Тонкокишечный свищ код мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Кишечный свищ.
Кишечный свищ
Описание
Неестественная связь между просветом кишечной трубки и другими органами или кожей. Внутренние свищи обычно не появляются в течение длительного времени. Наружные свищи обнаруживаются по наличию отверстия в коже, через которое выходят фекалии и газы, и мацерации кожи вокруг свища. Прогрессирующая потеря веса, увеличение полиорганной недостаточности также могут быть замечены. Диагноз ставится с помощью рентгеновских, эндоскопических и лабораторных исследований, образцов с красителями. Консервативное лечение можно применять при наличии трубчатых свищей, а также на этапе подготовки к операции по поводу губчатого свища.
Дополнительные факты
Кишечный свищ представляет собой серьезную хирургическую патологию, частота которой постепенно увеличивается, с увеличением общего количества воспалительных заболеваний кишечника, что чаще всего приводит к формированию противоестественного общения. Существуют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы этого заболевания (в основном для энтерального питания или кишечной декомпрессии). Первая операция, направленная на удаление кишечного свища, была проведена в 1828 году. В последующие годы техника хирургических вмешательств была усовершенствована, и были разработаны забрюшинные методы хирургического лечения. Сегодня основной упор делается на своевременное выявление и консервативное лечение кишечных свищей.
Кишечный свищ
Причины
Наиболее частой причиной образования свищей является некроз кишечника вследствие местных нарушений кровообращения. Это может быть вызвано воспалительными заболеваниями (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулез кишечной трубки) и нарушениями кровообращения и питания кишечной стенки (ущемленная грыжа, патология брыжеечных сосудов). Образование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого прохода (до 70% всех случаев) являются различные послеоперационные осложнения: межсадочные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, нарушение швов на стенке кишечника.
Более редкой причиной образования свищей является нарушение эмбриогенеза (незакрытие желточного протока, атрезия дистальных отделов кишечника с появлением кишечно-маточных, кишечно-желчного пузыря и аноректальных свищей). Это довольно редкая патология. В военное время проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости преобладают в качестве причины образования кишечных свищей.
Образование свищевых проходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к серьезным недомоганиям в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевых химикатов, нарушением всасывания питательных веществ, опьянением вследствие воспалительного процесса во время бешеного течения. Наиболее опасными в прогностическом плане являются сильные свищи тонкой кишки: при таком яростном течении в течение дня можно налить до 10 литров содержимого, что приводит к потере значительного количества жидкости, соков и пищеварительных ферментов, электролиты и питательные вещества. Объем циркулирующей крови значительно снижается, возникает гемоконцентрация, что выражается в увеличении гематокрита. Из-за сильного обезвоживания объем крови, циркулирующей через почечные канальцы, уменьшается, страдает диурез. Компенсация увеличивает выработку альдостерона, что способствует интенсивному выведению калия из организма.
Поглощение питательных веществ в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических потребностей организма происходит сначала из-за распада запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных белков и жировых запасов. Разрушение клеток при чрезмерном катаболизме приводит к накоплению в организме калия и токсических продуктов метаболизма, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки ответственны за устранение продуктов катаболизма из организма. Развивается истощение и полиорганная недостаточность, что может привести к смерти пациента в 40% случаев.
Низкие кишечные и толстые кишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Большинство питательных веществ и жидкостей абсорбируются в верхних отделах тонкой кишки, поэтому потеря содержимого кишечника на уровне дистальной пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту питательных веществ и истощению. Самая большая проблема с кишечными свищами — это атрофия слизистой брюшной полости, что увеличивает частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация
Этиология различает врожденные и приобретенные кишечные свищи. Врожденные формы составляют не более 2,5% всех случаев, обычно связанных с недоразвитием кишечной трубки или незакрытием кишечного пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% являются послеоперационными. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, выделения из кишечника при перитоните, кишечная непроходимость, опухоли кишечника. Непосредственной причиной формирования свищевого течения может быть: возникновение или прогрессирование деструктивного очага воспаления; спонтанное вскрытие брюшного абсцесса; разрыв петли кишечника при попытке репозиции поврежденной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификаций этой патологии. По типу сообщения различают внутренние, внешние и смешанные свищи. Внутренние соединяют кишечную полость с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открывают с поверхностью кожи. Смешанные свищевые пути имеют доступ к другим органам и коже. Сформированные и несформированные типы также различаются. К несформированным относятся свищи, которые открываются в рану брюшной стенки или гнойной полости, а также не имеют свищевого течения из-за прироста слизистой оболочки кишечника к коже (губообразный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко выраженного свищевого прохода, выстланного эпителием (трубчатой фистулой). Трубчатые каналы имеют различные удары по длине, ширине и структуре (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть единичными и множественными (на одной петле кишечника, на разных петлях, в разных частях кишки).
В зависимости от прохождения содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое выливается из кишечника без входа в цикл разряда) и неполными (содержимое кишечника поступает только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечных шпор. Шпора может быть истинной (постоянный фатальный выпячивание кишечной стенки, перед свищем, в полости кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание кишечной стенки подвижное и удаляемое). Истинные шпоры часто приводят к образованию свищей в форме полных губ.
Характер выделения выделяет фекальные, слизистые, гнойные и комбинированные кишечные свищи. Классификация также учитывает наличие осложнений: местные (воспаление, дерматит, кишечные явления), общие (истощение, депрессия).
