Смертность при остром коронарном синдроме
Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.
Общие сведения
Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Острый коронарный синдром
Причины
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.
Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.
Факторы риска
Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:
- Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
- Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.
Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.
Патогенез
Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).
При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.
Классификация
В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:
- ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
- ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.
Симптомы ОКС
Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.
На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.
Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.
Осложнения
В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.
При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.
Диагностика
С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:
- Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
- Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
- Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.
После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.
Лечение острого коронарного синдрома
Консервативная терапия
Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.
Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:
- Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
- Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
- Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.
Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.
Источник
Кемеровская модель организации помощи больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
«Кемеровская модель» отличается от существующей в России схемы оказания кардиологической помощи, и результаты работы подтверждают ее эффективность. За 2005-2009 гг. доля больных с ИМ, госпитализированных в первые 6 часов, возросла в 2,6 раза (с 27% до 71%). Число экстренных лечебных эндоваскулярных процедур возросло с 30 до 612 в год. Доля пациентов, которым выполнена тромболитическая терапия, составляет 6,7-7,4% от всех с ИМ. В 2009 г. за счет четкого взаимодействия служб догоспитального и госпитального этапов время с момента поступления в стационар до проведения ЧКВ сократилось в 2,7 раза и составило в среднем 35+16 минут). Госпитальная летальность от инфаркта миокарда у пациентов в возрасте до 70 лет снизилась с 11,4% до 6,6% (р≤0,05); летальность при инфаркте миокарда, осложненного кардиогенным шоком – с 95% до 65% (р≤0,05). В этой статье мы рассмотрим, в чем заключаются преимущества «Кемеровской модели», и как организовано взаимодействие по ведению пациента на всех этапах.
Владимир Иванович Ганюков, д.м.н., зав. лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза МБУЗ
«Кемеровский кардиологический диспансер»
Догоспитальный этап
В г. Кемерово скорую медицинскую помощь пациентам с ОКС оказывают общепрофильные врачебные бригады, а при осложненных формах ОКС, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости сердца – специализированные кардиологические или реанимационные бригады. Хорошая сеть транспортных магистралей и компактное расположение административных районов города позволяют обеспечить прибытие бригады в среднем через 13,1 мин. после вызова. Время доставки в Кузбасский кардиологический центр (ККЦ) из любой точки города составляет не более 20 минут. Это дает возможность развивать стратегию раннего оказания специализированной медицинской помощи.
Для успешного взаимодействия бригады СМП и кардиоцентра разработан и используется «Алгоритм организации медицинской помощи пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST на догоспитальном этапе».
Организована отдельная телефонная линия, чтобы обеспечить бесперебойное взаимодействие между диспетчерскими отделами станции СМП и приемным отделением стационара.
Уже при первом контакте врачи СМП выделяют пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов ОКС, и определяют кандидатов на экстренное эндоваскулярное вмешательство. Выполняется максимально ранняя ЭКГ-диагностика и стандартная терапия, включающая назначение аспирина, гепарина, анальгетиков, кислорода и кардиотонических препаратов по показаниям. Нагрузочная доза клопидогреля (300-600 мг) назначается или на этапе СМП, или в приемном отделении кардиоцентра.
Госпитальный этап
Стационарные отделения учреждений госпитального этапа расположены в одном здании и взаимодействуют с СМП и реабилитационным блоком (амбулаторно-поликлинический уровень и санаторий), что позволяет применять общий подход к оказанию помощи больным с ИМпST на всех этапах.
Сегодня 76% кардиологических коек г. Кемерово функционируют на базе ККД. Все пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в приемное отделение.
В структуру приёмного отделения входят: санитарный пропускник, диагностический блок, палаты наблюдения и стационар дневного пребывания. Диагностический блок включает экспресс-лабораторию, кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики, кабинет мультиспиральной компьютерной томографии. Диагностические службы расположены на территории приемного отделения и соединены широким коридором.
Штат приёмного отделения укомплектован врачами, имеющими специальную подготовку по «терапии», «кардиологии», «скорой и неотложной медицинской помощи», «функциональной и ультразвуковой диагностике» и по ведению пациентов с ОКС.
Врач приемного отделения выполняет функцию врача-координатора действий госпитальных служб, оказывающих помощь при ИМпST.
На площадях приёмного отделения организованы палаты интенсивной терапии ОРИТ и структуры рентгенхирургической службы, что позволяет проводить любые лечебно-диагностические процедуры и подготовку пациента к высокотехнологическим методам лечения одновременно с интенсивной терапией. При этом исключаются перемещения пациента вне приемного отделения.
Рентгенхирургическая служба ККЦ укомплектована 12 высококвалифицированными рентгенхирургами (с опытом более 100 ЧКВ в год) и 5 анестезиологами-реаниматологами. Четыре рентгеноперационные оснащены следующим оборудованием: дефибриллятор, ЭКГ-мониторы, аппараты для ВАБК, ИВЛ, ЭКС, определения активированного времени свертывания; а также необходимыми для выполнения ЧКВ материалами.
Дежурная бригада рентгенхирургической службы состоит из интервенционного кардиолога (рентгенхирурга), анестезиолога-реаниматолога, трех медсестер (операционная медсестра, анестезистка и рентгенлаборант) и младшей медсестры. Эта схема имеет неоспоримые преимущества перед организаций рентгенхирургической службы в европейских странах, где интервенционный кардиолог дежурит на дому и прибывает в центр после телефонного оповещения в течение 30 минут, а анестезиолог привлекается к процедуре по мере необходимости из отделения интенсивной терапии. Наличие штатного анестезиолога в составе дежурной бригады позволяет оператору сосредоточиться на выполнении интервенции, не отвлекаясь без необходимости на мониторинг жизненно-важных показателей и комплекс интенсивной терапии. После окончания первичного ЧКВ пациент на 12-24 часа переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, а затем – в отделении острой коронарной патологии. Такая организация труда позволяет обеспечить круглосуточную работу рентгенхирургической службы 7 дней в неделю.
