Современные методы ведения пациентов с острым коронарным синдромом
В этом разделе обсуждается стратегия, приемлемая для большинства пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Следует признать, что специфические данные у отдельных пациентов могут обусловить необходимость отклонения от предложенной стратегии. В каждом случае врач должен принимать решение, учитывая особенности анамнеза, клинические проявления, данные, полученные во время наблюдения и обследования в клинике, доступное лечение. Эти рекомендации следует рассматривать как такие, которые подходят для большинства случаев, хотя у определенных пациентов и при особых условиях возможен выбор других путей.
Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без элевации ST представлена на схеме 2.1.
Схема 2.1. Рекомендации Европейского общества кардиологов по тактике ведения больных с подозрением на острый коронарный синдром
Необходимо отметить, что почти идентичный алгорим лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST принят в 2007 г. АНА (схема 2.2).
Схема 2.2. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST, принятый АНА (UA/NSTEMI AHA/ACC, 2007)
Первый шаг: оценка при поступлении
У большинства пациентов можно выявить лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в грудной клетке), подозрение на острый коронарный синдром является предварительным диагнозом.
Начальное обследование включает
• Детальный опрос и точное описание симптомов. Необходимо физикальное обследование с учетом возможного наличия заболевания клапанов сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и заболевания легких.
• Определение вероятности ИБС (включая комплексный анализ возраста, факторов риска, предыдущих ИМ, АКШ, перкутанного коронарного вмешательства.
• Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, если такая имеется, очень полезно, в частности у пациентов с фоновой сердечной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диагностированная ИБС.
• На основе этих данных, которые необходимо получить за 10 мин после первого общения с пациентом, больных подразделяют на три большие группы:
— ИМ, который нуждается в немедленной ре-перфузии;
— острый коронарный синдром без элевации сегмента ST;
— сомнительный острый коронарный синдром.
Лечение пациентов с ИМ описано в соответствующих рекомендациях. Сомнительный острый коронарный синдром следует устанавливать с осторожностью и после исключения всех возможных подобных состояний, включая травмы. Рекомендуется также регистрация правых грудных отведений ЭКГ.
Проведение в дополнение к вышесказанному анализов крови, которые должны быть получены в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция КФК, креатинин, гемоглобин и количество лейкоцитов), позволяет перейти ко второму шагу определения стратегии лечения больных, отнесенных в группу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST.
Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска
В случаях острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента ST (депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация Т или нормальная картина ЭКГ) следует проводить начальное лечение согласно приведенному перечню (табл. 2.4).
В течение этого шага другие диагнозы должны быть подтверждены или исключены, особенно острая анемия, эмболия ЛА, аортальная диссекция.
Определение риска
Определение риска развития коронарных событий в раннем и отсроченном (<6 мес) прогнозе рассматривалось в соответствующем разделе. Следует указать, что выбор стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST должен базироваться на объединении оценки рисков как коронарных событий, так и возможных кровотечений, в том числе при проведении ангиографии (из места пункции артерии) и применении антитромботических мероприятий. Необходимо учитывать инструкции к соответствующим препаратам.
Третий шаг: инвазивная стратегия
Сердечная катетеризация рекомендуется как средство предотвращения осложнений заболевания и оценки отсроченного прогноза. Необходимость и срочность инвазивной стратегии устанавливают после определения риска и отнесения больных к одной из 3 групп: консервативной, ранней инвазивной или ургентной инвазивной.
Консервативная стратегия
Пациенты, которые целиком соответствуют ниже следующим критериям, относятся к группе низкого риска без необходимости применения ранней инвазивной стратегии
• без повторной ангинозной боли;
• без симптомов СН;
• без патологических изменений на ЭКГ при поступлении или при повторной ее регистрации через 6–12 ч;
• без повышения уровня тропонина (исходного и через 6–12 ч).
Такие пациенты в дальнейшем могут проходить лечение как лица с хронической ИБС, перед выпиской проводят стресс-тест. Пациентов, не соответствующих всем приведенным критериям, следует направлять на катетеризацию.
