Статистика геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и поражением почек в виде нефрозонефрита[3]. Болезнь имеет множество названий: геморрагический нефрозонефрит, эпидемический нефрозонефрит, корейская, дальневосточная, маньчжурская, уральская, закарпатская, ярославская и тульская геморрагические лихорадки, скандинавская эпидемическая нефропатия, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.
Впервые заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом, заметили военные врачи (А.В. Чурилов, Г.М. Цыганков и др.) в 1935-1939 годах. Как нозологическую единицу болезнь впервые описал в 1941 г. А.В. Чурилов. О вирусной природе заболевание было известно почти сразу, однако лишь в 1976 году южно-корейскому ученому H.W. Lee удалось выделить вирус (Hantaan) из легких грызуна Apodemus agrarius coreae.
Этиология[править | править код]
Возбудитель ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae, он выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса не патогенных для человека: Prospect Hill, Tchoupitoulast.
Эпидемиология[править | править код]
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является природно-очаговой зоонозной инфекцией. В России занимает ведущее место по уровню заболеваемости и географическому распространению среди всех природно-очаговых инфекций. Заболевание было зарегистрировано на 61 административной территории России.
Отмечаются спорадические заболевания, а также эпидемические вспышки. Чаще заболевают мужчины, так как заболевание наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туризма. Болеют мужчины трудоспособного возраста (20-40 лет). Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность.
Резервуаром и источником возбудителя являются различные животные (около 60 видом млекопитающих), но к основным хозяевам вируса можно отнести следующих животных: полёвка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полёвок. Следует отметить, что инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет.
Вирус Hantaan в основном циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основной носитель — полевая мышь.
Вирус Puumala обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Основной резервуар — рыжая полёвка.
Возбудитель вместе с бактериальным аэрозолем, который содержит продукты жизнедеятельности зверей, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека с последующей диссеминацией через кровь в другие органы[3].
Патогенез[править | править код]
После проникновения вируса в организм человека, через кожу или слизистые оболочки, происходит его миграция и локализация в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках ряда органов. В эпителии сосудов происходит его накоплении и репликация. Затем наступает фаза вирусемии, совпадающая с началом заболевания и появлением синдрома интоксикации.
На сосуды вирус оказывает токсическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточностью. Также происходит поражение вегетативных центров, отвечающих за регуляцию микроциркуляции.
Наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Их размеры резко увеличены, капсула напряжена. В корковом слое выявляются небольшие участки некрозов и кровоизлияний, а в мозговом веществе — выраженная серозно-геморрагическая апоплексия, часто отмечаются ишемические инфаркты. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.
Патоморфологические изменения обнаруживаются и в других органах: печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, ЖКТ в виде полнокровия, кровоизлияний, дистрофии, стазов, отеков и некрозов[4].
Клиническая картина[править | править код]
Инкубационный период заболевания длится от 10 до 45 дней. Выделяют 4 стадии болезни:
- Лихорадочная стадия
- Олигурическая стадия
- Полиурическая стадия
- Реконвалесценция.
Лихорадочная стадия.[править | править код]
Заболевание начинается остро с подъёмом температуры до 39-41 °C и появления симптомов синдрома интоксикации: тошнота, рвота, вялость, заторможенность, расстройство сна, анорексия. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах конечностей, ломоту во всем теле, болезненность при движении глазных яблок, нередко жалуются на появление «сетки» перед глазами. Часто больных беспокоят боли в проекции почек. На 2-3 день заболевания на слизистой оболочке мягкого нёба появляется геморрагическая энантема, а с 3-4 дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, на шее и лице. Сыпь в виде полос, напоминающая «удары хлыста». Также появляются крупные кровоизлияния в кожу. В последствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причинами летального исхода. Продолжительность лихорадочного периода 5-6 дней.
Олигурическая стадия[править | править код]
Начинается с 3-4 дня болезни на фоне высокой температуры. Появляются сильные боли в пояснице, отмечается нарастание головной боли, возникает многократная повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Усиливаются проявления геморрагического синдрома. Количество выделяемой мочи уменьшается до 300-500 мл/сут, в тяжелых случаях возникает анурия. За счет снижения клубочковой фильрации и канальцевой реабсорции развиваются олигурия, гипостенурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При нарастании азотемии возникает картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотензия, цианоз. С 6-7 дня снижается температура, однако состояние больного ухудшается. Нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможно появление уремии, повышается АД, возможно появление отёка легких, в тяжелых случаях образуется кома.
Полиурическая стадия[править | править код]
Наступает с 9-13 дня болезни. Состояние больных улучшается: прекращается рвота, увеличивается диурез. Больные испытывают слабость, жажду, одышку при небольших физических нагрузках. Боли в пояснице уменьшаются. Характерна длительная гипоизостенурия.
