Транскраниальная магнитная стимуляция болевой синдром

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – относительно «молодая» лечебно-диагностическая методика. Она была предложена в 1980 году и поначалу использовалась достаточно ограниченно, в основном как один из дополнительных способов обследования в неврологии. Но в последние десятилетия такую стимуляцию начали применять и для лечения различных заболеваний.

Что такое ТКМС и как она «работает»?

Методика основана на неинвазивном воздействии на центральную нервную систему с помощью ритмично изменяющегося во времени (то есть переменного) магнитного поля. Оно создается вокруг накладываемой на скальп электрокатушки, когда протекающий по ней электрический ток высокой мощности циклически включается и выключается за счет разряда конденсаторов.

Используемое при этой методике магнитное поле имеет величину около 2–3 Тл – примерно столько же, как в магнитно-резонансном томографе. Это почти в 400 раз больше, чем естественный уровень магнитного поля Земли. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки и преодолевает ликворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в мозговой ткани. А вот стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют.

Под действием магнитного поля клеточные мембраны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в головном мозге индуцируются нервные импульсы. Они параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в мозговую ткань и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения. Но значительное повышение мощности воздействия может сопровождаться возникновением преходящей головной боли. Это не представляет опасности для здоровья, но снижает комфортность лечения.

Средняя эффективная глубина проникновения магнитного поля составляет около 2 см от поверхности головного мозга. Так что зона индуцированной деполяризации захватывает преимущественно корковое вещество и лишь небольшую часть подлежащего белого вещества. Именно эта особенность обуславливает возможные клинические эффекты на фоне терапии с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.

Что можно ожидать от ТКМС

Транскраниальная магнитная стимуляция болевой синдром При ТКМС на скальп накладывают электрокатушку — источник магнитного поля. Электромагнитный импульс проникает в ткань головного мозга, где и оказывает свои положительные эффекты

Основной эффект от транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – формирование вызванных потенциалов. Возникающие вследствие этого клинические эффекты могут включать:

Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича, что и используется в лечебных и реабилитационных программах.
Активация ассоциативных зон. Следствием этого может быть улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации.
Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур головного мозга, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений.
Появление сенсорно окрашенных ощущений и даже галлюцинаций, что связано со стимуляцией корковых зон анализаторов. Но этот эффект в настоящее время не имеет клинического значения.

Двигательные эффекты ТКМС

Воздействие на мышечную систему – одно из самых востребованных направлений ТКМС. Этот эффект обусловлен локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины и начинающихся от них моторных путей. Следует отметить, что дополнительная активация этих структур в магнитном поле возникает опосредованно. Первоначально стимулируется работа интернейронов, в последующем возбуждение синаптически передается на крупные мотонейроны. А это приводит к активации пирамидного тракта с развитием моторных вызванных потенциалов.

При локальном транскраниальном воздействии магнитного поля индуцируется ответ только тех скелетных мышц, чья зона топографического коркового представительства была простимулирована. Это дает возможность прицельного воздействия на мышечные группы. Такой вариант ТКМС позволяет решать ряд задач:

снижение пирамидного мышечного тонуса (спастичности) различной этиологии;
уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров;
повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе лицевого нерва).

Вызванные моторные потенциалы во время проведения сеанса магнитной стимуляции мозга при необходимости можно регистрировать. На этом основана диагностическая методика определения функционального состояния проводящих путей. В этом случае ТКМС сочетается с ЭЭГ, ЭМГ.

Показания

Транскраниальная магнитная стимуляция внедрена в клиническую практику недавно. В настоящее время идет активный поиск новых лечебно-диагностических возможностей этой методики.

