Ситуационные задачи по острому коронарному синдрому

содержание   .. 
26 
27 
28 
29   ..

ТЕМА № 3.

Острый коронарный синдром.
Занятие по кардиологии (30 часов)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Острый коронарный синдром (ОКС) является
серьезной медицинской и социально-экономический проблемой, оставаясь
ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах.
Смертность от острого коронарного синдрома  в мире и России продолжает
оставаться одной из самых высоких.  Несмотря на очевидные успехи в
лечении ОКС, достигнутые в последние годы, риск неблагоприятных
ишемических осложнений при ОКС остается высоким. Как известно, основной
причиной развития ОКС является тромбоз коронарной артерии. Принято
считать, что ведущая роль в патогенезе тромбоза принадлежит нарушению
стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ). Дестабилизация бляшки
обусловлена рядом факторов. Бляшки с большим липидным ядром, тонкой
фиброзной оболочкой и скоплением макрофагов (тонкокапсульные
фиброатеромы) более склонны к разрыву и изъязвлению, чем бляшки, в
которых преобладает фиброзный компонент и депозиты кальция. Возможность
выявления «нестабильных» АСБ как у больных с ОКС, так и у больных
хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) представляется крайне
актуальной. Оценка риска неблагоприятного исхода у пациента,
поступившего с подозрением на острый коронарный синдром, необходима для
выбора стратегии лечения – первично инвазивная, фармакоинвазивная или
неинвазивная (медикаментозная) и места его проведения – палата
интенсивной терапии, специализированное кардиологическое отделение или
поликлиника (если диагноз снят.)

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с
острым коронарным синдром и выработать умение проводить
дифференцированную терапию острого коронарного синдрома.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:

1. Диагностировать острый коронарный синдром;

2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники (анамнез, данные
объективного обследования) поставить предварительный диагноз;

3. Составить программу обследования больного;

4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив
степень ургентности ситуации;

5. Провести подбор препаратов с обоснованием критериев рационального
выбора у данного больного;

6. Сформулировать развернутый клинический диагноз;

7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять
адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного
лечения;

8. Проводить контроль за эффективностью лечения и проведение
поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения;

9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и
реабилитации.

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями
самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания,
необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: Острый коронарный
синдром. (задание №3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач
(задание № 4): — схемой диагностического поиска;

— Алгоритмом дифференциального диагноза ОКС по данным ЭКГ;

— Выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и
рациональном подборе избранной терапии.

ЗАДАНИЕ 1. Смотрите
цели и учебно-целевые  задачи.

ЗАДАНИЕ 2. Продумать
сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным
в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомии — анатомо-физиологические особенности
сердечно-сосудистой системы.

Патофизиология — механизмы развития острого коронарного синдрома,
этиология, патогенез развития ОКС.

Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой
системе и в других органах при остром коронарном синдроме;

Внутренние болезни – выявлять симптомы острого коронарного
синдрома и интерпретировать данные клинико-лабораторно –
инструментальных исследований для, ранней диагностики  и предупреждения
острого инфаркта миокарда, предупреждения внезапной коронарной смерти.

Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику
препаратов применяемых для лечения острого коронарного синдрома.

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и
сверьте их с эталоном ответов.

1.      Критерии
определения ОКС

2.      Перечислите
клинические варианты ОКС

3.      Перечислите
биомаркеры некроза миокарда при ОКС

4.      Перечислите
хирургические методы лечения ОКС.

Ответы:1- Острый коронарный синдром (ОКС) — совокупность
патологических реакций организма, возникающий при развитии инфаркта
миокарда с подъёмом сегмента ST, инфаркта миокарда без подъёма сегмента
ST или нестабильной стенокардии.

2- ИМ с подъемом сегмента ST; ИМ без подъема сегмента ST; ИМ,
диагностированный по поздним ЭКГ–признакам; ИМ, диагностированный по
изменениям ферментов или биомаркерам; НС. 3- определение содержания в
крови сердечных тропонинов T и I, креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее
изофермента МВ–КФК, миоглобин . 4- ЧКВ, АКШ.

 Тесты I уровня

1. Тромболитики показаны больным с ОКС:

а) с подъемом сегмента ST в двух и более рядом
расположенных или сопряженных отведениях в первые 6 часов от начала
заболевания;

б) без подъема сегмента ST в первые 6 часов от
начала заболевания;

в)  с подъемом сегмента ST в сроки 12 – 18
часов от начала заболевания;

г) без подъема сегмента ST в двух и более
рядом расположенных или сопряженных отведениях в первые 6 часов от
начала заболевания.

Ответ — а

Тесты II уровня (ответ может быть один
или несколько)

Ответы: 1- В  2- А

 Тесты III уровня. Задача

Больной М., 39 лет, поступил в отделение кардиореанимации по поводу
рецидивирующих загрудинных болей сжимающего характера при ходьбе на
расстояние до 300 м, подъеме на 2-й этаж, проходящих при прекращении
нагрузки. Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые
появились похожие приступы болей при значительных физических нагрузках,
поскольку они возникали достаточно редко, он не обращался за медицинской
помощью. Ухудшение в течение последних двух недель, когда после
неприятностей на работе приступы участились. Причиной вызова бригады
«скорой помощи» стал впервые развившийся в ночное время болевой приступ,
сопровождавшийся страхом смерти, прошедший после введения наркотических
анальгетиков.

В течение 5 лет отмечает эпизодическое повышение АД максимально до
180/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылоч-

ной области при стрессовых ситуациях. В этих случаях принимает 1
таблетку каптоприла с положительным эффектом (АД снижается до 130/80 мм
рт.ст.). