Современные методы лечения болевого синдрома

Исагулян Эмиль
Врач-нейрохирург, аспирант НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко
Шабалов В.А.
Д.м.н, заведующий группой функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им.
академика Н.Н. Бурденко
E-mail: EIsaguljan@nsi.ru
https://bol1.ru

Вряд ли найдется человек, который хоть раз в жизни не испытал боль.
Биологическое предназначение боли заключается в ее сигнальной функции. Она
предупреждает нас о возникшем или начинающемся патологическом процессе в
организме.

Однако существует совершенно иной тип боли, который не только не выполняет
своей положительной сигнальной функции, а напротив, грубо нарушает деятельность
органов и систем организма, самой центральной нервной системы, резко
ограничивает активность больного, нарушает его сон, критически снижает качество
жизни, а в тяжелых упорных случаях приводит к суицидальным попыткам.

Самые упорные и трудно поддающиеся лечению боли – это нейрогенная боль, т.е.
боль, возникающая при повреждении структур нервной системы от периферического
нерва, нервных сплетений, до спинного и головного мозга.

К таким болям относятся

Невралгии, нейропатии периферических нервов, плексалгии, плексопатии и другие боли, связанные с патологией и повреждениями структур периферической нервной системы Поясничная боль, в частности, боли после неоднократных неудачных операций на позвоночнике (по поводу грыжи м/п диска, иссечение спаек, утолщенных связок и др.) – так называемый синдром неудачных операций на позвоночнике – Failed Back Surgery Syndrome (FBSS), а также после неудачных консервативных методов лечения, таких как мануальная терапия, неоднократные блокады, физиотерапия и др. — Failed Back Therapy Syndrome (FBTS), объединяемых термином Failed Back Syndrome (FBS). Головные боли (некоторые разновидности мигрени, кластерной головной боли, головной боли напряжения, головная боль вследствие вертебробазилярной недостаточности, церебральной ангиодистонии и др.) Челюстно-лицевые боли и боли полости рта (невралгия тройничного нерва, anesthesia dolorosa – жесточайшая боль в проекции ветвей тройничного нерва при отсутствии чувствительности в данной области; невралгия языкоглоточного нерва, коленчатого узла и др.) Фантомные и культевые боли Герпетические и постгерпетические невралгии Центральные боли. Боли вследствие заболеваний и повреждений структур центральной нервной системы (постинсультные и др.) КРБС – компексный регионарный болевой синдром. Под эти названием объединены два синдрома известные ранее как: 1) Рефлекторная Симпатическая Дистрофия (РСД) или Симпатически Поддерживающаяся Боль (СПБ) – боль возникающая при повреждении нервных окончаний в мягких тканях при травме последних и 2) каузалгия – боль возникающая при повреждении крупных нервных стволов содержащих симпатические волокна (седалищный, большеберцовый, срединный, локтевой). Объединяет эти два синдрома несоответствие выраженности болевого синдрома (тяжелейшие, мучительные боли, чаще жгучего характера) тяжести первоначального повреждения, сопровождение боли выраженными вегетативными проявлениями и неэффективность как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков в купировании этой боли. Сосудистые ишемические боли в конечностях (болезнь Рейно, эндартериит) и боли вследствие венозной недостаточности. Медикаментозно – резистентные формы стенокардии Боль в грудной клетке после операций на грудной клетке и молочной железе Боль в тазовой области и области половых органов после операций на органах малого таза.

Основные характеристики нейрогенной боли:

Имеет характерную окраску(«обжигающая», «стреляющая», «сдавливающая» и др. ) Сопровождается чувствительными расстройствами (гипо- анестезия, гиперпатия, аллодиния – болезненное восприятие неболевых раздражителей) Сопровождается вегетативными расстройствами (снижение кровотока, нарушение роста волос, ногтей, изменение окраски и температуры кожи, а также потоотделения ) в болевой области. Часто сопровождается эмоционально – стрессовыми нарушениями Плохо поддается анальгетикам как ненаркотического, так и наркотического ряда.