В настоящее время к показаниям для применения ТКМС относят:

ОНМК (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТКМС может использоваться для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции. В качестве лечебной методики помогает уменьшить выраженность параличей и смягчить спастичность мышц. Используется также при постинсультных афазиях и когнитивном снижении.
Рассеянный склероз – преимущественно для воздействия на двигательные нарушения. Но может применяться и как вспомогательная диагностическая методика.
Посттравматические (в том числе послеоперационные) двигательные нарушения.
Болезнь Альцгеймера и деменции другой этиологии. Имеются данные, что ТКМС способно несколько улучшать когнитивные функции при их начальном и умеренном снижении.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте.
Радикулопатии и миелопатии.
Паралич Белла.
Аутизм и расстройства аутистического спектра.
Задержка речевого и психомоторного развития.
Болезнь Паркинсона. ТКМС при этой патологии используется с целью активации нейронов черной субстанции с целью стимуляции выработки дофамина.
Депрессивный синдром. В США, Израиле и ряде европейских стран ТКМС используется в терапии «больших» эндогенных монополярных депрессивных эпизодов и неврогенных тревожно-депрессивных состояний. Имеются данные о применении этого метода для преодоления резистентности к применяемым антидепрессантам.
Гипофизарные расстройства. В РФ с 29.12.2012 ТКМС входит в стандарты специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза и первичной медико-санитарной помощи детям с задержкой полового развития. Это регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

Специалисты некоторых зарубежных клиник предпринимают попытки использовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга для лечения психотических расстройств при шизофрении.

Когда ТКМС делать нельзя

Транскраниальная магнитная стимуляция болевой синдром Пациентам, в организм которых имплантирован кардиостимулятор, проводить ТКМС запрещено

К абсолютным противопоказаниям для проведения магнитной транскраниальной стимуляции относят:

Наличие в теле пациента (в области головы, шеи, груди) имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами. Это могут быть водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур.
Наличие инородных тел и вживленных металлических медицинских имплантов в зоне действия электромагнитных волн.

Также не рекомендуется проводить стимуляцию мозга, если имеющиеся у пациента заболевания сопряжены с высоким риском развития судорожного синдрома. В то же время многие врачи, использующие в своей практике ТКМС, рассматривают это противопоказание как относительное. Имеются даже сообщения о благоприятном влиянии такой терапии на функциональное состояние головного мозга у пациентов с эпилепсией. И все же наличие в анамнезе черепно-мозговых травм (особенно с локальным повреждением мозговой ткани и гематомами), менингоэнцефалита, абсцессов мозга и ряда других заболеваний требует индивидуального решения вопроса о возможности использования транскраниальной магнитной стимуляции.

Беременность тоже относят к относительным противопоказаниям. Ведь зона воздействия лечебного магнитного поля находится на значительном удалении от плода. Но в то же время изменение функциональной активности мозга может приводить к гормональным сдвигам, что потенциально способно стать фактором риска прерывания беременности.

Лечение откладывают при развитии лихорадочного состояния, появлении признаков любой интоксикации и инфекционного заболевания.

Как проводят ТКМС

Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения.

Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле.

Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Воздействие на мозговую ткань может иметь различную интенсивность и проводится в нескольких режимах:

монофазный, когда ток подается в одном направлении и имеет вид быстро нарастающий и экспоненциально спадающей кривой;
монофазный парный, состоящий из двух разделенных паузой монофазных стимулов, причем каждый из них может иметь свои параметры;
бифазный с током в виде одиночной затухающей синусоиды;
burst-бифазный – в форме серии бифазных стимулов.

Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию.

Сеансы ТКМС могут проводиться ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7–10 визитов к врачу. Чаще всего рекомендуется повторение лечения через 1–3 месяца.

Возможные побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты при ТКМС отмечаются нечасто и редко требуют отмены лечения. К наиболее вероятным нежелательным последствиям относят:

Развитие генерализованного судорожного синдрома. Риск его возникновения сопряжен с наличием в головном мозге очагов с повышенной электрической активностью, общей судорожной готовностью. Встречается очень редко, но является самым тяжелым потенциальным осложнением ТКМС.
Головные боли. Они обычно преходящие и не сопровождаются усугублением имеющейся неврологической симптоматики.
Тики мимических мышц, тригеминальные боли. В большинстве случаев они устраняются после изменения положения индуктора и силы воздействия.
Снижение слуха.
Дискомфортные ощущения в месте приложения койла.
Головокружение.
Чувство усталости, общей разбитости.