Период реконвалесценции[править | править код]
Полиурия уменьшается, наступает восстановление функций организма. Выздоровление наступает медленно, длится до 3-6 мес[3].
Диагностика[править | править код]
Диагноз ставится на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функций почек и данных лабораторных исследований:
- реакция иммунофлюресценции;
- реакция гемолиза куриных эритроцитов;
- радиомунный анализ;
- имуносвязанная пассивная гемаглютинация;
- ИФА с рекомбинантными антигенами[4].
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- геморрагические лихорадки другой этиологии;
- лептоспироз;
- сыпной тиф;
- гломерулонефрит;
- геморрагический васкулит;
- грипп;
- сепсис;
- уремический синдром[3].
Лечение[править | править код]
Стандартных схем терапии ГЛПС не существует. Лечение комплексное, симптоматическое, направленное на коррекцию основных патогенетических синдромов — интоксикации, геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, а также сопутствующих осложнений.
В настоящее время успешно разрабатывается этиотропная терапия с использованием противовирусных препаратов — рибавирина, рибамидила[3][4].
Профилактика[править | править код]
Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов как источника инфекции, а также прерывания путей ее передачи от грызунов к человеку[3].
Иммунитет и вакцинация[править | править код]
Переболевшие ГЛПС приобретают стойкий и продолжительный иммунитет к заболеванию. Случаев повторного заражения не зафиксировано.
Вопрос с вакцинопрофилактикой ГЛПС остается открытым, в настоящее существуют вакцины против штаммов вируса, циркулирующих лишь в азиатских странах (Китай, Корея), совместно с корейскими учёными разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. На сегодняшний день эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна как коммерческий препарат.[5]
Прогноз[править | править код]
Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает 6-8%, в европейской части России — 1- 3,5%, однако иногда достигает и 10%[3].
Примечания[править | править код]
Источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирусная инфекция, которая имеет определенную территориальную привязанность и проявляется тромбогеморрагическим синдромом и специфическим поражением почек.
Источник инфекции – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – маньчжурская полевая мышь.
Официальная регистрация хантавирусной инфекции в Американском регионе ведется с 1993 года. За период с 1993 по 2018 гг. в США зарегистрировано 752 случая заболевания хантавирусного пульмонального синдрома (ХПС), из них 248 случаев заболевания закончились летальным исходом (показатель летальности 36%). За последнее десятилетие с 2009 по 2018 гг. зарегистрировано 245 случаев заболевания в 36 штатах страны. За пределами США в Аргентине, Боливии, Бразилии, Венесуэле, Парагвае, Панаме, Уругвае, Чили и Эквадоре регистрировались спорадические случаи заболевания и групповые вспышки. Заболеваемость в регионе регистрируется в течение всего года. Доля заболевших мужчин в структуре заболеваемости составляет 63%. Случаи заболевания регистрируются в возрастных категориях от 5 до 84 лет. Средний возраст заболевших, в подтвержденных случаях — 38 лет.
В европейском регионе регистрация заболеваемости ГЛПС ведется с 1963 года. Случаи заболевания ГЛПС регистрируются ежегодно, в основном в странах Северной и Центральной Европы, на Балканском полуострове и в Скандинавии. За последнее десятилетие с 2009 по 2018 гг. зарегистрировано 29 472 случая заболевания ГЛПС в 29 странах региона. В среднем, в год регистрировалось 2900 случаев заболевания. Основная доля заболевших зарегистрирована в Финляндии (75,9%) и Германии (12,9%). Заболеваемость в регионе регистрируется в течение всего года. Доля заболевших мужчин в структуре заболеваемости превалирует над женской заболеваемостью (1,6:1). Случаи заболевания регистрируются в возрастных категориях от 1 до 80 лет. Большинство случаев заболевания отмечается в возрасте 25-45 лет.
В Западно-Тихоокеанском регионе болезнь широко распространена в Китае. Эндемична вся территория страны, за исключением тайваньского региона. Ежегодно, на долю Китая приходится 90% от всей заболеваемости ГЛПС в мире. С 2000 года ежегодное число случаев заболевания ГЛПС сократилось более чем в 3 раза — с 37 814 в 2000 году до 11 248 в 2007 году. С 2009 по 2018 гг. ежегодное число случаев заболевания колебалось от 9000 до 25000.