На сегодняшний день, еще нет лекарственных средств, которые могли бы успешно
справиться с нейрогенной болью. Ни с помощью медикаментов, ни с помощью
немедикаментозных консервативных методов лечения не удается получить стойкий
продолжительный обезболивающий эффект. Параллельно поиску новых средств и
методов консервативной терапии развивается хирургия боли. Хирургия боли,
развивалась от, разрушающих болевые пути и структуры, воспринимающие боль,
деструктивных операций, до миниинвазивных, часто чрезкожных операций. Еще в
начале века для избавления от боли порой приходилось практически пересекать
спинной мозг на две части или разрушать определенную часть глубинных структур
головного мозга, воспринимающих боль, с соответствующими тяжелыми последствиями
и осложнениями.

Ценой избавления от тяжелой боли часто становились парезы и
параличи рук и ног, нарушения функций тазовых органов в виде недержания мочи и
кала, импотенции, а при разрушительных вмешательствах на головном мозге не
редкостью были психические расстройства и летальные исходы.

В настоящее время во всех развитых странах мира деструктивные (нейроаблятивные) операции применяют только у ограниченного числа практически обреченных больных с тяжелыми формами хронической боли, не поддающейся никаким другим методам воздействия.

Для лечения фармакорезистентных болей, за исключением чрезкожных вмешательств при тригеминальной невралгии и фасеточно-болевом синдроме, деструктивная хирургия в основном заменена нейромодуляцией в виде нейростимуляции.

B. A. MEYERSON Department of Clinical Neuroscience, Section of Neurosurgery, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 45 (2001)

Вышеназванные чрезкожные вмешательства выполняются без произведения каких-
либо разрезов путем прокола иглой мягких тканей, подведения ее к точке цели и
радиочастотном термическом воздействии на периферические нервные структуры.

Но отрицательная сторона деструктивных вмешательств заключается не только в
их разрушительном воздействии на структуры нервной системы, о которых мы даже
еще не все знаем. Одной из основных проблем возникающих после таких операций
является практическая неизбежность возникновения рецидива болевого синдрома, не
редко в более жестокой форме. Ведь разрушая структуры воспринимающие, проводящие
боль и ее анализаторы, мы часто вызываем, так называемый синдром деафферентации,
который проявляется распространением патологической болевой активности далеко за
пределы первичного первоисточника боли, практически на всех уровнях нервной
системы и в результате этого боль становится постоянной и самостоятельной (боль
сохраняется после устранения источника раздражения).

Ренессансом хирургии боли явилось появление методов нейромодуляции. Это
качественно иной подход к решению проблемы хронических болевых синдромов.

Методы нейромодуляции делятся на:

нейростимуляцию – стимуляция нервных структур от нервов и сплетений до коры
головного мозга и метод дозированного автоматического подоболочечного введения
анальгетиков и анестетиков.

При раздражении рецепторов кожи, глубоких тканей или внутренних органов,
возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают
высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируя ощущение боли.

Суть нейростимуляции заключается в следующем:

Если
приложить электроды на любом уровне выше источника боли, то эл. импульс,
возникающий при включении системы для стимуляции, блокирует путь для прохождения
болевого импульса. Болевой импульс не доходит до места восприятия в головном
мозге, он перебивается, блокируется эл. импульсом, который ощущается нами в виде
приятного чувства тепла или вибрации на том самом месте, где до этого мы
испытывали жесточайшую боль. При определенном режиме стимуляции больной вообще
может не ощущать ничего кроме наслаждения от отсутствия боли.

Включение стимулятора через несколько секунд выключает боль.

