Типология нейропсихологических синдромов нормального старения

Обращение к данным о начале возраста старения указывает, что старение начинается задолго до наступления старости. До недавнего времени весь этот период жизни человека оценивался как возраст утрат и потерь, неуклонного снижения (инволюции) прежде всего способностей к обучению новому, к решению новых когнитивных задач. В дополнение к этому указывалось на снижение устойчивости внимания, скорости переработки информации и обращения к прошлым знаниям в виде латентности при вызове информации из систем хранения.

Отмеченные когнитивные ограничения стали называть ней- рокогнитивными, поскольку они обусловлены происходящими в нервной ткани структурными изменениями. Последние в общем виде представлены уменьшением массы мозга (гибель нейронов, демиелинизация проводящих путей), сглаживанием борозд и извилин, расширением субарахноидальных пространств и мозговых желудочков при заполнении их ликвором. В качестве иллюстрации можно привести данные об уменьшении числа нейронов в некоторых зонах мозга к 90-летнему возрасту на 45%.

Все сказанное почти с фатальной определенностью работает на дефицитарную модель старения, что определяло до недавнего времени негативный стереотип восприятия старости как периода распада. Но изменение демографической ситуации в сторону резкого увеличения числа людей, полноценно функционирующих, несмотря на преклонный возраст, заставляет обратить более пристальное внимание на многообразие особенностей старения в их позитивном аспекте. Взгляд на старение становится более диалектичным и многоаспектным, в нем содержатся представления не только о дефицитарности, но и о перестройках в работе мозга и в структуре ВПФ, позволяющих реализовывать компенсаторные стратегии, направленные на сохранение продуктивного взаимодействия с миром. Жизненная практика показывает, что процесс старения может протекать благополучно благодаря аутокоррекции объективных физиологических ограничений.

Нейропсихологический синдром нормального старения, как уже говорилось выше, может быть описан на основе модели трех функциональных блоков мозга. В усредненном виде он представлен комплексом симптомов, обусловленных дисфункцией первого из них. Ограничения в когнитивной сфере прежде всего обнаруживаются в трудностях распределения и переключения внимания при параллельном выполнении нескольких действий. Это проявляется постепенно нарастающим по степени выраженности феноменом сужения объема психической деятельности. Актуализация стереотипа одновременной или многоканальной переработки информации, характерного для более молодого возраста, может быть причиной снижения эффективности деятельности, появления пропусков, ошибок и потерь, снижения помехоустойчивости. Изменения нейроди- намических параметров активности в сторону преобладания тормозных процессов приводят к недостаточно эффективному запоминанию вследствие повышенной тормозимости следов памяти в условиях интерферирующей задачи. Таким образом объективируется традиционная для пожилых и старых людей жалоба на нарастающую забывчивость и трудности в усвоении нового — феномен, отмечаемый практически всеми исследователями. Имеет место общее снижение темпа деятельности или его неравномерность, замедленность при вхождении в выполнение заданий. В частности, выполнение методики заучивания 10 слов может стать более продуктивным, если увеличить интервал между словами-стимулами до 3—5 секунд. В целом можно говорить, что при старении вследствие недостаточности энергетического потенциала активности и сбалансированности нейродинамики на первый план в нейропсихологическом синдроме выступает изменение фоновых составляющих психической деятельности. В свою очередь, это указывает на приоритет дисфункции субкортикальных (глубинных) структур мозга в формировании когнитивных ограничений при нормальном старении.

Эти ограничения в значительной мере могут быть доступны компенсации за счет программирования и контроля за протеканием деятельности, привлечения специальных способов и приемов при запоминании, дополнительного использования регулирующей роли речи, усиления произвольной регуляции внимания, постановки валидных целей и задач. Все перечисленное обеспечивается относительной сохранностью третьего и второго блоков мозга.

Тем не менее имеется вторая составляющая синдрома нормы. Она проявляется симптомами, обусловленными недостаточностью фактора пространственного анализа и синтеза. Как правило, возникают те или иные затруднения при работе с пространственными характеристиками материала в задачах, требующих схватывания стимульной ситуации в целом, актуализации зрительно-пространственных представлений при выполнении рисунка по инструкции или по образцу. Особенно отчетливо это проявляется при увеличении объема задания или при выполнении его по памяти. В целом речь идет о дисфункции теменно-височно-затылочной области (ассоциативной зоны ТРО) в правом полушарии мозга. В пользу правополушарной латерализации дефицитарности описываемого фактора свидетельствуют разнообразные клинико-экспериментальные данные.

При выполнении теста Бентона наблюдаются ошибки при воспроизведении порядка следования фигур; в пробах на мысленное сложение фигур из частей и сопоставление плоскостных и объемных фигур наиболее эффективной для пожилых людей является стратегия, опирающаяся на последовательный анализ всех элементов тестового материала, — аналитическая левополушарная стратегия, в то время как в более молодом возрасте чаще используется стратегия, основанная на одновременном восприятии всех составляющих задания.

Отмечается значительное преобладание пространственных ошибок и неточностей при выполнении по инструкции рисуночных проб левой рукой. Характерно, что при этом копирование происходит без существенных ошибок. Согласно данным, полученным при обследовании больных с локальными поражениями мозга, такая вспомогательная функция образца может рассматриваться как компенсаторная и обеспечиваемая сохранными теменными отделами левой гемисферы.

