и тромбоцитопении.
При массивном маточном и носовом кровотечении необходимо внутривенное введение до 100 мл 5-6% раствора е-аминокапроновой кислоты.
Плановая терапия. Больные тромбоцитопатией подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Должно выполняться полное лабораторное обследование, определяющее форму тромбоцитопатий и ее связь с заболеваниями и различными воздействиями. Желательно семейное обследование в случае выявления наследственной тромбоцитопатий у одного из членов семьи.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник