Стандарты диагностики и лечения острого коронарного синдрома
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42894
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н
Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
_____________________________
(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(3) — средняя суточная доза
*(4) — средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Источник
Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.
Общие сведения
Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Острый коронарный синдром
Причины
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.
Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.
Факторы риска
Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:
- Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
- Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.
Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.
Патогенез
Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).
При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.
Классификация
В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:
- ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
- ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.
Симптомы ОКС
Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.
На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.
Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.
Осложнения
В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.
При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.
Диагностика
С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:
- Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
- Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
- Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.
После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.
Лечение острого коронарного синдрома
Консервативная терапия
Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.
Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:
- Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
- Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
- Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.
Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.
Источник
1. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
2. КАКИМИ МЕЖДУНАРОДНЫМИ И НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА МЫ ДОЛЖНЫ
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ
СЕГОДНЯ?
3. Международные документы, регламентирующие лечение ОКС
4. Международные документы, регламентирующие лечение ОКС
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ОКС
https://www.scardio.ru/
6. «Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих
подозревать острый инфаркт
миокарда или нестабильную стенокардию.
Термин «ОКС» используют тогда, когда
диагностическая информация еще недостаточна
для окончательного суждения о наличии или
отсутствии очагов некроза в миокарде.
Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации
по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST на ЭКГ, 2006 год. https://www.athero.ru/guidelines.htm
7. Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)
ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ПОДЪЕМ ST
ИМ без
подъема ST
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ИМБПST
ИМ без Q
ИМПST
Q ИМ
8. Классификация типов инфаркта миокарда
Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management
of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. — 2008. Vol. 117. — P. 296-329.
Тип
Характеристика
1 Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии
и/или надрыва атеросклеротической бляшки
2 ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения
потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в
результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии,
↓ или ↑ АД.
3 Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами
возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно
новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками
свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии,
когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до
появления сердечных биомаркеров в крови.
4a ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b ИМ связанный с тромбозом стента.
5 ИМ связанный с коронарном шунтированием.
9. В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии
10. Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная
Хронология событий от начала формирования атеросклеротической
бляшки до острого инфаркта миокарда с ST
ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ↑ СЕГМЕНТА ST
связан с образованием тромбоцитарного тромба на
поверхности лопнувшей или эрозированной
атеросклеротической бляшки
выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения
или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности
Окклюзия коронарной артерии: слева
– неполная, справа – полная
11. Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков:
клинических
электрокардиографических
эхокардиографических
биохимических
морфологических
12. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и
первостепенный
фактор в выборе
стратегии терапии!
13. Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ)
Новые подъемы сегмента ST в точке J (место
соединения конечной части комплекса QRS с
сегментом ST) в двух смежных отведениях ≥ 0,2 мВ
у мужчин и ≥ 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3
и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.
14. СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
До недавнего времени «золотым
стандартом» биохимической диагностики
инфаркта миокарда было исследование
изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ).
На сегодняшний день наибольшую
диагностическую ценность имеют
тесты на Тропонин Т и I
из-за их высокой специфичности и
чувствительности.
15. Внедрение методов определения тропонинов в диагностике острого инфаркта миокарда послужило основой для пересмотра критериев его
диагностики и лечения!
Уровень Tропонина больше, чем 0,1 нг/мл,
является важным индикатором последующих
событий при ОКС!
В этой случае полагают, что больные
нестабильной стенокардией или не Q инфарктом
миокарда, имеют высокий риск возникновения
инфаркта с ↑ ST и/или внезапной смерти в
течение ближайших 6 недель.
16. Диагностику и лечение ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа
1. распознавание симптоматики
пациентом
2. догоспитальный период и
транспортировка
3. поступление в стационар
4. реперфузия
17. В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно!
18.
Организация работы СМП при ОИМ
Лечение больного ИМ с↑ST представляет собой единый
процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и
продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и
стационары, куда поступают больные с ОКС, должны
работать по единому алгоритму, основанному на
единых принципах диагностики, лечения и единому
пониманию тактических вопросов
Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ
линейная бригада СМП вызывает на себя
«специализированную», которая собственно начинает
лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к
неоправданной потере времени
Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская)
должна быть готова к проведению активного лечения
больного ИМ с ↑ ST
19.
