Суставной синдром в практике терапевта поликлиника

федеральное Государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА здравоохранениЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра поликлинической терапии  с курсом идпо

  УТВЕРЖДАЮ

  зав. каф. поликлинической

  терапии с курсом ИДПО

    д. м.н., профессор

  «31» августа  2017 г.

Дисциплина: поликлиническая терапия

Специальность: Лечебное дело

Факультет: Лечебный

Очно-заочная форма обучения 

Семестр: 1­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­3  Курс: 7 

«Суставной синдром. Ревматоидный артрит в практике терапевта поликлиники»

Методические указания для студентов

(для практических занятий)

  Уфа – 2017 г.

Тема практического занятия: «Суставной синдром. Ревматоидный артрит в практике терапевта поликлиники» в соответствии с ФГОС ВО(2016), рабочей программы дисциплины поликлиническая терапия, утвержденной в 2017г. ректором  

Авторы:  проф. , проф. ,

проф. , доц. ,

доц. ,доц.

Рецензенты: д. м.н.,  профессор 

Утверждено на  заседании кафедры  « 31» августа 2017  г. протокол № 1

Тема: «Суставной синдром. Ревматоидный артрит в практике терапевта поликлиники»

Актуальность темы: Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сус­тавов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Сущность заболевания состоит в поражении суставных тканей (синовиаль­ная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава) воспалительным процессом, развивающимся на иммунной основе и приводящим к эрозиям сус­тавных поверхностей костей с последующим формированием выраженных деформаций и анкилозов. В основе нередко наблюдающихся внесуставных поражений лежит иммунокомплексный васкулит, вызывающий поражение внутренних органов и систем.

РА — одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов (частота в популяции составляет 1 %). Болеют чаще женщины (в 2,5 раза), чем мужчины, в пожилом возрасте это различие ме­нее очевидно.

Учебные цели: овладение врачебными навыками ранней диагностики, профилактики, назначения лечения и диспансерного наблюдения больным РА в условиях поликлиники.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

—  анатомо-физиологические особенности  опорно-двигательного аппарата;

—  гистологические особенности соединительной ткани;

—  этиологию, патогенез РА;

—  современную классификацию РА;

— методику сбора жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования больного с заболеваниями суставов;

-интерпретацию результатов лабораторно-инструментальных методов исследования;

—  принципы врачебно-трудовой экспертизы;

— базисную и симптоматическую медикаментозную терапию,  немедикаментозные методы лечения;

—  особенности клинических проявлений и лечения заболевания у больных разных возрастных групп и при сочетании патологии;

Для формирования профессиональной компетенции  студент должен уметь:

—  собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;

назначить план дополнительного обследования; оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных; сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией; назначить лечение; провести экспертизу трудоспособности; назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия и др.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть:

— методами общеклинического обследования,

— интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

— владеть методами оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи,

— алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением к соответствующему врачу-специалисту,

— алгоритмом развернутого клинического диагноза,

— основами ведения медицинской документации

— основами медицинской, физической, психологической и социальной реабилитации.

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

Этиология РА, Основные механизмы патогенеза заболевания. Классификация РА. Методика обследования больных с заболеваниями суставов. Серологическая диагностика РА. Возрастные особенности заболевания.

4.Вид занятия: практическое занятие;

5.Продолжительность занятия: 6 часов.

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал: мультимедийные атласы и ситуационные задачи, таблицы, плакаты, стандарты лечения и диагностики, альбомы по фармакотерапии, наборы рентгенограмм.

6.2.ТСО: компьютер, видеодвойка, мультимедийный проектор.

7 .Содержание занятия.

7.1. этап – организационный. Демонстрация преподавателем.        Проверка готовности к занятию.

7.2.контроль исходного уровня знаний студентов с применением тестов.

7.3. ознакомление студентов с содержанием занятий. Изложение узловых методик практических приёмов по данной теме.

7.4. самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя.

7.5. разбор проведённой курации, выполнение лабораторных и исследований.

7.6. контроль усвоения студентами темы занятия с применением тестовых заданий, ситуационных задач и других видов контроля.

Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний по теме: «Ревматоидный артрит»

Выберите один вариант ответа

1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ПОРАЖАЮТСЯ

А) проксимальные межфаланговые суставы

Б) коленные суставы

В) первые пястно-фаланговые суставы стоп и кистей

Г) суставы поясничного и шейного отделов позвоночника

2.  ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ

А) пальцы в виде «шеи лебедя»

Б) узелки Бушара

В) хруст в суставах

Г) покраснение в области суставов

3. БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПРИДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИОСМАТРИВАЮТСЯ        _ РАЗ В ГОД

А) 4

Б) 12

В) 1

Г) 2

4. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ОБНАРУЖИВАЕТСЯ

А) полиартрит

Б) олигоартрит

В) артралгия

Г)моноартрит

5. В ДЕБЮТЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЧАЩЕ ПОРАЖАЮТСЯ

А) лучезапястные суставы

Б) верхние шейные позвонки

В) нижние шейные позвонки

Г) тазобедренные суставы

6.  К ПРЕПАРАТАМ ВЫБОРА ИЗ СИНТЕТИЧЕСКИХ БАЗИСНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ОТНОСЯТ

А) метотрексат

Б) соли золота

В) аминохинолиновые производные

Г) ннфликсимаб

7. К СИНТЕТИЧЕСКИМ БАЗИСНЫМ СРЕДСТВАМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ОТНОСИТСЯ

А)сульфасалазин

Б) этарнецепт

В) ремикейд

Г) тофацинитиб

8.  У БОЛЬНОЙ 36 ЛЕТ, ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩЕЙ РЕВМАТОИДНЫМ ПОЛИАРТРИТОМ, В МОЧЕ ОБНАРУЖЕНА ПРОТЕИНУРИЯ ДО 3,5 Г/Л. МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ РАЗВИТИЕ

А) амилоидоза почек

Б) хронического пиелонефрита

В) хронического гломерулонефрита

Г) миеломной болезни

9. ДЛЯ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ

А) неэрозивный характер артрита

Б) стойкие артралгии

В) острый моноартрит сустава большого пальца стопы

Г) утренняя скованность более 1 часа

10. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО

А) утренняя скованность более часа

Б) асимметричность поражения суставов

В) поражение дистальных межфаланговых суставов

Г) выраженная гиперемия в области суставов

Тестовые задания для контроля конечного уровня знаний по теме: «Ревматоидный артрит»

Выберите один вариант ответа

1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЮТСЯ

А) эрозии суставной поверхности

Б) остеофитоз

В) межпозвоночные оссификаты

Г) односторонний сакроилеит

2. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ СЕРОПОЗИТИВНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ I – II СТЕПЕНЕЙ АКТИВНОСТИ

А) 30 – 45 дней

Б) 15 – 20 дней

В) 21 – 30 дней

Г) 7 – 14 дней

3. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ПОРАЖАЮТСЯ СУСТАВЫ

А) межфаланговые

Б) коленные

В) крестцово-подвздошные сочленения

Г) челюстно-лицевые

4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ОТНОСИТСЯ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ СУСТАВОВ

А) воспалительным

Б) дегенеративным

В) метаболическим

Г) реактивным

5. ОТМЕТИТЬ НА КАКОЙ ИЗ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ ВЛИЯЮТ БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

А) хроническое иммунное воспаление

Б) подавление локального местного воспаления

В) этиологические факторы

Г) генетическая предрасположенность

6. ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ В ПОЛИКЛИНИКУ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ НАИМЕНЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ СУСТАВОВ (НЕ ПОРАЖАЮТСЯ ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ)

А) дистальные межфаланговые суставы кистей

Б) проксимальные межфаланговые суставы кистей

В) лучезапястные суставы

Г) плюснефаланговые суставы

7. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ЯВЛЯЕТСЯ

А) метотрексат

Б)сульфасалазин

В) гидроксихлорохин

Г) Д-пеницилламин

8. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯОСЛОЖНЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ВВИДЕ

А) вторичного амилоидоза

Б) цитопенического синдрома

В) рефрактерной анемии

Г) гемолитического синдрома

9. В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТАВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТОБНАРУЖЕНИЕ

А) антитела к цитрулинированному пептиду

Б) повышенного уровня мочевой кислоты

В)диспротеинемии

Г) анемии

10. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ПОРАЖЕНИЕ

А) шейного отдела позвоночника

Б) поясничного отдела позвоночника

В) крестцового отдела позвоночника

Г) крестцово-подвздошных сочленений

Ситуационные задачи для контроля исходного уровня знаний по теме: «Ревматоидный артрит»

Ситуационная задача № 1

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 10 лет. С тех пор – постоянные боли в суставах, нарастает ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение — за неделю до поступления.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура –37,5°С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД –120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Активный  и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается болезненность и отечность.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х109/л,  палочкояд. 2%, сегментояд — 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения.

Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген — 6 г/л  СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л,  креатинин 80 мкмоль/л,  мочевина 4,72ммоль/л,

Реакция Ваалера — Роуза — 1:128.

Рентгенография — остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг.

Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК – 31 ус. ед.

Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х109/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).

ВОПРОСЫ:

Какие диагностические критерии заболевания (Американской ревматологической ассоциации) имеются у этой больной? Что означает реакция Ваалера — Роуза?

3)  Сформулируйте диагноз. Установите форму, стадию и фазу заболевания?

4)        Какие отличия в клинике и на рентгенограмме суставов у данной больной от клиники и от рентгенологической картины деформирующего остеоартроза?

Какое лечение показано?  Какая терапия является базисной для данного заболевания? Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Ситуационная задача № 2

35 лет. Поступила в стационар ГКБ№ 6 города Уфы с жалобами на боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность до полудня. Больна 3 года. Принимала бруфен без видимого эффекта.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Нормостенического телосложения. Температура тела 37,20С. Кожные покровы чистые, бледные. Отмечается периартикулярный отек, локальная гиперемия и гипертермия кожных покровов над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами кистей рук, коленными, голеностопными суставами. Активные и пассивные  движения в суставах ограничены из-за болезненности. Атрофия межкостных мышц. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в мин., пульс ритмичный, частота 80 в 1 мин, полный, мягкий, симметричный. АД 130/80 мм рт. ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

эритроциты — 4,6х1012/л;  гемоглобин — 139 г/л;  лейкоциты        — 8,0х109/л

палочкоядерные        — 5%  сегментоядерные        — 67%

эозинофилы        — 2%  лимфоциты                — 19%

моноциты                — 7%  СОЭ                        — 35 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес — 1015, белок –отр., лейкоциты 2-0-1 в п/зрения.

Биох. анализ крови: белок – 78 г/л, альбумины 38%, альфа1-глобулины — 11%, альфа2-глобулины — 20%, бета-глобулины — 7%, гамма-глобулины — 22%, холестерин — 5,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий — 18 мкмоль/л,  креатинин — 108 мкмоль/л,  мочевина — 5,67 ммоль/л, серомукоиды 68 ед, фибриноген-5г/л.

Реакция Ваалер-Роуза 1/128, латекс –тест 1/160.

Иммунограмма: IgA– 2,9 г/л, IgM — 2,0 г/л, IgG – 25,6 г/л, ЦИК — 111 ус. ед.

Рентгенография суставов: сужение межсуставных щелей, множественныеузуры, остеопороз эпифизов.

ВОПРОСЫ:

1. Какой синдром является ведущим при данном заболевании?

2. Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы

3. Сформулируйте полный диагноз.

4. Предложите схему лечения для данной больной. Какие группы препаратов относятся к базисной терапии?

5.Какие методы контроля безопасности лечения препаратами золота?

6. Оказание платных медицинских услуг населению.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, тематическая учебная комната для СРС, палаты больных ДС, кабинет терапевта, кабинеты функциональной диагностики, ИРТ, фитотерапия, ЛФК

Учебно-исследовательская работа студентов

Заполнение амбулаторной карты. Ведение паспорта здоровья Организация профилактической работы на участке. Оценка ведения карты амбулаторного больного по уровню качества лечения (УКЛ). Диетотерапия при РА. Санаторно-курортное лечение больных РА.

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

Поликлиническая терапия: учебник для студентов медицинских вузов, рек. УМО мед. и фармац. вузов РФ / [и др.] ; под ред. ; МЗ и соц. развития РФ, Башк. гос. мед. ун-т. — Уфа: Гилем, 2009. — 325 с.  Поликлиническая терапия: учебник/ , , . — 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013-640 с. Поликлиническая терапия: учебное пособие/ (и др.); под редакцией . –Минск: Высшая школа, 2012. – 608 с. Поликлиническая терапия: учебник /под ред , . – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.

Дополнительная литература:

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 2013. Ранняя диагностика и профилактика психических растройств в пожилом возрасте», ,
Учебно-методическое пособие, Архангельск, 2015. Павлов, В. П.. Ревмоортопедия: монография/ , . — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 455 с. Трухан, Д. И.. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических болезней: учебное пособие : рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей/ , , . — СПб.: СпецЛит, 2014. — 158 с. Алешина, О. Болезни ног. Варикоз, артрит, подагра. Лечение и профилактика / О. Алешина. — M.: Контэнт, 2013. — 208 c.