Но в большинстве случаев ТКМС не провоцирует появление значимого дискомфорта и хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому эта методика считается перспективной и находит все большее применение в неврологии, реабилитологии, детской психоневрологии. И показания к ее применению активно расширяются.

Познавательное видео о транскраниальной магнитной стимуляции:

Источник

Транскраниальная стимуляция (ТМС) магнитным полем – неинвазивное воздействие на мозговое вещество. ТМС в медицине – это такой метод воздействия на структуры ЦНС, который приводит к деполяризации нейронов, что обусловлено генерацией электрического тока. Преимуществом ТМС перед другими методами электростимуляции (к примеру, ТЭС – транскраниальная электростимуляция) является меньшее возбуждение ноцицепторов – рецепторов болевой системы, находящихся в тканях, покрывающих голову (мышцы, сухожильный шлем, кожные покровы).

Принцип действия

Транскраниальная стимуляция магнитным полем – это метод нейростимуляции, основанный на принципе электромагнитной индукции. Воздействие электрическим полем происходит на заданном участке мозговой ткани. Неинвазивный метод применяется с 90-х годов XX столетия. Нейромагнитная стимуляция строится на взаимодействии электрического и магнитного полей.

Электромагнитная катушка устанавливается над зоной мозга, которая подлежит стимуляции. Разряд конденсатора (устройство для накопления заряда) создает ток, сила которого равна нескольким тысячам ампер. Электрический ток провоцирует образование магнитного поля, воздействие которого направлено перпендикулярно движению тока в катушке. Сила магнитного поля равна 1,5-2 Тесла, продолжительность воздействия составляет 100 миллисекунд.

Электромагнитные волны проникают внутрь черепной коробки на глубину около 1,5-3 см, индуцируют электрические импульсы. Индукционный ток провоцирует деполяризацию мембран клеток нервной ткани. Воздействие затрагивает нервные клетки, расположенные в корковом слое мозга, вследствие чего образуется потенциал действия с последующим распространением волн возбуждения в нейронах прилегающих участков мозгового вещества.

ТМС – это такой метод, который применяется для лечения и диагностики заболеваний ЦНС. С его помощью исследуют функции моторной, сенсорной, речевой зон коры. Он применяется у пациентов, пребывающих в состоянии бодрствования, что обусловлено относительной безболезненностью воздействия. Показатели электромагнитного поля зависят от конструкции, формы, размеров устройства, которое его генерирует.

Часто подобные аппараты имеют кольцевую форму. При этом кольцо бывает разного диаметра. Существуют приборы в виде цифры «8» и буквы «Н». Катушка в форме восьмерки обеспечивает точное, локальное воздействие с погрешностью около 0,5 см. Обычно такими устройствами стимулируют корковые отделы мозга и мозжечок.

Для воздействия на обширные области чаще применяют устройства круглой формы. Для стимуляции глубинных отделов (гиппокамп, ствол, подкорковые структуры) применяют аппараты Н-образной формы. Процедура ТКМС проводится однократными, парными, множественными стимулами. Одиночные стимулы применяют при картировании (мониторинг мозговых функций) моторных корковых зон.

В ходе исследования выявляется функциональность моторных зон и время формирования моторного ответа. Парные стимулы применяют для выявления характера и особенностей функционального взаимодействия между разными корковыми отделами мозга. Серия стимулов применяется с терапевтическими целями.

В этом случае выполняется непрерывная подача одиночных импульсов или определенный паттерн стимулов. Паттерны представляют собой кратковременные серии импульсов, которые чередуются с паузами. Некоторые схемы воздействия предполагают стимуляцию участка мозга импульсами разной частоты.

