Тактика помощи при коронарном синдроме

I20.0 Нестабильная стенокардия

Основные клинические симптомы

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.

Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;

ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

Острый коронарный синдром (ОКС)

При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

ЭКГ:

1 вариант – ОКС без элевации ST
2 вариант – ОКС с элевацией ST.

Диагностические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

Пульсоксиметрия;
Термометрия общая.

Острый коронарный синдром

Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Лечебные мероприятия

Нестабильная стенокардия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или

Анаприлин – 10 мг перорально;

Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или

Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

Пациентам моложе 75 лет:

Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

Клопидогрель – 75 мг перорально;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

При артериальной гипертензии:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острый коронарный синдром

Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

Общие тактические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

Проводить терапию;
При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:

Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острый коронарный синдром

ОКС без элевации ST:

Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

ОКС с элевацией ST:

Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Источник

В этом разделе обсуждается стратегия, приемлемая для большинства пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Следует признать, что специфические данные у отдельных пациентов могут обусловить необходимость отклонения от предложенной стратегии. В каждом случае врач должен принимать решение, учитывая особенности анамнеза, клинические проявления, данные, полученные во время наблюдения и обследования в клинике, доступное лечение. Эти рекомендации следует рассматривать как такие, которые подходят для большинства случаев, хотя у определенных пациентов и при особых условиях возможен выбор других путей.

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без элевации ST представлена на схеме 2.1.

Схема 2.1. Рекомендации Европейского общества кардиологов по тактике ведения больных с подозрением на острый коронарный синдром

Необходимо отметить, что почти идентичный алгорим лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST принят в 2007 г. АНА (схема 2.2).

Схема 2.2. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST, принятый АНА (UA/NSTEMI AHA/ACC, 2007)

Первый шаг: оценка при поступлении

У большинства пациентов можно выявить лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в грудной клетке), подозрение на острый коронарный синдром является предварительным диагнозом.

Начальное обследование включает

• Детальный опрос и точное описание симптомов. Необходимо физикальное обследование с учетом возможного наличия заболевания клапанов сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и заболевания легких.

• Определение вероятности ИБС (включая комплексный анализ возраста, факторов риска, предыдущих ИМ, АКШ, перкутанного коронарного вмешательства.

• Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, если такая имеется, очень полезно, в частности у пациентов с фоновой сердечной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диагностированная ИБС.

• На основе этих данных, которые необходимо получить за 10 мин после первого общения с пациентом, больных подразделяют на три большие группы:

— ИМ, который нуждается в немедленной ре-перфузии;

— острый коронарный синдром без элевации сегмента ST;

— сомнительный острый коронарный синдром.

Лечение пациентов с ИМ описано в соответствующих рекомендациях. Сомнительный острый коронарный синдром следует устанавливать с осторожностью и после исключения всех возможных подобных состояний, включая травмы. Рекомендуется также регистрация правых грудных отведений ЭКГ.

Проведение в дополнение к вышесказанному анализов крови, которые должны быть получены в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция КФК, креатинин, гемоглобин и количество лейкоцитов), позволяет перейти ко второму шагу определения стратегии лечения больных, отнесенных в группу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST.

Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска

В случаях острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента ST (депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация Т или нормальная картина ЭКГ) следует проводить начальное лечение согласно приведенному перечню (табл. 2.4).

В течение этого шага другие диагнозы должны быть подтверждены или исключены, особенно острая анемия, эмболия ЛА, аортальная диссекция.

Определение риска

Определение риска развития коронарных событий в раннем и отсроченном (<6 мес) прогнозе рассматривалось в соответствующем разделе. Следует указать, что выбор стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST должен базироваться на объединении оценки рисков как коронарных событий, так и возможных кровотечений, в том числе при проведении ангиографии (из места пункции артерии) и применении антитромботических мероприятий. Необходимо учитывать инструкции к соответствующим препаратам.

Третий шаг: инвазивная стратегия

Сердечная катетеризация рекомендуется как средство предотвращения осложнений заболевания и оценки отсроченного прогноза. Необходимость и срочность инвазивной стратегии устанавливают после определения риска и отнесения больных к одной из 3 групп: консервативной, ранней инвазивной или ургентной инвазивной.

Консервативная стратегия

Пациенты, которые целиком соответствуют ниже следующим критериям, относятся к группе низкого риска без необходимости применения ранней инвазивной стратегии

• без повторной ангинозной боли;

• без симптомов СН;

• без патологических изменений на ЭКГ при поступлении или при повторной ее регистрации через 6–12 ч;

• без повышения уровня тропонина (исходного и через 6–12 ч).