Симптомы
Клинические проявления кишечного свища во многом зависят от их расположения, морфологических характеристик, времени появления. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождающееся выраженными общими симптомами. Несформированные свищи, даже незначительные, возникают на фоне отравления из-за воспалительного процесса в области устья истокового течения.
Внутренние свищи кишечника могут не появляться долго. При наличии кишечника, фолликулярного свища, экскреции фекалий из влагалища, примеси фекалий в моче при мочеиспускании и воспалении органов малого таза обычно не наблюдается. Высокие свищи толстой кишки сопровождаются достаточно выраженной клиникой: постоянная диарея, постепенная, но значительная потеря веса.
Внешние свищи также имеют свои клинические характеристики, обусловленные локализацией. Высокие и тонкие кишечные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который в большом количестве выделяется желтое и пенистое содержимое кишечника, содержащее пищу, желудочный и панкреатический соки и желчь. Вокруг свищевого пути, мацерации, быстро развивается дерматит. Потеря жидкости при сильном свище тонкой кишки является значительной, что приводит к постепенной декомпенсации общих состояний и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, в клинике сильное истощение, депрессия постепенно развивается. Низкие кишечные свищи протекают легче, они не сопровождаются большой потерей жидкости. Поскольку кал в толстой кишке уже сформирован, нет выраженной мацерации кожи и дерматита.
К наиболее распространенным осложнениям кишечных свищей относятся истощение, нарушение электролитного баланса воды, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишечника в свищевом проходе.
Понос (диарея). Потеря веса.
Диагностика
Консультации гастроэнтеролога и хирурга необходимы для визуального осмотра, цифрового осмотра свищевого хода. При проведении клинического осмотра установлен факт наличия свищевого течения, его морфологические характеристики. Правильно проведенное обследование области свищевого прохода позволит вам назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза. Для уточнения местоположения свища может потребоваться анализ выделения билирубина, желчных кислот, ферментов поджелудочной железы. Образцы с красителями также имеют большое клиническое значение. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий вводится в виде напитка, а при наличии свищей толстой кишки — в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в фистуле, отделенной от канала свища, устанавливается точное местоположение фистулы.
Для оценки состояния внутренних органов, их связи со свищевым течением, УЗИ органов брюшной полости, мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Рентгеноконтрастные методы также широко используются: рентгенография прохождения бария через тонкую кишку, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой проход).
Консультация с эндоскопистом необходима для эндоскопии, фиброколоноскопии. Используя эти методы исследования, врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника и выявить истинные или ложные шпоры.
Лечение
Лечение кишечного свища.
Пациенты с кишечными свищами проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и хирургии; Пациенты со свищами толстой кишки без выраженных симптомов могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапия кишечных свищей всегда начинается с консервативных мер. Заправка из-за недостатка жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. При наличии гнойной раны, абсцесса, тяжелого дерматита в области свищевого течения очаг инфекции ликвидируется, что сопровождается детоксикационной терапией.
Местная терапия включает использование повязок с гипертоническими и ферментативными растворами, антисептических мазей и паст. Кожа защищена от кишечной секреции любым доступным методом. Физическая защита заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с использованием паст, клея (BF1, BF2), полимерных пленок и т. Д. Биохимический метод — покрытие устья свища тканями, пропитанными яичным белком, молоком, молочной кислотой. Для механической защиты используются различные пылесосы и обтюраторы, чтобы предотвратить выход содержимого кишечника. Для нейтрализации желудочного и панкреатического соков используются блокаторы гистамина, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения необходимо наладить полноценное и разнообразное энтеральное питание, а при необходимости — парентеральное. Консервативные меры могут привести к закрытию трубчатых свищей, сформированных в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют хирургического лечения, однако перечисленные области нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Кроме того, операция показана при трубчатых свищах, если консервативные меры не привели к самопроизвольному закрытию свищевого пути. Это может произойти, если есть обструкция в дистальном отделе кишечного тракта свища; если причиной образования свища было инородное тело; с образованием очень высоких свищей с большим количеством выделений; с сопутствующим воспалительным заболеванием кишечника; при выявлении раковой опухоли на стадии разложения.
Хирургическое лечение требует длительной и тщательной предоперационной подготовки. Исключением являются верхние и тонкие кишечные свищи с образованием полиорганной недостаточности — если они существуют, подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции определяется точное местоположение фистулы, ее иссечение, а также пораженный участок кишечника и применение кишечного анастомоза. При определенных типах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Рубрика МКБ-10: K63.2
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K63 Другие болезни кишечника
Определение и общие сведения[править]
Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела, с просветом другого полого органа или забрюшинной клетчаткой (наиболее часто при деструктивном панкреатите в сочетании с гнойными осложнениями).
Классификация кишечных свищей
• По времени возникновения: врожденные, приобретенные.
• По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки.
• По функции: полные, неполные.
• По характеру свища: губовидные, трубчатые.
• По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.
• По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.
• По количеству: одиночные и множественные.
Этиология и патогенез[править]
Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулеза толстой кишки, болезни Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).
Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.
Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.
Свищи, расположенные на уровне двенадцатиперстной и тощей кишки, относят к высоким, подвздошной и толстой — к низким.
Клинические проявления[править]
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выраженны нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит).
Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы.
Локализацию свища и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.
Кишечный свищ: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Кишечный свищ: Лечение[править]
При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелотов, обтураторов), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30-40% больных при его продолжительности 1-1,5 мес.
Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция отключения двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.
При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей метод выбора — лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу «конец в конец».
При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить межкишечный анастомоз.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник