Стенокардия напряжения патогенез болевого синдрома

Стабильная стенокардия напряжения – клиническая форма ИБС, проявляющаяся болевым синдромом в грудной клетке при стабильном пороговом уровне нагрузки в результате транзиторной ишемии миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения относится к числу наиболее распространенных клинических форм ИБС. Она возникает, как правило, на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных КА “неосложненной” атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. Основным клиническим проявлением этой формы ИБС является синдром стенокардии напряжения. Возникновение стенокардии напряжения обычно провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением резистивных КА (артериол). Меньшее значение имеет спазм венечных сосудов. Напомним, что к числу факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде, относятся:

увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС);
повышение инотропизма (сократимости) сердечной мышцы, чаще ассоциирующееся с возрастанием активности САС;
повышение постнагрузки и, соответственно, систолического давления в полости ЛЖ (например, при повышении АД);
увеличение преднагрузки и конечно-диастолического объема ЛЖ;
увеличение массы миокарда ЛЖ (гипертрофия сердечной мышцы).

Таким образом, стенокардия напряжения провоцируется не только физической нагрузкой (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице), но и любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу, сердечной недостаточностью (объемная перегрузка ЛЖ), тахикардией любого генеза и т.п.

Механизмы возникновения боли. В основе болевого синдрома при стенокардии лежит возникновение преходящей кратковременной ишемии миокарда, вызванной абсолютным или относительным уменьшением коронарного кровообращения и/или увеличением потребности миокарда в кислороде. В очаге ишемии происходит высвобождение ряда химических субстанций, обладающих свойствами медиаторов боли. Главными из них являются серотонин, гистамин, брадикинин, источником которых служат тромбоциты, базофильные лейкоциты и тканевые тучные клетки.

Если медиаторы боли выделяются в достаточном количестве, происходит возбуждение специфических болевых рецепторов — ноцицепторов.Причем их чувствительность во многом зависит от концентрации в окружающей рецепторы среде ионов К+ и Н+, а также от содержания простагландинов, образующихся в процессе метаболизма арахидоновой кислоты. Считают, что простагландины являются своеобразными модуляторами освобождения и функционирования медиаторов боли в ноцицепторах.

Из очага ишемии болевые импульсы переносятся по афферентным волокнам сердечных нервов к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев, затем по спиноталамическому тракту спинного мозга к заднебоковым и передним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где и формируется болевое ощущение.

Интересно, что в передаче болевого возбуждения на уровне спинного мозга и таламуса важное место отводится так называемой субстанции Р, которая является физиологическим медиатором для волокон чувствительных нейронов задних корешков спинного мозга. Степень освобождения субстанции Р из нервных окончаний чувствительных волокон регулируется опиоидными нейропептидами — энкефалинамииэндорфинами, которые в норме обнаруживаются в головном и спинном мозге. Они препятствуют освобождению субстанции Р и, следовательно, могут регулировать поступление болевых импульсов в таламус и кору головного мозга.

Эти факторы оказывают существенное влияние на характер и интенсивность болевого приступа и в некоторых случаях могут вообще препятствовать его возникновению, несмотря на наличие в сердце очага ишемии. Таким образом, между степенью ишемии миокарда и интенсивностью болевого приступа нет прямой зависимости, поскольку на восприятие боли существенное влияние оказывают состояние рецепторного аппарата, индивидуальный порог болевой чувствительности, уровень эндогенных опиоидов в момент возникновения ишемии и т.п.

Источник

Стенокардия напряжения – одна из патологий, существенно ухудшающих качество жизни. Именно она не позволяет полноценно заниматься спортом или даже небольшими физическими нагрузками, ведет к развитию неприятного болевого синдрома за грудиной и при отсутствии должного лечения, приводит к тяжелым последствиям, таким как инфаркт миокарда и склероз сердечной мышцы. Над разработкой максимально эффективного метода лечения этого состояния неустанно трудятся тысячи специалистов по всему миру. В этой статье мы разберемся в патогенезе, симптомах, методах диагностики и современной терапии.