Такие пациенты в дальнейшем могут проходить лечение как лица с хронической ИБС, перед выпиской проводят стресс-тест. Пациентов, не соответствующих всем приведенным критериям, следует направлять на катетеризацию.

Ургентная инвазивная стратегия

Эту стратегию необходимо применять у больных, которые находятся на ранней стадии миокардиального повреждение по данным ЭКГ или относятся к группе высокого риска кардиальных осложнений. Это пациенты

• с рефрактерной ангинозной болью;

• повторяющейся болью с депрессией сегмента ST, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию;

• с клиническими симптомами СН или гемодинамической нестабильности (в том числе шок);

• с угрожающей жизни аритмией (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

Ранняя инвазивная стратегия

Значительная часть пациентов положительно отвечают на оптимальную медикаментозную терапию, но все же имеют повышенный риск и нуждаются в проведении ангиографии.

Начальное лечение при остром коронарном синдроме
Таблица 2.4

Время ее проведения устанавливают с учетом имеющихся возможностей, но не позднее 72 ч от начала заболевания. Следующие критерии требуют проведения ранней ангиографии:

• повышенный уровень тропонина;

• динамика сегмента ST или зубца Т на ЭКГ (болевая или немая) >0,5 мм;

• наличие сахарного диабета;

• сниженная функция почек (гломерулярная фильтрация <60 мл/мин/1,73 м 2 );

• снижение ФВ ЛЖ <40%;

• ранняя постинфарктная стенокардия;

• проведенное в течение предыдущих 6 мес перкутанное коронарное вмешательство;

• предыдущее АКШ;

• умеренный риск в соответствии с таблицей определения риска.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) необходимо добавлять к стандартной терапии перед проведением катетеризации в случаях повышенного уровня тропонина, динамики ST/T, сахарного диабета.

Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации

Если на ангиограмах не выявлено критического повреждения коронарных сосудов, больному назначают медикаментозную терапию, одновременно уточняют диагноз «острый коронарный синдром». Конечно, отсутствие ангиографических признаков повреждения коронарных сосудов не может служить поводом для снятия диаг ноза «острый коронарный синдром» при наличии симптомов ишемии, подтвержденных биомаркерами. В этих случаях больные продолжают принимать лечение, определенное для острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. У пациентов с поражением одного сосуда показано перкутанное коронарное вмешательство со стентированием этой артерии. У пациентов со множественным поражением сосудов тактику реваскуляризации (перкутанного коронарного вмешательства или АКШ) следует определять индивидуально. Преимущественно проводят последовательное использование перкутанного коронарного вмешательства пораженной артерии, ответственной за острую ишемию, с последующим шунтированием.

Не рекомендуется менять антикоагулянты при проведении перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, принимавшим фондапаринукс, перед проведением перкутанного коронарного вмешательства может быть добавлен нефракционированный гепарин. Пациенты, получавшие тирофибан или эптифибатид, должны получать инфузии этих препаратов во время перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, не получавшим терапию блокаторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, следует преимущественно назначать абциксимаб перед перкутанным коронарным вмешательством.

При планировании АКШ необходимо отменить клопидогрел и отложить операцию на 5 сут, если клиническая ситуация позволяет.

Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки

Хотя большинство кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST приходится на острый период, риск ИМ и смерти может возрастать в течение следующих месяцев, поэтому пациенты нуждаются в усиленном наблюдении. Конечно, проведение ранней реваскуляризации снижает риск аритмической смерти до 2,5% по сравнению с почти 80% в первые 12 ч, но прогрессирование атеросклеротического поражения при ненадлежащем медикаментозном лечении и наблюдении может приводить к повторным эпизодам острого коронарного синдрома. Необходима также интенсивная модификация факторов риска у всех пациентов.

В заключение еще раз подчеркиваем, что острый коронарный синдром без элевации сегмента ST часто дает худший прогноз, чем острый ИМ, и учитывая это требует такого же интенсивного лечения в острый период и наблюдения после выписки. Следует помнить, что подтвержденный острый коронарный синдром является наиболее надежной верификацией ИБС, что требует дальнейшего лечения согласно рекомендациям по лечению хронической ИБС как пациентов с наиболее высоким риском осложнений.