Для сравнения нескольких методов лечения нужны большие мультицентровые
исследования с однородными по многим признакам группами исследуемых, корректной
оценкой не только эффективности лечения, но и оценкой неудовлетворительных
результатов, осложнений и побочных эффектов каждого метода, а также с
применением современных методов достоверности – рандомизацией и двойным слепым
методом (с использованием плацебо — контроля). Схематически (по данным
литературы за последние 10 лет), сравнительную таблицу можно представить
следующим образом:

Эффективность* Побочные эффекты Осложнения Рецидив боли Стоимость Медикаментозная терапия Низкая, чаще всего неэффективна ВЫРАЖЕНЫ ЧАСТЫЕ Требуется постоянное применение С учетом длительности терапии высокая Немедикаментозная

консервативная

терапия Низкая, средняя. При выраженных тяжелых болевых синдромах неэффективна редко редко Требует частых повторных курсов. С учетом длительности терапии высокая Блокады Неприменимы при центральных болях и малоэффективны при тяжелых хронических болевых синдромах. + Не редко Требует частых повторных курсов Не высокая Интервенционная терапия с использованием катетерной методики Высокая

Ограничена применением к вертеброгенным болям. — — — редко (Новый метод катамнез ~ 7 лет ) Средняя Нейростимуляция Высокая при всех видах нейрогенной боли НЕТ Редко (техногенные) Очень редко Высокая Интратекальное введение анальгетиков Высокая Могут быть выражены редко редко Отн. высокая

*За эффективность принимается снижение боли не менее чем на 50%, значимое сокращение потребления лекарственных средств и улучшение качества жизни.

Соответственно: менее 25% — неэффективно; 25 – 50% — низкая; 50 % — 75% средняя эффективность; свыше 75% — высокая.

Кроме того, нейростимуляция с высокой эффективностью применяется при таких
нейрогенных болевых синдромах, когда все остальные методы просто бессильны
что-либо сделать.(в списках нейрогенной боли они выделены красным цветом).

К ним относятся Фантомно — болевой синдром, центральные боли – боль после
инсультов и др. органических поражений центральной нервной системы, боль после
позвоночно- спинальных травм с тяжелым спастико — болевым синдромом, боль после
неоднократных операций на позвоночнике и спинном мозге, в том числе по поводу
грыж межпозвоночных дисков и мн. другие.

Авторы

К-во

имплантаций

Вариант нейромодуляции Катамнез / Результаты Kumar, 1997 Neurosurgery

Spinal Cord Stim 41 месяц /100% хороших и отличных результатов Robaina, 1989 Neurosurgery

Spinal Cord Stim 27 месяцев / 88% хороших и отличных результатов Barolat, 1989 Stereotact. Func. Neurosurg.

Spinal Cord Stim 79% хороших и отличных результатов Hassenbusch, 1996
J Neurosurg

Peripheral Nerve Stim 2-4 года / 63% хороших результатов Gybels, 1990
Adv in Pain Res & Therapy

Peripheral Nerve Stim 52 месяца / 81% отличных результатов Racz, 1990
Pain and Symp. Nervous Sys.

Peripheral Nerve Stim 61% — 0-3 балла по ВАШ* (до имплантации у всех 8-10 баллов) Kanoff, 1994
J. Am. Osteopathic Assn.

Intrathecal
Morphine 2 отличных
2 хороших, 1 неудовлетв. Barolat, 1988
Amer. Pain Soc.

Intrathecal Morphine 67% средних и хороших Goodman, 1987
Appl. Neurophysiology

Intrathecal Morphine У 2 из 3 пациентов достигнут хороший результат

* ВАШ – визуально – аналоговая шкала, по которой оценивается интенсивность
боли:

от 0 – нет боли до 10 баллов – максимально возможная боль.

Главным преимуществом метода нейростимуляции перед всеми существующими
сегодня методами, помимо ее наибольшей эффективности, является ее обратимость и
отсутствие побочных эффектов и клинически значимых осложнений.

Очень важным является независимость пациента. Независимость от медикаментов,
стационаров и др. лечебных учреждений. Все что необходимо для устранения боли –
это только включить стимулятор. Пациент сам контролирует свою боль, практически
держит ее в своих руках.

Единственным недостатком является его высокая стоимость, что и является
препятствием широкому распространению данного метода у нас в России. Сегодня во
всех развитых странах мира лечение проводится не только с учетом эффективности
метода, но и с учетом его стоимости.