Отделение реанимации и интенсивной терапии расположено рядом с лабораторно – диагностическим блоком приемного отделения, кабинетом МСКТ. А реанимационный зал ОРИТ – рядом с рентгеноперационной, что позволяет его использовать в качестве палаты предоперационной подготовки. В штате ОРИТ – врачи реаниматологи, прошедшие специализацию по кардиологии (клиническую ординатуру), а также врачи-кардиологи со специализацией по анестезиологии – реаниматологии.
Для того, чтобы ускорить стабилизацию пациента с критическим снижением насосной функции и создать оптимальные условия для проведения хирургической реваскуляризации, организованы противошоковые бригады, которые приводятся в готовность при поступлении сообщения от бригады СМП о пациенте. В состав бригады входит врач – ответственный дежурный по больнице, рентгенхирург, анестезиолог ОРХМДиЛ, реаниматолог ОРИТ, врач-кардиолог приемного отделения. Действия специалистов определены утвержденным алгоритмом.
Сроки пребывания больных в ОРИТ зависят от продолжительности периода, необходимого для стабилизации основных жизненно важных функций организма. Оценка исходной тяжести состояния производится по шкале APACHE II с определением прогноза интенсивного этапа лечения и вероятности развития осложнений. Динамика течения заболевания оценивается по шкале органной недостаточности SOFA.
В отделении острой коронарной патологии (ОКП) есть специализированные кардиологические койки с БИТ.
К показаниям для госпитализации в БИТ ОКП относятся:
• ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST по ЭКГ высокого риска неблагоприятных событий после завершения интенсивного этапа в условиях ОРИТ;
• ОКС с подъемом сегмента ST более чем через 24 часа от начала симптоматики;
• ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и низкого риска неблагоприятных событий в течение 24 часов от последнего приступа ангинозных болей;
• пациенты после выполнения ангиографических исследований в случае возникновения ангинозного приступа или нестабильной гемодинамики во время процедуры;
• пациенты, нуждающиеся в дозированном введении лекарственных средств.
Перевод пациентов из БИТ в кардиологические палаты ОКП осуществляется при условии отсутствия ангинозных приступов за период наблюдения, стабильной гемодинамики, удовлетворительных показателях гомеостаза.
Так же в ОКП проводится подготовка пациента с ОКС к операции коронарного шунтирования в клинике сердечно-сосудистой хирургии.
В штате отделения работает инструктор лечебной физкультуры. Физическая реабилитация пациентов с ОКС начинается с первого дня госпитализации, в палатах реанимации и интенсивной терапии и продолжается после выписки из стационара. Для пациентов с ОКС организована «видеошкола», которая работает ежедневно, и позволяет не отвлекать медицинский персонал от основной работы. При выписке пациент заполняет специальную «Карту», в которой в утвердительной форме отвечает на вопросы, касающиеся выявленных факторов риска, полученных врачебных рекомендаций. Такие формы работы с пациентами повышают их приверженность к лечению.
В соответствии с государственной программой в России создаются региональные (РСЦ) и первичные сосудистые центры.
Пациентам c инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, живущим в муниципальных округах, не имеющих ЧКВ – лаборатории в составе ЛПУ, оказывает медицинскую помощь Кузбасский кардиологический центр. РСЦ работу трех первичных сосудистых центров, организованных на базе трех муниципальных многопрофильных больниц в городах области.
Решение об экстренной транспортировке больных, нуждающихся в ЧКВ принимает заведующий отделением или дежурный врач территориального лечебного учреждения. Доставка пациента осуществляется специально оборудованным транспортом в сопровождении реанимационной бригады. Координатором между стационарами при переводе пациента с ОКС выступает врач-кардиолог приемного отделения ККЦ.
После окончания госпитального этапа пациенты, перенесшие ИМпST для дальнейшей реабилитации переводятся в загородный санаторий «Меркурий». Все пациенты, перенесшие ИМпST, передаются под амбулаторное наблюдение кардиологам единой амбулаторно-поликлинической службы.
«Кемеровская модель» оказания помощи больным с ИМпST нацелена на первичные ЧКВ. Характерные черты модели:
• Работа по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара;
• Многоэтапная стационарная помощь осуществляется с учетом сортировки больных в приемном отделении на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии;
• Организация интенсивного этапа лечения с возможностью непрерывного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии и реанимации в условиях ОРИТ и БИТ отделения острой коронарной патологии;
• Преемственность помощи: амбулаторно-поликлинической, специализированной стационарной кардиологической, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной;
• Формирование приверженности больных, перенесших ОКС к соблюдению врачебных рекомендаций.
Кемеровская обл.Кемеровская область (Кузбасс) – урбанизированный промышленный регион. Из 2,8 млн. жителей Кемеровской области свыше 1 млн. проживает в двух городах (г. Кемерово и г. Новокузнецк). Высокотехнологичная медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях сконцентрирована в административной столице Кузбасса – г. Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре (ККЦ). Центр объединяет два медицинских учреждения с разной формой собственности: муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и Учреждение РАМН научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (НИИ). В ККД развернуты 384 круглосуточные кардиологические койки в отделениях острой коронарной патологии, реанимации и интенсивной терапии и в приемном отделении; а также функционируют 100 коек кардиологического санатория и организовано 18 амбулаторных приёмов кардиологов на базе территориальных поликлиник. В клинике НИИ – 165 коек, в том числе кардиохирургические, кардиологические и рентгенхирургические.
Источник