М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская «Ишемическая болезнь сердца»

Источник

Всего было 12 предложений, заказчик выбрал автора petrovna

Кто поможет сделать дипломную работу по медицине за 7 дней, тема «Тактика фельдшера при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе»

Дипломная работа должна быть не сложной для Ее понятия и подготовки к ней раздаточного материала и презентации

Фрагмент выполненной работы:

ВВЕДЕНИЕ

Патология системы кровообращения многие годы возглавляет статистику смертности населения, как в Российской Федерации, так и во всем мире. Ежегодно в европейском регионе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уносят жизни 4,3 млн. человек (48% в структуре смертности) и 2 млн. человек в 27 субъектах Европейского союза. Одной из самых значимых форм ИБС является, безусловно, ОКС, под которым в настоящее время понимают любую группу признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). (работа была выполнена специалистами Автор 24)
ОКС – крупнейшая проблема здравоохранения и одна из ведущих причин госпитализации. По некоторым данным, частота госпитализаций в связи с ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ в Европе составляет около трех на каждую 1000 населения, и этот показатель может заметно различаться в отдельных странах и регионах (в частности, он, очевидно, выше в ряде стран Восточной Европы, включая Российскую Федерацию).
ОКС, являясь тяжелым состоянием, нередко представляющим угрозу для жизни, зачастую становится клиническим дебютом ИБС. Лишь у 20-25% больных стабильная стенокардия предшествует первому инфаркту миокарда (ИМ), тогда как после перенесенного инфаркта стенокардия напряжения (СН) наблюдается у половины больных. Известно, что почти 50% неблагоприятных исходов при различных формах ОКС происходят в первые часы заболевания. Таким образом, грамотная схема обследования и лечения пациента в ранние сроки ОКС является краеугольным камнем успешности терапии. Лечение больного представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады скорой медицинской помощи и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики и лечения, и единому пониманию тактических вопросов. В связи с этим, использовавшаяся ранее двухступенчатая система оказания медицинской помощи (линейная бригада — специализированная бригада) вела к неоправданной задержке оказания соответствующей медицинской помощи. Любая бригада, поставив данный диагноз, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется первичная ангиопластика), а при развитии осложнений — нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности — необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации.
На догоспитальном этапе специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач — это оказание неотложной помощи, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар. Все это проводится в условиях дефицита времени и рабочих рук, в стрессовых условиях. Соответственно, требуется наличие четких лечебно-диагностических алгоритмов, а также соответствующее оснащение бригады.
Согласно данным, полученным в ходе различных исследований, результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.
Таким образом, перенос активных методов лечения ОКС на догоспитальный этап требует изучения взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций и тактики ведения пациента для бригад СМП, в частности для фельдшера.
Цель дипломной работы – изучение тактики фельдшера на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме.
Для достижения цели, поставленной в выпускной квалификационной работе, были определены следующие задачи:
Раскрыть сущность острого коронарного синдрома;
Проанализировать причины развития данной патологии;
Провести изучение течения различных форм ОКС;
Рассмотреть основные этапы помощи на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме;
Проанализировать статистические данные и на их основе определить частоту возникновения ОКС.
Объект исследования – острый коронарный синдром, как рабочий диагноз при первичном контакте с пациентом.
Предметом исследования является тактика фельдшера при ОКС на догоспитальном этапе.
Гипотеза – рациональная организация работы фельдшера, основанная на утвержденных стандартах и порядках оказания медицинской помощи, способствует сокращению осложнений и смертности при остром коронарном синдроме.
Информационная база. При написании дипломной работы использовалась литература по кардиологии и неотложной медицинской помощи, публикации журналов «Лечащий врач» и «Русский медицинский журнал», «Архив внутренней медицины», национальные рекомендации по диагностике и лечению ОКС. Для выполнения анализа в практической части были использованы материалы Федеральной службы государственной статистики (электронный ресурс), архивные данные скорой медицинской помощи г. Люберцы.
В первой главе рассмотрены теоретические аспекты острого коронарного синдрома. Изучены вопросы терминологии, этиопатогенеза, классификации и клинического течения ОКС, освещены методы диагностики и тактика оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, а также изучены возможные осложнения при ОКС и разработаны профилактические мероприятия.
Во второй главе проанализированы статистические данные за последние 3 года по пациентам с рабочим диагнозом скорой медицинской помощи «Острый коронарный синдром»
Посмотреть предложения по расчету стоимости

Зарегистрируйся, чтобы получить больше информации по этой работе

Источник