Неоднократно подсчитано, что имплантация стимулятора обходится самому
пациенту и государству его содержащего, в несколько раз дешевле, чем
многократное стационарное и/или амбулаторное лечение, с использованием
дорогостоящих обследований, реконструктивных (в итоге часто бессмысленных)
повторных операций и немалого количества анальгетиков с их побочными эффектами и
осложнениями, расходы на устранение которых, еще не подсчитаны. Необходимо также
учитывать выплату немалых средств на инвалидность пациенту, который после
имплантации стимулятора возвращается к труду и счастливой семейной жизни.

Проблема боли обходится развитым государствам до 70 миллиардов $ в год с
учетом медицинских затрат, потерянных рабочих дней, и выплат компенсаций.

J. Bonica, IASP 2001

Многолетний опыт применения данного метода, с преобладанием его эффективности
по сравнению с другими и отсутствием серьезных осложнений, позволяет считать
электронейростимуляцию методом выбора при болях НЕЙРОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

North et al. 1998; Kumar et al. 1998; Lazorthes Y., Siegfried J. 2001; A.
Meyerson

Источник

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

Висцеральные

— боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
Соматические

— боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
Невропатические

— боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
Психогенные

— боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

В медицине существует термин «фантомная боль» — это болевые ощущения в той части тела, которая удалена в результате операции. К примеру, болезненность в области груди после мастэктомии или боль в ампутированной руке или ноге. Точного объяснения этого явления до сих пор нет. Некоторые ученые видят причину в несогласованности той части мозга, которая отвечает за чувствительность, с той, что ответственна за мышление. Другие уверены, что фантомная боль — это результат плохо проведенной анестезии.

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Как снять боль при раке: нюансы выбора схемы обезболивания

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Крайне важно, чтобы врач относился к болевым ощущениям пациента со всей серьезностью, не приуменьшая их значимость. Необходимо контролировать их снижение или увеличение. Бывает, онколог может назначить повышенную дозу лекарств или сразу перейти к наркотическим препаратам, чтобы достичь быстрого эффекта. Но такая методика дает лишь кратковременный результат. Нередко ошибки совершают и сами пациенты, которые терпят «до последнего» и лишь затем начинают жаловаться. Между тем, прием обезболивающих необходим при первом появлении болей.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

Каждый врач действует в соответствии со своими знаниями и опытом, однако в основе всей противоболевой терапии лежит единая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, — «лестница ВОЗ».

Трехступенчатая система обезболивания при раке: «лестница ВОЗ»

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

при слабой боли

— неопиоидные анальгетики;
при усилении

— легкие опиоидные препараты;
при сильной боли

— наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень.

Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Вторая ступень.

Когда препараты первой ступени становятся неэффективны, к ним подключают слабые опиаты. Обычно это трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигается за счет воздействия на опиатные рецепторы ЦНС и замещения эндорфинов — «гормонов радости», выработка которых при интенсивных болях уменьшается. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Его принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени (синергетический эффект): трамадол воздействует на ЦНС, а НПВС — на периферическую нервную систему.

Третья ступень.

Финальный этап лечения, к которому переходят, если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли. Медикаменты третьего этапа — это сильные опиаты, ключевой из которых — морфин. Однако есть вещества более щадящие, вызывающие меньшее привыкание. Это бупренорфин («Бунпронал») — эффективность 50% относительно морфина; пиритрамид («Дипидолор») — эффективность 60%; фентанил («Дюрогезик») — 75–125%. Эффект наступает через несколько минут после приема, однако больной должен четко следовать назначенной врачом схеме. Принимать препараты начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее.

Эффективные технологии снятия болевого синдрома у больных раком

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри.

Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Спинальная анестезия.

При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение происходит через катетер, что требует от врача определенного опыта. В качестве анальгетика используют морфин, норфин, фентанил и так далее. По спинномозговой жидкости и общей системе кровообращения они поступают в мозг. Не исключены побочные эффекты в виде тошноты и сонливости.

Эпидуральная анестезия.

Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии.

Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты.

Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады.

Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства.

В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA).

Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

Источник