В Российской Федерации в настоящее время ГЛПС является актуальной природно-очаговой болезнью вирусной этиологии. С момента начала официальной регистрации заболевания в стране (1978 г.) по настоящее время, зарегистрировано свыше 265 000 случаев заболевания ГЛПС. Большая часть, из которых зарегистрирована на территории Европейской части страны. На европейские очаги России, в разные годы приходилось от 80 до 95% случаев заболевания ГЛПС от общероссийских показателей. Самые активные очаги ГЛПС располагаются в Приволжском федеральном округе, именно на эти регионы ежегодно приходится до 90 % от общей заболеваемости ГЛПС по стране.
Границы природных очагов ГЛПС расширяются, постепенно вовлекая в этот процесс территории, ранее считавшиеся свободными от ГЛПС. В настоящее время обнаружены новые очаги хантавирусной инфекции в Республике Алтай, Новосибирской, Иркутской и Кемеровской областях.
В 2018 году в Российской Федерации зарегистрировано 5855 случаев заболевания ГЛПС (показатель заболеваемости — 3,99 на 100 тыс. населения). При этом отмечается снижение заболеваемости по сравнению с прошлым годом на 29,6% (2017 год — 8298 случаев, показатель заболеваемости — 5,67 на 100 тыс. населения). Среди заболевших детей в возрасте до 17 лет зарегистрировано 190 случаев заболевания ГЛПС (0,65 на 100 тыс. населения).
Заболеваемость ГЛПС регистрируется на территории Российской Федерации в течение всего года. В многолетней динамике максимальное количество заболевших регистрируется в сезоны наибольшей эпизоотической активности очагов разного типа.
Зоолого — энтомологической группой ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Хакасия» в 2018 г. отобраны пробы внутренних органов мелких мышевидных грызунов (сердце, легкие) на инфицированность хантавирусами, результаты отрицательные.
На территории Республики Хакасия случаи заболевания ГЛПС не регистрировались.
Источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – природно-очаговое зоонозное заболевание, характерными признаками которого являются лихорадка, интоксикация, повышенная кровоточивость, и поражение почек. На территории нашей страны эндемичными районами являются Дальний Восток, восточная Сибирь, Забайкалье, европейская территория. Ежегодно в России регистрируется от 5 до 20 тыс. случаев заболеваний. В Республике Мордовия за 2017 год заболело 180 человек, в 2018г. 71, что на 61,01% меньше.
Подъём заболеваемости регистрируется каждые 4-6 лет. Пик заболеваемости приходится на июнь-октябрь. Основной контингент заболевших (70-90%) составляют мужчины в возрасте 16-50 лет.
Возбудителями болезни являются вирусы рода хантавирусов. Для человека патогенны 4 типа этих вирусов. Они поражают моноциты крови, клетки почек, лёгких, печени, слюнных желёз и размножаются в поражённых клетках.
Переносчиками возбудителей ГЛПС служат грызуны: полевые и лесные мыши, домовые крысы, которые инфицируются друг от друга через укусы клещей и блох. Грызуны переносят инфекцию в форме вирусоносительства, выделяя возбудителей во внешнюю среду со слюной, фекалиями и мочой. Попадание инфицированного выделениями грызунов материала в организм человека может происходить при вдыхании, контактным (при попадании на кожу) или алиментарным (при употреблении пищи) путём. К группе повышенного риска по заболеваемости относятся сельскохозяйственные и промышленные рабочие, активно контактирующие с объектами внешней среды. Заболеваемость напрямую зависит от численности инфицированных грызунов на данной территории. После перенесённой инфекции остаётся стойкий пожизненный иммунитет.
Симптомы ГЛПС. ГЛПС характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких стадий: инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток – в среднем 2-3 недели), продромального (2-3 дня), лихорадочного (3-6 дней), олигурического (с 3-6 по 8-14 день), полиурического (с 9-13 дня), реконвалесцентного (раннего-от 3-х недель до 2 месяцев, позднего – 2-3- лет). В зависимости от выраженности симптомов различают типичные, стёртые и субклинические варианты, лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы заболеваний. По истечении инкубационного периода наступает короткий продромальный период, во время которого отмечается утомляемость, головные боли, миалгии. Лихорадочный период начинается остро, с повышения температуры тела до 39-41°С, озноба, тошноты, рвоты, ломоты в теле, мелькание «мушек», видение предметов в красном цвете. В олигурический период температура тела снижается до нормы, но усиливается интоксикация и нарастают боли в пояснице, резко снижается диурез, развивается повышенное давление. В моче появляется кровь, отмечается неукротимая рвота и диарея. Возможны различные кровотечения. В этот период могут развиться тяжёлые осложнения (кровоизлияние в головной мозг и другие органы), служащие причиной летального исхода. Полиурическая стадия характеризуется улучшением состояния- нормализация сна, прекращение рвоты, исчезновение боли в пояснице, увеличение диуреза до 3-5 литров. Период реконвалесценции (выздоровления) затягивается на несколько месяцев и даже лет. Сохраняется астения, утомляемость, одышка, потливость.
