Скачать никишина синдром дефицита внимания

Лечение больных с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является одной из актуальных проблем детской неврологии и психиатрии. Он встречается у 5-9% детей в общей популяции [1, 2, 7, 23]. Дети и подростки, страдающие СДВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, чрезмерной подвижностью, импульсивностью, низкой успеваемостью и утомляемостью. Несмотря на то что в 30-50% случаев симптомы СДВГ, развившиеся в детском возрасте, в той или иной степени переходят и во взрослый возраст [6]. Клиническим проявлениям данного расстройства у взрослых уделяется гораздо меньше внимания. СДВГ встречается у 3-6% в популяции взрослых [15, 17, 20].

В настоящее время СДВГ рассматривается как проявление нарушения развития нервной системы. Поэтому предполагается, что в зрелом возрасте первичное развитие СДВГ невозможно.

Для оценки СДВГ у взрослых были разработаны специальные критерии [6]. Согласно этим данным, поведение взрослого пациента в детском возрасте (ретроспективно) должно соответствовать критериям DSM-IV для СДВГ детского возраста, а у взрослых оно должно соответствовать следующим ниже признакам 1 и 2, а также не менее чем двум из признаков 3-7: 1. Постоянная двигательная активность. 2. Нарушения внимания. 3. Эмоциональная лабильность. 4. Неспособность до конца выполнить задание. 5. Вспыльчивость. 6. Непереносимость стресса. 7. Импульсивность.

Перечисленные признаки обусловливают особенности поведения взрослых пациентов с СДВГ в социальной и личной жизни. Несмотря на то что у таких больных не обнаруживаются когнитивные нарушения, у них страдают и академические достижения и образование. Пациенты с СДВГ реже получают высшее образование и занимают более низкие профессиональные должности. Такие люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой организацией труда, очень частыми переменами мест работы и увольнениями. Однако уровень безработицы среди них значимо не отличается от уровня контрольной группы. Они значительно чаще становятся виновниками автомобильных катастроф [10], страдают от несчастных случаев. При выполнении психофизиологических проб на стоп-сигнал они дают худшие результаты, что свидетельствует о повышенной импульсивности [21]. Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ и в личной жизни: большое количество партнеров при меньшей продолжительности сексуальных отношений, частые разводы, отсутствие последовательности в применении контрацептивных средств. Они также часто страдают аддиктивными расстройствами.

При лечении СДВГ за рубежом чаще всего используются психостимуляторы и атомоксетин. Исследований, посвященных диагностике и лечению СДВГ у взрослых в России, мы не нашли.

Цель настоящего исследования — уточнение клинических проявлений СДВГ у взрослых и оценка эффективности и безопасности применения препарата адаптол в его лечении.

Обследовали 34 пациента в возрасте от 18 до 30 лет (средний — 23,4±4,09 года), предъявлявших жалобы на повышенную двигательную активность и невнимательность.

Обязательным условием для включения больных в исследование являлось указание пациентов и/или их родителей на наличие этих расстройств в детском возрасте. Критериями исключения являлось наличие церебровас­кулярных заболеваний, выраженных проявлений депрессии, тяжелых черепно-мозговых травм в анамнезе.

Диагноз СВДГ ставился на основании приведенных выше критериев [6], которые соответствуют рубрике F90.0 по МКБ-10.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. Для объективизации степени выраженности астенических расстройств и их динамики в процессе лечения использовалась субъективная шкала оценки астении — MFI-20 c 5 подшкалами. Состояние больных оценивалось и по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Применялся 10-балльный вариант. С помощью ВАШ проводилась субъективная оценка самими пациентами астении и ведущих симптомов СДВГ — невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

Диагностика имевшихся у больных сопутствующих цефалгий осуществлялась в соответствии с классификацией Международного общества по изучению головной боли. Оценка интенсивности цефалгий производилась с помощью ВАШ.

Психологическое исследование включало использование шкалы тревоги Спилбергера-Ханина. Степень нарушения внимания оценивалась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющего определить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным.

Контрольную группу составили 35 практически здоровых человек в возрасте от 18 до 35 лет (средний — 22,6±3,7 года).

Для лечения пациентов с СДВГ был проведен курс терапии небензодиазепиновым анксиолитиком — адаптолом.

Известно, что адаптол оказывает выраженный вегетостабилизирующий и умеренный анксиолитический эффект без снижения скорости реакций, а также умеренный ноотропный на фоне физического и психического пере­утомления и антигипоксический. Это приводит к увеличению адаптогенной активности, антистрессовому и стресс­протективному действию, улучшению умственной и физической работоспособности. При этом адаптол, в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, не оказывает миорелаксирующего эффекта, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных явлений: подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия.

Пациентам был назначен адаптол в течение 8 нед в суточной дозе 1500 мг, разделенной на 3 приема. Другой терапии в течение этого времени и за месяц до обследования пациенты не получали.

Основными проявлениями СДВГ у наблюдавшихся больных являлись невнимательность, гиперактивность и импульсивность. Результаты самооценки больными этих явлений приведены в табл. 1.

В соответствии с DSM-IV из наблюдаемой группы были выделены пациенты со следующими типами СДВГ: с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) — у 17 (50,0%) человек; с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) — у 4 (11,7%); комбинированный тип (СДВГ-К) — у 13 (38,3%).

Очаговая неврологическая симптоматика при обследовании больных не была выявлена. По данным анализа результатов анкетирования с помощью шкалы MFI-20, астенический синдром был диагностирован у 26 (76,5%) пациентов. Количественная оценка выраженности астенического синдрома показала достоверное повышение показателей по шкалам общей и, особенно, психической астении (см. табл. 1).