Организация работы СМП при ОИМ
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС,
определив показания и противопоказания к
соответствующему лечению, должна купировать болевой
приступ, начать антитромботическое лечение, включая
введение тромболитиков (если не планируется инвазивное
восстановление проходимости коронарной артерии), а при
развитии осложнений – проводить необходимую терапию,
включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны
иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо
транспортировать больных с ИМ ↑ST ИМпST или с
подозрением на него
Врачи этих стационаров при необходимости оказывают
СМП соответствующую консультативную помощь
20. Основные задачи, стоящие при первом осмотре
1. Оказание неотложной помощи
2. Оценка предположительной причины
развития боли в грудной клетки
(ишемическая или неишемическая)
3. Оценка ближайшего риска развития
жизненоугрожающих состояний
4. Определение показаний и места
госпитализации
21. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Показание к госпитализации и транспортировка
Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в
отношении ишемического генеза болей в
грудной клетке, даже при отсутствии
характерных электрокардиографических
изменений, должны являться поводом для
незамедлительной транспортировки
больного в стационар!
22. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Лечение ОСК на догоспитальном этапе
Больной с подозрение на ОКС
должен лечиться так же, как
больной с ОКС!
23.
Линейная бригада СМП должна быть оснащена
необходимым оборудованием
1. Портативный ЭКГ с автономным питанием
2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием
с контролем за ритмом сердца
3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации,
включая
аппарат для проведения ручной ИВЛ
4. Оборудование для инфузионной терапии, включая
инфузоматы и перфузоры
5. Набор для установки в/в катетера
6. Кардиоскоп
7. Кардиостимулятор
8. Система для дистанционной передачи ЭКГ
9. Система мобильной связи
10. Отсос
11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ
24. Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты:
Этапность лечения
Совмещение диагностических и
лечебных мероприятий
Учет тяжести больных на основе
оценки степени риска осложнений и
внезапной смерти
Учет срока от начала инфаркта до
поступления больного в cтационар
Дифференцированный мониторинг
25. Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда
Первичная оценка ЭКГ < 10 мин
после поступления
Оксигенация через носовой
катетер
Обеспечение венозного доступа
Мониторинг ЭКГ
Нитроглицерин под язык (сист. АД
> 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100
уд/мин)
26. Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда
Обезболивание (морфин!)
Аспирин (160-325 мг per os)
Определение электролитов,
ферментов
Реперфузионная терапия:
1. тромболизис
2. коронаропластика
3. экстренное коронарное
шунтирование
27. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
селективные агенты,
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
28. КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ОИМ 1. неадекватное обезболивание
Наиболее распространенная ошибка — трехступенчатая
схема обезболивания: при неэффективности
сублингвального приема нитроглицерина к наркотическим
анальгетикам переходят только после безуспешной попытки
купировать болевой синдром с помощью комбинации
ненаркотического анальгетика с антигистаминным
препаратом (анальгин+димедрол).
Потеря времени при использовании такой комбинации,
которая не дает полной аналгезии и не способна в отличие
от наркотических анальгетиков обеспечить
гемодинамическую разгрузку сердца и уменьшить
потребность миокарда в кислороде (главные цели
обезболивания), что приводит к усугублению состояния и
прогноза.
29. КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ОИМ 2. неадекватное обезболивание
Весьма часто неоправданно используют
баралгин, спазмалгин или трамадол,
практически не влияющие на работу
сердца и потребление кислорода
миокардом. Нецелесообразно
применение атропина для
профилактики вагомиметических
эффектов морфина (тошнота, рвота,
влияние на сердечный ритм и АД),
поскольку он может способствовать
увеличению работы сердца.
30. КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ОИМ 3. неадекватное применение антиаритмиков
Рекомендовавшееся ранее
профилактическое назначение
лидокаина всем больным острым
инфарктом миокарда без учета
реальной ситуации, предупреждая
развитие фибрилляции желудочков,
может значимо увеличивать
летальность вследствие наступления
асистолии.
31. КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ОИМ 4. неадекватное применение антиагрегантов
Крайне опасно при инфаркте миокарда
применение в качестве
антиагрегантного средства и
«коронаролитика» дипирадамола
(курантила), значительно повышающего
потребность миокарда в кислороде.
32. КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ОИМ 5. необоснованное применение лекарственных средств
Распространенная ошибка — назначение
аспаркама и панангина, не влияющих ни на
уменьшение дефицита электролитов, ни на
внешнюю работу сердца, ни на потребление
миокардом кислорода, ни на коронарный
кровоток и т.д.