Осложнениями тяжёлых клинических форм могут быть инфекционно-токсический шок, кровоизлияния, отёк лёгких и головного мозга, миокардит, менингоэнцефалит, пневмония, пиелонефрит, сепсис.
Лечение. Лечение проводится только под наблюдением врача, в стационаре при соблюдении строгой диеты и постельного режима.
Прогноз. Лёгкие и среднетяжёлые формы ГЛПС в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Реконвалесценты нуждаются в ежеквартальном диспансерно наблюдении инфекциониста, нефролога и окулиста на протяжении года. Тяжёлое течение сопряжено с высоким риском осложнений, смертность от ГЛПС 7-10%.
Профилактика. Профилактика ГЛПС заключается в уничтожении мышевидных грызунов в природных очагах инфекции, предупреждении загрязнения жилищ, водоисточников, и продуктов питания выделениями грызунов, дератизации жилых и производственных помещений. Специфической вакцинации против ГЛПС не разработано.
А.Г.Стамиков
13.06.2019г.
Источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции — животное) заболевание, распространенное на территории Республики Мордовия, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.
ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. В Республике Мордовия за 2017 год 83 случая заболевания ГЛПС (З. Полянский, Торбеевский, Темниковский, Ковылкинский районы и г. о. Саранск), по сравнению с 2016 годом – 33 случая, что на 152 % выше. Таким образом, на летние месяцы 2017г. прогнозируется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по ГЛПС.
Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем от 1 до 8%.
Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.
Существуют два типа вируса ГЛПС:
1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив,
способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.
2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.
Источник инфекции – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка). Зоологами ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РМ» на ГЛПС поймано и исследовано методом ИФА 158 экземпляров грызунов (доминирующий вид – полевка рыжая, процент вида в общем вылове составляет 46,7 %), положительных результатов в 2017 году не выявлено; в 2016гг — 6 положительных; в 2015гг. 8 положительных результатов.
Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).
Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).
У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.
Типы заболеваемости:
1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;
2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;
3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);
4) садово-огородный тип;
5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);
6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.
Основными факторами, определяющими уровень заболеваемости ГЛПС в Республике Мордовия, являются:
- биологические процессы в популяции рыжей и обыкновенной полевок, полевой и лесной мыши.
- заражение местного населения как результат заражения мышами окружающей среды
- заражение маятниково – мигрирующего населения (город – деревня — город) в деревне при посещении родственников, работах на огороде, по уходу за животными и др.
- завоз зараженного картофеля и др. продуктов из деревни домой и на рынок
- использование территории в рекреационных целях, в. т. ч. в местах организованного отдыха
- заражение на дачных и огородных работах
- заражение в лесу и лесопосадках
- профессиональные заражения, заражения через парное молоко, через укус клеща, воздушно – пылевые в настоящей эпид. ситуации определяющими не являются.
Особенности распространения:
• Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,
• Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),
• ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,
После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.
Как развивается ГЛПС?
Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь, что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). В последствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.
Когда нужно обратиться к врачу?
Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!
Профилактика ГЛПС
Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями. В целях проведения мероприятий по неспецифической профилактике заболеваний природно – очаговыми болезнями по Республике Мордовия за весенний период 2015 год обработано – 119 га, в 2016г — 97 га, а в 2017 году 130,8 Га открытых территорий. Борьба с популяциями иксодовых клещей — переносчиками опасных заболеваний человека в зонах высокого риска заражения людей является важной частью комплекса профилактических мероприятий. В целях предупреждения возникновения и распространения заболеваний клещевым вирусным энцефалитом и клещевым боррелиозом на территории Республике Мордовия проводились следующие мероприятия: в период летней оздоровительной компании своевременно проводили на территории летних оздоровительных учреждений акарицидные обработки, а так же уделялось должное внимание акарицидным обработкам территорий садоводческих кооперативов и мест массового отдыха населения (парки, скверы, лесополосы приближенные к городу).
В текущем году, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РМ» имеет возможность провести отлов и исследование грызунов на наличие инфекций, а так же обработки территорий. Все виды оказываемых услуг проводятся с контрольными исследованиями эффективности дез. мероприятий, с последующей выдачей экспертного заключения зоолого-энтомологического обследования объекта.Мы располагаем квалифицированными кадрами, современной аппаратурой и эффективными средствами. У нас имеется большой опыт работы на объектах города Саранска и районах Республики Мордовия.
По вопросам заключения договорных отношений на проведение профилактических мероприятий обращаться по тел.+7 8342 333615, 333175.
Берегите себя и своих близких!
Источник