Один из вариантов воздействия на головной мозг – бинауральная стимуляция, которая предполагает использование звуков, подающихся в определенном ритме. Бинауральные ритмы влияют на мозговые структуры, изменяя их биоэлектрическую активность, в частности, провоцируя появление волн, которые фиксируются методом вызванных потенциалов в ходе электроэнцефалографии – ЭЭГ мониторинга.

Бинауральная стимуляция применяется для повышения стрессоустойчивости, создания позитивного настроения, увеличения работоспособности и выносливости, регуляции поведенческих реакций. К примеру, подобное воздействие позволяет уменьшать дозу анестетиков в предоперационный и послеоперационный периоды. Эффекты после бинауральной стимуляции схожи с результатами воздействия магнитным полем.

Физиологические и биологические эффекты

Магнитная стимуляция приводит к возникновению потенциала действия в нейронах. Волна возбуждения передается от активированного нейрона к клеткам центральных и периферических отделов нервной системы по аксону посредством синаптической передачи. Через синапсы возбуждение распространяется на многочисленные нейроны.

Эффекты, обусловленные влиянием магнитного поля, включают возбуждение и торможение, что определяется разной продолжительностью и интенсивностью стимулов. Возбуждающее воздействие оказывают импульсы с частотой более 5 Гц, тормозящее – с частотой в диапазоне 0,2-1 Гц. Особенности нейрофизиологических эффектов определяет режим подающихся импульсов.

К примеру, прерывистая стимуляция в режиме 2-секундного воздействия с последующей 10-секундной паузой вызывает возбуждение в нейрональных структурах. Постоянная стимуляция вызывает обратный эффект – торможение. Стимуляция в лобной области способствует повышению концентрации нейромедиатора дофамина. Стимуляция префронтальных отделов коры приводит к изменению концентрации глутамата.

Транскраниальная магнитотерапия провоцирует кратковременное увеличение концентрации тиреотропного гормона. Некоторые исследователи утверждают наличие иммуномодулирующего эффекта после процедуры. Параллельно выявляется улучшение регулятивной деятельности вегетативной системы и мозговой гемодинамики, в частности, повышение реактивности элементов кровеносной сети, снабжающей мозг.

Безопасность метода

Воздействие магнитным полем сопровождается незначительным нагреванием нервной ткани в пределах 0,1-0,8°C. Такое нагревание не приводит к структурным изменениям в клетках мозгового вещества. При воздействии в рекомендованном режиме дозирования нередко возникают побочные явления:

Боли малой интенсивности в зоне головы (около 30% случаев).
Помрачение сознания, обмороки.
Судорожные, эпилептические приступы.
Слуховая дисфункция.

Риск развития эпилептического припадка мал, причем этот побочный эффект является самым тяжелым вероятным осложнением. Развитие побочных явлений связывают с раздражением тройничного нерва и спазмами мышц. Перед назначением процедуры показаны консультации невролога, психиатра, офтальмолога и других специалистов.

Порядок проведения процедуры

В ходе процедуры ТМС осуществляется стимуляция мозга. Врач удерживает у головы пациента специальное устройство, которое создает магнитное поле. Магнитная энергия проникает в отделы головного мозга, где преобразуется в электрический ток малой силы. Электрический ток активизирует деятельность нейронов. Основные манипуляции:

Врач может надеть на голову пациента резиновую шапочку или повязку.
Включается устройство, генерирующее магнитные импульсы.
Электрическая энергия, преобразованная из электромагнитных волн, воздействует на отдельный участок мозга.

Продолжительность процедуры варьируется в зависимости от вида заболевания и составляет несколько минут – чаще около 20-40. Иногда во время процедуры или сразу после нее возникают побочные эффекты в виде легкой головной боли. Нередко наблюдаются подергивания частей лица, рук, шеи. Щелкающий звук аппарата, генерирующего магнитное поле, может вызывать чувство дискомфорта. Защита ушей осуществляется при помощи берушей.