Все еще применяют миотропные спазмолитики,
(папверин, но-шпа), которые не улучшают
перфузию пораженной зоны, но повышают
потребность миокарда в кислороде.
33. Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала
ангинозного
приступа до начала
любой процедуры реперфузии
миокарда!
Время = миокард!
34.
1.ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Как обстоит дело с тромболитической терапией острого
инфаркта миокарда сегодня и что должен знать об этом
каждый практикующий врач?
35.
Многоцентровые исследования по оценке раннего
тромболизиса при ОИМ
1. показали снижение смертности на 25-30%
независимо от применяемого
препарата!
2. доказали выраженный время-зависимый
эффект: наибольший, если тромболизис был
начат в течение первых 6 часов, хотя
определенная польза может быть получена и в
сроки до 12 часов от начала инфаркта.
36. Тромболитическая терапия при ОКС с ↑ST Современный рекомендации
37. КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они
КЛАСС I
состояния, для которых является очевидным, что проводить данные
процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим
результатам
Элевация сегмента ST > 1 мм в двух
или более отведениях
Время от появления симптомом < 12
часов
Возраст < 75 лет
Блокада левой ножки пучка Гиса и
данные анамнеза, позволяющие
предположить наличие инфаркт
миокарда
38. КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в
КЛАСС III
состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,
что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в
некоторых случаях могут быть вредны
исключительно депрессия
сегмента ST
время от появления
симптомов > 24 часов
отсутствие болевого
синдрома
39. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагический инсульт любой
давности
Инсульт или транзиторные
ишемические атаки в течение
последнего года
40. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД >
180/110
Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие
внутримозговые заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая
операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в
прошлом или аллергические реакции (можно
использовать тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием
антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва
41. С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИНФУЗИЮ ТРОМБОЛИТИКА РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВОДИТЬ В ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ!
Hirsh J. et al. Executive Summary American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // CHEST. –
2008. – Vol. 133. – P. 71S–105
42. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА
Реперфузионные аритмии
Кровотечение незначительное (из места
пункции, изо рта, из носа)
Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное,
внутричерепное). Частота кровотечений:
желудочно-кишечные — 5%, внутричерепные 0,5-1,0%
Лихорадка. Возникает у 5% больных.
Лечение: аспирин
Артериальная гипотония. Возникает у 10-15%
больных. Лечение: инфузионная терапия.
Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение в
тяжелых случаях — кортикостероиды.
43. Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%. Сегодня
показания к тромболизису сужены (в
США его проводят у 25-35% больных ОИМ).
В связи с этим во многих учреждениях
проводят первичную
экстренную коронарную ангиопластику
и другие интервенционные процедуры.
44. Рекомендации ВНОК по лечению ОКС без сегмента ST
Рекомендации ВНОК по лечению ОКС
без сегмента ST
Основные методы лечения – медикаментозный или
экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При
применении тромболизиса отмечена тенденция к увеличению
летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают преимуществ не дает.
При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют
эхокардиографию для выявления нарушений локальной
сократимости и коронароангиографию.
Этим больным следует рекомендовать прием внутрь
препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов (аспирин,
клопидогрель), β-блокаторов, при необходимости нитратов
или антагонистов кальция.
Если на ЭКГ в динамике норма — вероятность инфаркта
миокарда мала.
45.
Спектр ОКС
ВЕДУЩИЙ
СИМТОМ
БОЛЬ
РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ
ЭКГ
Б / АНАЛИЗЫ
СТРАТИФИКАЦИЯ
РИСКА
ДИАГНОЗ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
стойкий
ПОДЪЕМ ST
ИЗМЕНЕНИЯ
ST / T
ТРОПОНИН +
ВЫСОКИЙ
РИСК
ОИМ с э. ST
ЛЕЧЕНИЕ
Реперфузия
ЭКГ без
ИЗМЕНЕНИЙ
ТРОПОНИН —
НИЗКИЙ
РИСК
ОИМ без э. ST НЕСТ. СТЕНОКАР.
ИН/CТРАТЕГИЯГИЯ НЕИНВ/СТРАТЕГИЯГИЯ
Источник