Что такое стенокардия напряжения

Причины стенокардии напряжения

Изучение стенокардии напряжения получило хороший толчок в середине прошлого века, когда проблема атеросклеротического поражения артерий и липидного обмена стала особенно актуальной. С появлением различных сетей быстрого питания и значительным ускорением темпов жизни в крупных городах, люди стали меньше внимания уделять своему рациону в угоду максимальной экономии времени для работы.

Кардиологи утверждают, что стенокардия напряжения развивается в результате снижения эластичности коронарных артерий, это явление возникает из-за прогрессирующего атеросклероза. Сам атеросклероз имеет целое множество причин, среди которых эндокринные заболевания, нарушения в работе непосредственно сердечной мышцы или почечного фильтра. Наиболее распространенным фактором поражения сосудистой стенки сегодня признали гипертоническую болезнь.

Именно при росте АД, возникают микронадрывы на внутренней оболочке артерий (интиме), которые впоследствии заполняются соединительной тканью и приводят к множеству проблем. Согласно данным ВОЗ, примерно две трети пациентов, страдающих от стенокардии напряжения, имеют гипертоническую болезнь и нарушения липидного обмена.

К другим, менее частым и более специфическим причинам развития стенокардии, относят такие факторы:

наличие диагностированной гипертрофической кардиомиопатии;
легочная гипертензия;
предрасположенность сосудов сердца к спазмам из-за нарушенного минерального обмена;
Стенокардия напряжения 2 ФК
недостаточность клапанов аорты;
воспалительные процессы, локализованные в сосудах, питающих сердечную мышцу.

Помимо вышеописанных серьезных патологий, к развитию стенокардии могут приводить другие, не связанные с сердечной деятельностью, факторы:

возраст старше шестидесяти лет;
наличие алиментарного ожирения второй и выше стадии;
период менопаузы;
гиподинамический образ жизни;
предрасположенность в связи с отягощенным семейным анамнезом;
наличие сахарного диабета первого или второго типа;
злоупотребление алкоголем и табачными изделиями.

Патогенез стенокардии напряжения

Сердечная мышца является одним из самых чувствительных к недостатку кислорода тканей. Поражение коронарных артерий различными процессами, нарушающими нормальное кровоснабжение кардии, приводит к голоданию – как кислородному, так и алиментарному. Вместе с тем, что миофибриллы недополучают необходимые для нормального энергетического обмена вещества, в них также начинают накапливаться токсические молекулы, образовывающиеся в результате анаэробного пути окисления углеводов.

Патогенез заболевания

При длительном нарушении питания, развивается болевой синдром за грудиной, имеющий жгучий характер. Развитие приступа стенокардии на фоне напряжения объясняется наличием неадекватной регуляции со стороны сосудодвигательного центра, расположенного в продолговатом мозге и возросшей при физических упражнениях потребности сердца в кислороде. Если в норме это состояние может компенсироваться, то при развитии атеросклеротического поражения венечных сосудов, возникают вышеуказанные патофизиологические процессы.

Постепенно в клетках сердечной мышцы начинают накапливаться молекулы лактата, снижается уровень кислотности, изменяются энергетические запасы и увеличивается область возможного поражения. При отсутствии терапевтических манипуляций, явление может приобрести необратимый характер и вызвать развитие некротического разрушения сердечной мышцы, называемого инфарктом миокарда.

Классификация стенокардии напряжения

На одном из конгрессов врачей кардиологического профиля была принята современная классификация стенокардии, позволяющая форматизировать проявления болезни и подходы к ее лечению.

На сегодняшний день выделяют такие формы патологии:

возникшая впервые;
стабильная – полностью контролируемая при помощи назначенной медикаментозной терапии;
прогрессирующая.

Функциональные классы стенокардии напряжения

Первая форма патологии является симптомом того, что у человека имеются проблемы по части работы сердечно-сосудистой системы, о ней говорят, если первый и на данный момент единственный приступ болей за грудиной наблюдался в пределах тридцати дней. Таких пациентов следует тщательно обследовать для выявления возможных причин этого состояния и проведения профилактического лечения.