Ургентная инвазивная стратегия
Эту стратегию необходимо применять у больных, которые находятся на ранней стадии миокардиального повреждение по данным ЭКГ или относятся к группе высокого риска кардиальных осложнений. Это пациенты
• с рефрактерной ангинозной болью;
• повторяющейся болью с депрессией сегмента ST, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию;
• с клиническими симптомами СН или гемодинамической нестабильности (в том числе шок);
• с угрожающей жизни аритмией (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
Ранняя инвазивная стратегия
Значительная часть пациентов положительно отвечают на оптимальную медикаментозную терапию, но все же имеют повышенный риск и нуждаются в проведении ангиографии.
Таблица 2.4
Время ее проведения устанавливают с учетом имеющихся возможностей, но не позднее 72 ч от начала заболевания. Следующие критерии требуют проведения ранней ангиографии:
• повышенный уровень тропонина;
• динамика сегмента ST или зубца Т на ЭКГ (болевая или немая) >0,5 мм;
• наличие сахарного диабета;
• сниженная функция почек (гломерулярная фильтрация <60 мл/мин/1,73 м 2 );
• снижение ФВ ЛЖ <40%;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• проведенное в течение предыдущих 6 мес перкутанное коронарное вмешательство;
• предыдущее АКШ;
• умеренный риск в соответствии с таблицей определения риска.
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) необходимо добавлять к стандартной терапии перед проведением катетеризации в случаях повышенного уровня тропонина, динамики ST/T, сахарного диабета.
Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации
Если на ангиограмах не выявлено критического повреждения коронарных сосудов, больному назначают медикаментозную терапию, одновременно уточняют диагноз «острый коронарный синдром». Конечно, отсутствие ангиографических признаков повреждения коронарных сосудов не может служить поводом для снятия диаг ноза «острый коронарный синдром» при наличии симптомов ишемии, подтвержденных биомаркерами. В этих случаях больные продолжают принимать лечение, определенное для острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. У пациентов с поражением одного сосуда показано перкутанное коронарное вмешательство со стентированием этой артерии. У пациентов со множественным поражением сосудов тактику реваскуляризации (перкутанного коронарного вмешательства или АКШ) следует определять индивидуально. Преимущественно проводят последовательное использование перкутанного коронарного вмешательства пораженной артерии, ответственной за острую ишемию, с последующим шунтированием.
Не рекомендуется менять антикоагулянты при проведении перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, принимавшим фондапаринукс, перед проведением перкутанного коронарного вмешательства может быть добавлен нефракционированный гепарин. Пациенты, получавшие тирофибан или эптифибатид, должны получать инфузии этих препаратов во время перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, не получавшим терапию блокаторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, следует преимущественно назначать абциксимаб перед перкутанным коронарным вмешательством.
При планировании АКШ необходимо отменить клопидогрел и отложить операцию на 5 сут, если клиническая ситуация позволяет.
Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки
Хотя большинство кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST приходится на острый период, риск ИМ и смерти может возрастать в течение следующих месяцев, поэтому пациенты нуждаются в усиленном наблюдении. Конечно, проведение ранней реваскуляризации снижает риск аритмической смерти до 2,5% по сравнению с почти 80% в первые 12 ч, но прогрессирование атеросклеротического поражения при ненадлежащем медикаментозном лечении и наблюдении может приводить к повторным эпизодам острого коронарного синдрома. Необходима также интенсивная модификация факторов риска у всех пациентов.
В заключение еще раз подчеркиваем, что острый коронарный синдром без элевации сегмента ST часто дает худший прогноз, чем острый ИМ, и учитывая это требует такого же интенсивного лечения в острый период и наблюдения после выписки. Следует помнить, что подтвержденный острый коронарный синдром является наиболее надежной верификацией ИБС, что требует дальнейшего лечения согласно рекомендациям по лечению хронической ИБС как пациентов с наиболее высоким риском осложнений.
М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская «Ишемическая болезнь сердца»
Источник
Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.
Общие сведения
Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Острый коронарный синдром
Причины
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.
Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.
Факторы риска
Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:
- Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
- Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.
Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.
Патогенез
Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).
При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.
Классификация
В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:
- ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
- ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.
Симптомы ОКС
Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.
На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.
Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.
Осложнения
В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.
При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.
Диагностика
С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:
- Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
- Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
- Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.
После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.
Лечение острого коронарного синдрома
Консервативная терапия
Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.
Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:
- Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
- Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
- Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.
Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.
Источник