Стандарты лечения алкогольного абстинентного синдрома

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Купирование физической зависимости и редукция психической зависимости;
2. Коррекция психических и поведенческих расстройств;  
3. Формирование мотивации на участие в реабилитационной программе.
Длительность лечения: до 20 дней.

Коды МКБ:
F10.0 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение).
F10.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости.
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Состояние отмены.

Определение: Алкоголизм — это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.
 
Классификация (согласно МКБ — 10):
F10.0 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение), неосложненная
F10.1 Злоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья)
F10.24 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Фаза обострения
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Абстинентный синдром.

Факторы риска:
Индивидуальные факторы риска: коморбидная психопатическая структура личности; мужской пол; наследственная отягощенность.
Групповые факторы риска: дисфункциональные семейные отношения; раннее начало употребления алкоголя в референтной группе.   
Социально-культуральные факторы риска: высокая распространенность традиций по употреблению алкоголя; терпимое отношение микросоциума к употреблению алкоголя.

Поступление: экстренное, плановое.

Показания для госпитализации:
1. Острая интоксикация алкоголем неосложненная
2. Синдром зависимости. Фаза обострения
3. Состояние отмены неосложненное.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Реакция Вассермана (RW)
2. Флюорография органов грудной клетки
3. Консультация врача фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки на флюорографии.

Критерии диагностики:
1. Непреодолимое патологическое влечение к спиртным напиткам со снижением
количественного и ситуационного контроля
2. Наличие алкогольного абстинентного синдрома
3. Развитие алкогольной деградации личности.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение мочевины и остаточного азота
4. Определение общего белка
5. Определение АЛТ и АСТ
6. Определение глюкозы после 40 лет
7. Определение билирубина
8. Тимоловая проба
9. Консультация нарколога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости
2. ЭКГ
3. Определение диастазы
4. Определение кальция
5. Определение протромбинового индекса
6. Определение глюкозы до 40 лет
7. Консультация невропатолога
7. Консультация терапевта
8. Электроэнцефалография
9. Эхоэнцефалография
10. Реоэнцефалография
11. Консультация психолога
12. Консультация психотерапевта.

Тактика лечения:
Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):
1.  Патологический соматический статус;
2. Патологическое влечение к психоактивному веществу;
3. Патологический личностный статус;
4. Нормативный личностный статус;
5. Дефицитарный социальный статус;
6. Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение воздержания от употребления алкоголя; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе медико-социальной реабилитации; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю.

Основные психотерапевтические мероприятия: мотивационное интервью, мотивационное консультирование, мотивационной психотерапии; блокирование патологического влечения к алкоголю; определение индекса тяжести зависимости. Реализуются данные мероприятия через техники индивидуального консультирования и психотерапии, техники группового консультирования и адаптированных методов групповой мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа.
 
• Алгоритм терапии острой алкогольной интоксикации (алкогольного опьянения) тяжелой степени: промывание желудка; аналептики и психотоники (дигоксин, строфантин в инъекциях, кордиамин); детоксикация (полиионные смеси, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, тиосульфат натрия в/в); витамины (пиридоксин 5% — 10 мл в/м, никотиновая кислота в/м, аскорбиновая кислота в/в с глюкозой); ноотропы (пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в); гепатопротекторы (эссенциале в растворе).

• Алгоритм терапии абстинентного алкогольного синдрома: детоксикация в течение 3-5, при необходимости 5-7 дней (полиионные смеси, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы в/в, тиосульфат натрия в/в); витамины (пиридоксин 5% — 10 мл в/м, никотиновая кислота в/м, аскорбиновая кислота); транквилизаторы и снотворные (диазепам 30-50 мг/сут, нитразепам 5-10 мг на ночь, 20 % раствор оксибутирата натрия 10 мл/сут); антиконвульсанты (карбамазепин в дозе 400 — 600 мг/сут; вальпроат натрия в дозе 450 — 900 мг/сут); нейролептики (клозапин, рисперидон, галоперидол); антидепрессанты (амитриптилин, сертралин); глюкокортикоиды (преднизолон); дегидратирующие (фуросемид); ноотропы (пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в); гепатопротекторы (эссенциале, холензим). Физиотерапия (электросон, акупунктура, массаж и др.)
 
• Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются производные бензодиазепинов (0,5 % раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты (фенобарбитал), снотворные 3-го поколения — зопиклон (имован) в минимально эффективной дозе 7,5 мг курсом не более 5 дней, в случае отсутствия эффекта целесообразно препарат отменить и назначить нейролептики (клозапин в дозе до 50 мг на ночь).

• Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций — ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, электросон).

• Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются имипрамин 25 – 150 мг/сут, флуоксетин 20 – 40 мг/сут, а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (электросон, акупунктура, массаж и др.).

• Алгоритм терапии антиконвульсантами: противосудорожные, нормотимические, эмоциотропные свойства антиконвульсантов позволяют эффективно использовать их при лечении алкогольного абстинентного синдрома.
Препаратами выбора являются: карбамазепин в дозе 200 мг 3 раза в сутки, при начальной дозе 100-200 мг 1 — 2 раза в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 400 мг 2-3 раза в сутки. Вальпроат натрия в суточной дозе из расчета 30-50 мг/кг массы тела, обычно она составляет 0,1-0,5 г, при необходимости дозы могут быть увеличены.
 
• Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования патологического влечения к алкоголю, снижения возбуждения и коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.
 
• Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

Перечень основных медикаментов:
1. диазепам 10мг таб.
2. диазепам 0,5% — 2,0 мл амп.
3. рисперидон раствор мл, флак.
4. карбамазепин 200 мг таб
5. галоперидол 0,5% — 1,0 мл амп.
6. тригексифенидил 2 мг таб.
7. хлорпромазин 2,5% — 2 мл амп.
8. магния сульфат 25% -10 мл амп.
9. натрия тиосульфат 20% — 10,0 мл амп.
10. тиамина бромид 5% -1,0 мл амп.
11. пиридоксина гидрохлорид 5% -1,0 мл амп.
12. кислота аскорбиновая 5% — 1,0 мл амп.  
13. фуросемид 1% — 2,0 мл амп.
14. пирацетам 20% — 5,0 мл амп.
15. пирацетам 400 мг таб.
16. винпоцетин 2 мл амп.
17. декстроза 5% 400 мл фл.
18. натрия хлорид 0,9 % 400 мл фл.
19. 70% спирт 200 мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. клозапин 25 мг таб.
2. амитриптиллин 2,5% — 2,0 мл амп.
3. флувоксамин 50 мг таб.
4. оксибутират натрия 20% -10 мл амп.
5. селимарин + фумарин капс
6. винпоцетин 5 мг
7. гамма-аминобутировая кислота 250 мг таб
8. комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл амп.
9. преднизолон 30мг/1мл амп.
10. метаклопрамид10 мг таб.
11. ацетилсалициловая кислота 500 мг таб.
12. цефазолин 1,0 амп.
13. гентамицин 4% — 1,0 мл амп.
14. метронидазол 250 мг таб.
15. ко-тримаксозол 480 мг таб.
16. нистатин 500 тыс. ед. таб.
17. цианокобаламин 0,05% 1,0 мл амп.
18. никотиновая кислота 1% — 1,0 мл амп.
19. депротеинизированный гемодереват из телячьей крови 80 мг — 2 мл амп.
20. диклофенак натрия 3,0 мл амп.
21. диклофенак натрия 100 мг таб.
22. дифенгидромин 1% -1,0 мл амп.
23. панкреатин 4500 ЕД таб.
24. ранитидин 300 мг таб.
25. декстран-70 200 мл фл.
26. уголь активированный 0,25 таб.
27. эналаприл 2,5 мг таб.
28. гидрохлортиазид 25 мг таб.
29. аминофиллин 2,4% — 5,0 мл амп.
30. дротаверин 40 мг — 2 мл амп
31. дигоксин 0,025% -1 мл амп
32. лоперамид 2 мг капс.

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие симптомов отмены, нормализация настроения, сна, восстановление критики к заболеванию, купирование патологического влечения к алкоголю, наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.