Сегодня также применяется классификация болезни по характеру ее течения, она выделяет четыре функциональных класса:

первый – пациенты, страдающие стенокардией первого функционального класса, переносят привычные физические нагрузки, однако при попытке сделать чрезмерное усилие, возникает сильный болевой синдром за грудиной;
второй – неприятные ощущения возникают при ходьбе более чем на пятьсот метров или при интенсивном подъеме на второй этаж по ступенькам;
третий – человек практические неспособен самостоятельно обеспечивать себя из-за ограниченного режима, боль в сердечной мышце возникает уже при прогулке, чуть более чем на сто–триста метров или при попытке подняться на один лестничный пролет выше;
четвертый – боль развивается как при малейшей физической нагрузке, так и в состоянии полного покоя, любые переживания могут привести к ухудшению состояния.

Симптомы стенокардии напряжения

Стенокардия напряжения: причины и симптомы

Клинические проявления стенокардии не являются специфическими и могут проявляться при различных патологиях сердечной ткани. Наиболее распространенное проявление – это боль за грудиной жгучего характера при физической нагрузке или тяжелом нервном потрясении. В большинстве случаев такой приступ длится не более нескольких минут и после полного расслабления исчезает бесследно.

Для того чтобы купировать болевой синдром быстрее, можно использовать таблетку «Нитроглицерина» сублингвально. Иногда болевой синдром может иррадиировать в различные участки тела пациента, такие как левая лопатка, рука или даже крыло нижней челюсти.

К менее специфическим симптомам относятся:

выделение холодного липкого пота;
аритмические нарушения сократительной функции сердечной мышцы;
изменение нормального уровня артериального давления;
тошнота или даже рвота;
непроизвольное опорожнение мочевого пузыря;
бледность кожных покровов;
сухость в ротовой полости;
боль в животе;
усиление перистальтики.

Диагностика стенокардии напряжения

При выявлении вышеописанных симптомов следует немедленно обратиться к специалисту. Доктор проведет детальную диагностику и установит точный диагноз, что позволит назначить максимально полноценное лечение.

Особенности диагностики стенокардии напряжения

В качестве диагностических мероприятий применяются такие методы:

опрос по поводу жалоб;
физикальный осмотр;
выяснение семейного анамнеза;
электрокардиография;
велоэргометрия;
суточное мониторирование работы сердца;
ЭхоКГ;
биохимический анализ крови;
коронарография;
проба с атропином.

Лечения стенокардии напряжения

Для терапии приступов стенокардии напряжения применяются различные препараты, способствующие как расширению сосудов, так и нормализации липидного обмена. С этой целью назначаются медикаменты, имеющие в составе нитраты, самым простым является таблетированный «Нитроглицерин». Средство обладает быстрым действием и оказывает необходимый терапевтический эффект буквально через пару минут после сублингвального приема.

Более современными средствами считаются:

препараты с действующим веществом изосорбида динитрат;
препараты с действующим веществом изосорбида мононитрат.

Для снижения частоты сердечных сокращений и уменьшения потребности миокарда в кислороде, назначаются бета-адреноблокаторы, к ним относятся:

«Метопролол»;
«Бетаксолол»;
«Атенолол».

С той же целью используются ингибиторы кальциевых каналов, такие как «Верапамил» или «Дилтиазем». При неэффективности консервативной терапии, применяются миниинвазивные или обширные хирургические вмешательства по типу баллонной ангиопластики, стентирования или аортокоронарного шунтирования.

Прогноз и профилактика стенокардии напряжения

Прогноз при соблюдении назначенного лечебного режима является относительно благоприятным, однако иногда течение болезни не поддается коррекции, поэтому о каждом отдельном случае следует говорить индивидуально. В целом эффективность лечения достигает примерно девяноста процентов, что является довольно высоким показателем. Специфических методов профилактики сегодня не существует, следует больше гулять на свежем воздухе, соблюдать бесшлаковую диету и заниматься адекватными физическими нагрузками.

Источник