У пациентов из исследуемой группы часто отмечались головные боли — у 30 (88,3%) человек. При этом головные боли напряжения (ГБН) отмечались у 22 (64,7%), из них у 18 пациентов наблюдались частые ГБН. Частота их приступов составляла 3-10 раз в месяц. Диагноз «хронические ГБН» был поставлен в 4 случаях. Мигренозные боли были у 13 (38,2%). Из них мигрень без ауры отмечалась в 11 случаях, мигрень с типичной аурой — в 2 случаях; у 5 пациентов отмечались как мигренозные боли, так и ГБН. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ в исследуемой группе составила 6,4±3,1 балла.

Проявления вегетативной дисфункции (по критериям А.М. Вейна) отмечались у 33 (97,1%) пациентов. Комплексный балл оценки тяжести вегетативных нарушений составил 39,1±10,7 (норма — 20-25 баллов).

При психологическом исследовании у 29 (85,3%) пациентов с СДВГ было отмечено повышение (иногда значительное) уровня как реактивной, так и личностной тревожности.

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с СДВГ выявлялось достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

После лечения адаптолом улучшение состояния отмечено у 22 (64,7%) пациентов. У больных существенно в лучшую сторону изменились показатели самооценки внимания, гиперактивности и импульсивности (см. табл. 1). Пациенты сообщали о том, что стали усидчивее во время занятий, быстрее справлялись с производственными заданиями. Кроме этого, улучшились взаимоотношения с близкими и коллегами в ситуациях, где раньше часто возникали конфликты.

Количественная оценка выраженности астенического синдрома после лечения достоверно снизилась по шкалам общей и, особенно, психической астении (см. табл. 1). При оценке болевого синдрома по ВАШ средняя интенсивность головной боли после лечения составила 3,2±1,4 балла. Наибольшее снижение интенсивности цефалгии отмечалось у пациентов с ГБН.

После лечения адаптолом отмечалось также существенное уменьшение проявлений вегетативной дисфункции. Комплексный балл оценки тяжести вегетативных нарушений после лечения составил 27,8±9,1 (p<0,05).

Результаты психологического исследования после терапии показали достоверное уменьшение тревоги (см. табл. 1).

Нежелательных побочных явлений и осложнений не отмечалось, что свидетельствует о безопасности адаптола.

СДВГ, являясь заболеванием, которое традиционно изучается детскими психиатрами и неврологами, представляет большую социальную проблему и для взрослых пациентов, так как негативно влияет на процесс общей адаптации. Выше уже указывалось, что взрослые пациенты с СДВГ имеют низкий уровень образования и проблемы с трудоустройством [11, 13]. Среди причин СДВГ в первую очередь выделяют генетические и перинатальные факторы, при этом, по мнению З. Тржесоглавы [5], всегда следует иметь в виду возможность действия нескольких факторов.

Ранее нами [8] были представлены данные по клинической гетерогенности СДВГ у детей. Как показали наблюдения, при СДВГ у взрослых значительно чаще встречается форма с преобладанием невнимательности и реже комбинированная форма и форма с преобладанием гипер­активности.

Многие авторы [22] отмечали высокую тревожность детей с СДВГ. В данной работе отмечался высокий уровень тревожности, сочетавшейся с выраженной астенией.

Кроме этого, частыми спутниками СДВГ являются как у детей, так и у взрослых вегетативные дисфункции, нарушения сна и головные боли. Однако у детей значительно реже встречались мигренозные цефалгии.

Психофизиологическое исследование с применением теста TOVA показало, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2).

Ранее нами было проведено исследование, показавшее эффективность адаптола в лечении СДВГ у детей.

В ходе лечения уменьшились гиперактивность и импульсивность, что привело к улучшению их поведения в школе и дома [9]. Известно, что адаптол проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адрен­ергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМК-ергических механизмов мозга. Кроме того, препарат обладает дофаминпозитивным влиянием, что клинически проявляется в его активирующем компоненте действия [3]. Последний компонент действия очень важен, учитывая роль нарушений дофаминового обмена в патогенезе СДВГ [18, 24]. Так, большое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и «гену переносчику дофамина» (DAT1). Показана роль гена дофаминовых рецепторов D4, при этом известно, что дофаминовые рецепторы D4 подавляют функцию префронтальной коры и 7-кратное повторение аллели гена D4 модерирует взаимосвязь между СДВГ и когнитивными расстройствами. Данные изменения определяют снижение функционирования дофаминергической нейромедиаторной системы головного мозга [12, 14, 16, 19].

Результаты нашего исследования показали, что применение адаптола позволяет достигнуть существенного уменьшения выраженности проявлений СДВГ почти у 65% взрослых пациентов. Так, отмечается выраженное уменьшение невнимательности и импульсивности. Кроме этого, достигнуты выраженное уменьшение тревожности, уменьшение интенсивности сопутствующих цефалгий, нормализация вегетативного баланса, что объясняется анксиолитическим и вегетостабилизирующим эффектом препарата.

С.А. Живолупов и соавт. [4] показали, что прием адаптола статистически значимо повышал концентрацию нейротрофического фактора мозга (BDNF) в сыворотке крови, который является маркером нейропластичности. Это свидетельствует о том, что в основе позитивного действия адаптола лежит модуляция нейропластичности за счет усиления экспрессии BDNF.

Необходимо отметить, что прием адаптола не ограничивает профессиональную и социальную деятельность, связанную с повышенной концентрацией внимания, не вызывает привыкания и развития синдрома отмены.

Таким образом, адаптол является высокоэффективным и безопасным средством лечения клинических проявлений СДВГ как у детей, так и у взрослых.