Смертность от острого коронарного синдрома
Кемеровская модель организации помощи больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
«Кемеровская модель» отличается от существующей в России схемы оказания кардиологической помощи, и результаты работы подтверждают ее эффективность. За 2005-2009 гг. доля больных с ИМ, госпитализированных в первые 6 часов, возросла в 2,6 раза (с 27% до 71%). Число экстренных лечебных эндоваскулярных процедур возросло с 30 до 612 в год. Доля пациентов, которым выполнена тромболитическая терапия, составляет 6,7-7,4% от всех с ИМ. В 2009 г. за счет четкого взаимодействия служб догоспитального и госпитального этапов время с момента поступления в стационар до проведения ЧКВ сократилось в 2,7 раза и составило в среднем 35+16 минут). Госпитальная летальность от инфаркта миокарда у пациентов в возрасте до 70 лет снизилась с 11,4% до 6,6% (р≤0,05); летальность при инфаркте миокарда, осложненного кардиогенным шоком – с 95% до 65% (р≤0,05). В этой статье мы рассмотрим, в чем заключаются преимущества «Кемеровской модели», и как организовано взаимодействие по ведению пациента на всех этапах.
Владимир Иванович Ганюков, д.м.н., зав. лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза МБУЗ
«Кемеровский кардиологический диспансер»
Догоспитальный этап
В г. Кемерово скорую медицинскую помощь пациентам с ОКС оказывают общепрофильные врачебные бригады, а при осложненных формах ОКС, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости сердца – специализированные кардиологические или реанимационные бригады. Хорошая сеть транспортных магистралей и компактное расположение административных районов города позволяют обеспечить прибытие бригады в среднем через 13,1 мин. после вызова. Время доставки в Кузбасский кардиологический центр (ККЦ) из любой точки города составляет не более 20 минут. Это дает возможность развивать стратегию раннего оказания специализированной медицинской помощи.
Для успешного взаимодействия бригады СМП и кардиоцентра разработан и используется «Алгоритм организации медицинской помощи пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST на догоспитальном этапе».
Организована отдельная телефонная линия, чтобы обеспечить бесперебойное взаимодействие между диспетчерскими отделами станции СМП и приемным отделением стационара.
Уже при первом контакте врачи СМП выделяют пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов ОКС, и определяют кандидатов на экстренное эндоваскулярное вмешательство. Выполняется максимально ранняя ЭКГ-диагностика и стандартная терапия, включающая назначение аспирина, гепарина, анальгетиков, кислорода и кардиотонических препаратов по показаниям. Нагрузочная доза клопидогреля (300-600 мг) назначается или на этапе СМП, или в приемном отделении кардиоцентра.
Госпитальный этап
Стационарные отделения учреждений госпитального этапа расположены в одном здании и взаимодействуют с СМП и реабилитационным блоком (амбулаторно-поликлинический уровень и санаторий), что позволяет применять общий подход к оказанию помощи больным с ИМпST на всех этапах.
Сегодня 76% кардиологических коек г. Кемерово функционируют на базе ККД. Все пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в приемное отделение.
В структуру приёмного отделения входят: санитарный пропускник, диагностический блок, палаты наблюдения и стационар дневного пребывания. Диагностический блок включает экспресс-лабораторию, кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики, кабинет мультиспиральной компьютерной томографии. Диагностические службы расположены на территории приемного отделения и соединены широким коридором.
Штат приёмного отделения укомплектован врачами, имеющими специальную подготовку по «терапии», «кардиологии», «скорой и неотложной медицинской помощи», «функциональной и ультразвуковой диагностике» и по ведению пациентов с ОКС.
Врач приемного отделения выполняет функцию врача-координатора действий госпитальных служб, оказывающих помощь при ИМпST.
На площадях приёмного отделения организованы палаты интенсивной терапии ОРИТ и структуры рентгенхирургической службы, что позволяет проводить любые лечебно-диагностические процедуры и подготовку пациента к высокотехнологическим методам лечения одновременно с интенсивной терапией. При этом исключаются перемещения пациента вне приемного отделения.
Рентгенхирургическая служба ККЦ укомплектована 12 высококвалифицированными рентгенхирургами (с опытом более 100 ЧКВ в год) и 5 анестезиологами-реаниматологами. Четыре рентгеноперационные оснащены следующим оборудованием: дефибриллятор, ЭКГ-мониторы, аппараты для ВАБК, ИВЛ, ЭКС, определения активированного времени свертывания; а также необходимыми для выполнения ЧКВ материалами.
Дежурная бригада рентгенхирургической службы состоит из интервенционного кардиолога (рентгенхирурга), анестезиолога-реаниматолога, трех медсестер (операционная медсестра, анестезистка и рентгенлаборант) и младшей медсестры. Эта схема имеет неоспоримые преимущества перед организаций рентгенхирургической службы в европейских странах, где интервенционный кардиолог дежурит на дому и прибывает в центр после телефонного оповещения в течение 30 минут, а анестезиолог привлекается к процедуре по мере необходимости из отделения интенсивной терапии. Наличие штатного анестезиолога в составе дежурной бригады позволяет оператору сосредоточиться на выполнении интервенции, не отвлекаясь без необходимости на мониторинг жизненно-важных показателей и комплекс интенсивной терапии. После окончания первичного ЧКВ пациент на 12-24 часа переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, а затем – в отделении острой коронарной патологии. Такая организация труда позволяет обеспечить круглосуточную работу рентгенхирургической службы 7 дней в неделю.
Отделение реанимации и интенсивной терапии расположено рядом с лабораторно – диагностическим блоком приемного отделения, кабинетом МСКТ. А реанимационный зал ОРИТ – рядом с рентгеноперационной, что позволяет его использовать в качестве палаты предоперационной подготовки. В штате ОРИТ – врачи реаниматологи, прошедшие специализацию по кардиологии (клиническую ординатуру), а также врачи-кардиологи со специализацией по анестезиологии – реаниматологии.
Для того, чтобы ускорить стабилизацию пациента с критическим снижением насосной функции и создать оптимальные условия для проведения хирургической реваскуляризации, организованы противошоковые бригады, которые приводятся в готовность при поступлении сообщения от бригады СМП о пациенте. В состав бригады входит врач – ответственный дежурный по больнице, рентгенхирург, анестезиолог ОРХМДиЛ, реаниматолог ОРИТ, врач-кардиолог приемного отделения. Действия специалистов определены утвержденным алгоритмом.
Сроки пребывания больных в ОРИТ зависят от продолжительности периода, необходимого для стабилизации основных жизненно важных функций организма. Оценка исходной тяжести состояния производится по шкале APACHE II с определением прогноза интенсивного этапа лечения и вероятности развития осложнений. Динамика течения заболевания оценивается по шкале органной недостаточности SOFA.
В отделении острой коронарной патологии (ОКП) есть специализированные кардиологические койки с БИТ.
К показаниям для госпитализации в БИТ ОКП относятся:
• ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST по ЭКГ высокого риска неблагоприятных событий после завершения интенсивного этапа в условиях ОРИТ;
• ОКС с подъемом сегмента ST более чем через 24 часа от начала симптоматики;
• ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и низкого риска неблагоприятных событий в течение 24 часов от последнего приступа ангинозных болей;
• пациенты после выполнения ангиографических исследований в случае возникновения ангинозного приступа или нестабильной гемодинамики во время процедуры;
• пациенты, нуждающиеся в дозированном введении лекарственных средств.
Перевод пациентов из БИТ в кардиологические палаты ОКП осуществляется при условии отсутствия ангинозных приступов за период наблюдения, стабильной гемодинамики, удовлетворительных показателях гомеостаза.
Так же в ОКП проводится подготовка пациента с ОКС к операции коронарного шунтирования в клинике сердечно-сосудистой хирургии.
В штате отделения работает инструктор лечебной физкультуры. Физическая реабилитация пациентов с ОКС начинается с первого дня госпитализации, в палатах реанимации и интенсивной терапии и продолжается после выписки из стационара. Для пациентов с ОКС организована «видеошкола», которая работает ежедневно, и позволяет не отвлекать медицинский персонал от основной работы. При выписке пациент заполняет специальную «Карту», в которой в утвердительной форме отвечает на вопросы, касающиеся выявленных факторов риска, полученных врачебных рекомендаций. Такие формы работы с пациентами повышают их приверженность к лечению.
В соответствии с государственной программой в России создаются региональные (РСЦ) и первичные сосудистые центры.
Пациентам c инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, живущим в муниципальных округах, не имеющих ЧКВ – лаборатории в составе ЛПУ, оказывает медицинскую помощь Кузбасский кардиологический центр. РСЦ работу трех первичных сосудистых центров, организованных на базе трех муниципальных многопрофильных больниц в городах области.
Решение об экстренной транспортировке больных, нуждающихся в ЧКВ принимает заведующий отделением или дежурный врач территориального лечебного учреждения. Доставка пациента осуществляется специально оборудованным транспортом в сопровождении реанимационной бригады. Координатором между стационарами при переводе пациента с ОКС выступает врач-кардиолог приемного отделения ККЦ.
После окончания госпитального этапа пациенты, перенесшие ИМпST для дальнейшей реабилитации переводятся в загородный санаторий «Меркурий». Все пациенты, перенесшие ИМпST, передаются под амбулаторное наблюдение кардиологам единой амбулаторно-поликлинической службы.
«Кемеровская модель» оказания помощи больным с ИМпST нацелена на первичные ЧКВ. Характерные черты модели:
• Работа по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара;
• Многоэтапная стационарная помощь осуществляется с учетом сортировки больных в приемном отделении на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии;
• Организация интенсивного этапа лечения с возможностью непрерывного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии и реанимации в условиях ОРИТ и БИТ отделения острой коронарной патологии;
• Преемственность помощи: амбулаторно-поликлинической, специализированной стационарной кардиологической, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной;
• Формирование приверженности больных, перенесших ОКС к соблюдению врачебных рекомендаций.
Кемеровская обл.Кемеровская область (Кузбасс) – урбанизированный промышленный регион. Из 2,8 млн. жителей Кемеровской области свыше 1 млн. проживает в двух городах (г. Кемерово и г. Новокузнецк). Высокотехнологичная медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях сконцентрирована в административной столице Кузбасса – г. Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре (ККЦ). Центр объединяет два медицинских учреждения с разной формой собственности: муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и Учреждение РАМН научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (НИИ). В ККД развернуты 384 круглосуточные кардиологические койки в отделениях острой коронарной патологии, реанимации и интенсивной терапии и в приемном отделении; а также функционируют 100 коек кардиологического санатория и организовано 18 амбулаторных приёмов кардиологов на базе территориальных поликлиник. В клинике НИИ – 165 коек, в том числе кардиохирургические, кардиологические и рентгенхирургические.
Источник
Диагноз ОКС без подъема сегмента ST труднее установить, чем ОКС с подъемом сегмента ST, следовательно, и оценить его распространенность сложнее. Кроме того, в последние годы стали использовать более чувствительные и специфичные биохимические маркеры клеточной гибели для выявления ИМ. При введении такого нового способа диагностики статистически заболеваемость ИМ возрастет примерно на 10%.
С использованием международных данных собрана и документирована значительная информация о смертности от ИБС и ИМ, включая характеристику ЭКГ и ферментов/биохимических маркеров. По оценке Американской ассоциации кардиологов, 1,1 млн инфарктов происходит только в США, в 40% в дальнейшем это приводит к смерти данных больных. Примерно половина летальных исходов наблюдается до оказания какой-либо медицинской помощи. Совместно с соответствующими показателями для ИМ в Великобритании эти данные говорят о том, что распространенность ИМ находится в диапазоне от 1 на 250 до 1 на 500 жителей в год. В настоящее время нет достоверных данных по Европе в целом, так как отсутствует единый центр статистической обработки.
Распространенность ОКС без подъема сегмента ST относительно ОКС с подъемом сегмента ST была определена по данным многочисленных исследований и регистров. В целом, данные показывают, что ОКС без подъема сегмента ST выше, чем с подъемом ST. На основании данных регистров распространенность всех случаев ОКС примерно в три раза выше случаев ОКС с подъемом сегмента ST. Таким образом, ежегодная заболеваемость ОКС в Европе варьирует в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. В случае болевого синдрома в грудной клетке, ведущего к госпитализации по подозрению на ОКС, цифры могут оказаться значительно выше и колебаться на региональном уровне, в зависимости от показаний к госпитализации и переводу в отделение неотложной помощи.
