Тактика врача общей практики при синдроме острый живот

Острый живот — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Клиническую картину острого живота может имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.

Основные причины развития О. ж.:

1. Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).

4. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.

5. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение О. ж., например травматических разрывах органов брюшной полости, распространенном геморрагическом панкреонекрозе, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока. У детей раннего возраста, особенно при гипотрофии, у больных старческого возраста, у истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли бывают незначительными.

Частый симптом О. ж. — рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем он остается в сидячем или полусидячем положении.

При О. ж. часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом О. ж. является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального.

В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за ним. Так, для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. При ряде патологических процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (например, при остром панкреатите, некоторых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения, а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной О. ж., характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота, — так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный — при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка». Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития коллапса.

Пальпацию брюшной стенки при О. ж, начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа — резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе.

Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Блюмберга — Щеткина). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («доскообразный живот»).

При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).

Перкуссия живота позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике.

Аускультация живота дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), выявить «шум плеска», звук «падающей капли», что позволяет заподозрить непроходимость кишечника.

При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, выявить резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) — характерные признаки непроходимости кишечника.

Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.

Лечебная тактика. Больного с подозрением на «острый живот» следует немедленно госпитализировать в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна быть быстрой, безопасной, щадящей. Необходимо предусмотреть возможность проведения лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамических нарушений, на догоспитальном этапе.

Характер лечебных мероприятий при О. ж. зависит прежде всего от основного заболевания, что диктует необходимость уточнения диагноза, проведения специальных дополнительных исследований. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции и, соответственно — определения всей лечебной тактики, запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно проводится немедленно после госпитализации или ему предшествует интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в течение 2—3 ч с целью коррекции возникших гемодинамических, водно-электролитных и других нарушений. Больным, находящимся в очень тяжелом состоянии с продолжающимся внутренним кровотечением, оперативное вмешательство проводят сразу же после поступления в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. В сложных случаях характер и объем лечебных мероприятий определяется консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.).