О дисфункции задних отделов правого полушария можно говорить и на основании данных о стереогностической деятельности, полученных в пробе «Доска Сегена»: время выполнения левой рукой — 2 мин 46 с; правой рукой — 1 мин 47 с.

Снижение уровня активности правого полушария в познавательных процессах при нормальном старении отражается в высоком (+24%), нередко завышенном до +41%, коэффициенте правого уха в методике на дихотическое прослушивание.

Таким образом, на фоне диффузности мозговых изменений при физиологическом старении наиболее дефицитарными оказываются глубинные структуры мозга (первый блок) и задние отделы второго блока в правом полушарии с акцентом на его ассоциативную зону.

Несмотря на многоаспектность индивидуальности нормального старения, представляется возможным поставить вопрос о его типологии. В целом это важно для решения одной из наиболее сложных задач — отграничения в рамках дифференциальной диагностики нормальных возрастных проявлений от мягких, инициальных, доклинических и субклинических расстройств в когнитивной сфере. Не менее важным является знание о том или ином варианте старения для определения групп риска возрастной декомпенсации и тем самым для профилактики. Вряд ли следует аргументировать тезис о том, что и сам стареющий человек, и его ближайшее окружение должны опираться в приспособительном поведении на сильные составляющие ВПФ и избегать повреждения уязвимых, недостаточно проработанных и закрепленных в индивидуальном опыте составляющих. Представляемая ниже типология является в значительной степени предварительной, поскольку она основана на исследовании небольшой (29 испытуемых) выборке лиц от 83 до 96 лет. Столь поздний возраст был выбран осознанно с прогнозом на максимальную выраженность специфических индивидуально-типологических феноменов. Все обследованные относились к так называемой практической норме, т.е. были социально адаптированы, критичны, справлялись с основными домашними делами, находились в пределах достаточной сети социальных связей, актуализировали креативные навыки (например, сочинительство, занятия с внуками), не высказывали серьезных жалоб на старческую забывчивость, справлялись с соматическими болезненными ограничениями.

В основу выделения четырех вариантов старения положен принцип выявления наиболее слабого и сензитивного к нагрузке в клинико-психологическом эксперименте нейроп- сихологического фактора.

Первый вариант старения связан с дефицитом симультанное™ в переработке информации, что в первую очередь проявляется в зрительно-пространственной деятельности. При хорошо автоматизированных навыках чтения и письма этот вариант старения может рассматриваться как более благополучный, особенно при наличии стратегии «дробления» процедур решения тех или иных задач, перевода действий на уровень развернутого, поэтапно контролируемого, последовательного исполнения. Декомпенсация может наступить при резком и значительном изменении пространства и «квазипространства» жизни, например при смене места жительства и среды обитания, лингвистической среды.

В основе второго варианта старения лежит слабость энергетического обеспечения активности. Характерным является приближающий человека к дефицитарности феномен «ON — OFF», т.е. достаточно длительная латентность при включении в деятельность, относительно короткий период эффективного выполнения, за которым следует утомляемость. Кроме того, имеют место повышенная тормозимость следов памяти, отвле- каемость и сужение объема психической активности. Декомпенсация может наступить вследствие длительного дистресса, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, невозможности регламентировать активность. И все же сохранность критичности, регулирующей роли речи, наличие стратегий, обеспечивающих распределенность активности во времени и внутреннем пространстве, являются хорошей предпосылкой для осуществления ментальной деятельности. Таким людям необходимы частые перерывы в работе при обязательной смене форм активности.

Третий вариант старения характеризуется снижением произвольной регуляции деятельности, особенно в таких ее звеньях, как прогнозирование результата, построение адекватных задаче и своим возможностям программ. Могут наблюдаться импульсивное принятие решений, несоразмерность планов их реализации относительно собственных усилий и времени достижения целей, что при сохранности когнитивной критичности может приводить к переживанию неуспеха и декомпенсации. Таким образом, причины декомпенсации находятся «внутри» регуляторных механизмов, что осложняет приспособительные возможности. Здесь требуется проработка «внутренней картины» организационных аспектов деятельности с опорой на регулирующую роль речи и внешние способы опосредствования. Дополнительный риск в этот вариант старения вносит недостаток личностной рефлексивной критичности при сохранности ее в отношении когнитивной сферы и ограничения в динамическом (кинетическом) факторе.

Особенно неблагоприятен в плане прогноза декомпенсации четвертый (сочетанный) вариант старения, где наиболее уязвимыми являются два фактора: энергетического обеспечения активности и ее произвольной регуляции. Модус функционирования таких людей отличается минимальной спонтанностью, сужением сферы интересов, эмоциональной монотонностью в сочетании с повышенной старческой забывчивостью. Адекватной опорной стратегией может быть навык обращения к ценностям прожитой жизни, выполнение привычных, хорошо автоматизированных и даже стереотипизированных действий. Декомпенсация при этом варианте старения может наступить очень быстро при любых изменениях среды, исключающих использование сложившихся, ранее привычных форм активности. Особенно усугубляется и трансформируется в деменцию этот вариант старения в условиях соматического заболевания и депривации общения.