Показания и противопоказания

Транскраниальная стимуляция участков головного мозга магнитным полем по показаниям проводится детям и взрослым. Показанием к проведению процедуры являются различные заболевания, которые связаны с патологическими процессами в структурах ЦНС:

Болезни Паркинсона и Альцгеймера.
Шизофрения, аутизм, депрессия и другие психические расстройства.
Нарушения мозгового кровотока, протекающие в острой форме (инсульт, повторные ТИА).
Хронические боли в зоне головы (мигрень).
Эпилептические, судорожные приступы.
Мышечная дистония.
Двигательные нарушения.

Методика применяется при различных нарушениях когнитивных функций, афазии, склерозе мозговых артерий, шуме в ушах. Основным показанием к проведению ТМС в США и странах Европы является затяжная депрессия, неподдающаяся медикаментозной коррекции. Для лечения депрессии применяют специальные аппаратные комплексы, которые в рамках транскраниальной стимуляции оказывают воздействие сериями магнитных импульсов.

Аппараты нового поколения оснащены системами навигации, что обеспечивает высокую точность локального воздействия. Обычно частота стимуляции составляет 10 Гц, сеансы проводятся ежедневно 5 раз в неделю на протяжении 2-6 недель. Рандомизированные (предполагается случайный выбор участников эксперимента) исследования подтверждают эффективность терапии ТМС в отношении депрессивных состояний.

Результаты терапии в отношении эпилепсии носят противоречивый характер. Некоторые исследователи указывают, что низкочастотные импульсы способны подавлять эпилептическую активность в корковых отделах, что связано с повышением активности тормозного нейромедиатора – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и увеличением порога, отражающего судорожную готовность.

При наличии очагов эпилептической активности локальное воздействие на обозначенный участок в большинстве случаев приводит к сокращению количества приступов. Неудачные результаты связывают с недостаточно точным воздействием, с непопаданием в фокус эпилептического очага.

Метод ТМС применяется для устранения синдромов, которые развились после заболеваний ЦНС, связанных с нарушением мозгового кровотока, протекающего в острой форме, в частности, в рамках реабилитации после перенесенного инсульта. После эпизода инсульта происходит нарушение баланса между процессами возбуждения в поврежденном и здоровом полушариях. Стимуляция магнитным полем позволяет уравновешивать эти процессы.

Применение ТМС в большинстве случаях приводит к восстановлению функции речи и нормализации моторной активности. У многих пациентов после нескольких сеансов улучшается зрительно-пространственная ориентация. Терапия в отношении двигательных расстройств, связанных с поражением экстрапирамидной системы, показывает положительные результаты.

У пациентов с диагнозом болезнь Паркинсона воздействие магнитными импульсами приводит к уменьшению степени выраженности брадикинезии (замедление активных, проворных содружественных движений) и феномена застывания при ходьбе. У многих пациентов наблюдается уменьшение проявлений дискинезии (непроизвольное сокращение мышц), которые возникают как побочный эффект после приема препаратов Леводопы.

Ценность ТМС в качестве диагностического метода обусловлена возможностью выявления участков мозга, которые можно удалить в рамках резекции опухоли, очага кровоизлияния или эпилептической активности без серьезных последствий для мозговых функций. Использование метода позволяет уменьшать риск возникновения неврологического дефицита после нейрохирургического вмешательства.

Противопоказанием к проведению транскраниальной стимуляции магнитным полем (ТМС) является ношение слуховых имплантатов, инсулиновых помп, имплантированных электродов, которые содержат металлические детали. Другие противопоказания: эпилепсия, опухолевые и инфекционные поражения тканей мозга, беременность, алкоголизм, депривация (недостаток) сна.

Транскраниальная стимуляция структур головного мозга магнитным полем проводится в диагностических и терапевтических целях. Эффективность лечения магнитно-электрическим воздействием подтверждена в ходе научных экспериментов в отношении таких патологий, как инсульт, хроническая цефалгия, экстрапирамидные моторные расстройства.

Источник