Соотношение между ОКС без подъема ST и с подъемом все время меняется; так, доля ОКС без подъема ST увеличилась относительно ИМ с подъемом ST, без четкого объяснения и понимания причин. Это изменение может быть связано с различиями в подходах к терапии и значительными усилиями, направленными на профилактику ИБС в последние 20 лет.
Явный парадокс существует в отношении распространенности ОКС. Несмотря на то что показатели возраст-усредненной смертности от ОКС снижаются во многих экономически развитых странах, распространенность заболевания растет. Это очевидное противоречие объясняется увеличением осведомленности как общественности, так и врачей первичного звена в отношении ОКС, особенно при подозрении на ИМ и одновременном снижении пороговых значений для клинических проявлений и проведения обследования при подозрении на ОКС. В настоящее время это относится и к пациентам пожилого возраста, и к лицам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Раньше многие из этих пациентов могли не рассматриваться в рамках развития ОКС.
Таким образом, несмотря на то что истинная заболеваемость ОКС может снижаться, рост показателей распространенности происходит за счет большего количества пациентов с подозрением на данный диагноз.
Современные тенденции
Анализ данных 10-летнего наблюдения центрами MONICA свидетельствует, что в среднем ежегодное снижение смертности от ИБС среди мужчин и женщин составляет 4%. Однако в некоторых странах, таких как Австралия, Финляндия, Швеция, доля колеблется в пределах 7-8% с ежегодным приростом в некоторых географических регионах. Снижение смертности от ИБС в странах с развитой экономикой в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии варьирует (между 39 и 52% для смертности, стратифицированной по возрасту, за 1989-1999 гг. среди мужчин и женщин), что происходит на фоне увеличения смертности в ряде стран Восточной и Центральной Европы, прежде всего в странах бывшего СССР. Например, на Украине в промежуток 1989-1999 гг. показатели смертности среди мужчин и женщин увеличились на 60%.
В Великобритании за последние 10 лет показатели скорректированной по возрасту смертности снизились на 36% в зависимости от возраста: для мужчин в возрасте 35-74 лет смертность от ИБС на 100 000 населения снизилась с 364 до 199. Наиболее значительное снижение уровня смертности произошло среди мужчин в возрасте 55-64 лет и женщин в возрасте 55-64 лет с менее существенной динамикой для более пожилых и молодых лиц. Последние крупномасштабные многонациональные базы данных и регистры использовали четкие формулировки и методы с целью минимизации систематической ошибки к включению пациентов, что дало надежную информацию для всего спектра ОКС.
Одновременно проводимые исследования в пределах конкретных регионов могут предоставить важную информацию об изменениях в течение времени. На юго-западе Франции, например, 28-дневная летальность от ИМ снизилась на 3% в год за период 1985-1993 гг. Это позволило сделать вывод о том, что причиной послужило усовершенствование, главным образом, неотложной помощи, а не профилактитических мероприятий. Кроме того, параллельные исследования в Швеции показали, что 2-годичная смертность после ИМ снизилась с 36 до 25% в период 1984-1991 гг. Больший процент смертности приходится на догоспитальный этап.
Рассматривая снижение смертности от ИБС в Шотландии, было подсчитано, что 40% снижение произошло за счет улучшения терапевтического лечения и 51% за счет коррекции факторов риска. В то время как догоспитальная летальность значительно больше у пациентов с подъемом ST, отдаленная летальность выше при ИМ без подъема ST (рис. 1).
Рис. 1. Долгосрочная выживаемость пациентов, перенесших ИМ с подъемом ST и ИМ без подъема ST (согласно данным EuroHeart Survey).
Экономические аспекты
Несмотря на снижение смертности от ИМ с поправкой на возраст, распространенность нефатальных случаев ОКС остается высокой и несет в себе огромные экономические потери. Ежегодные затраты, связанные с ИБС, занимают первое место среди всех заболеваний, для которых был проведен сравнительный анализ.
Экономические затраты, связанные с ИБС, касаются не только прямых расходов со стороны системы здравоохранения, но и потери производительности труда, и предоставления формального и неформального ухода за больными. Например, в Великобритании экономические затраты на ИБС оцениваются в 2,6 млрд от всех прямых затрат на здравоохранение в 1999 г., и в дополнение 3,6 млрд для оказания помощи по ИБС и 4,4 млрд по утрате работоспособности.
Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Опубликовал Константин Моканов
Источник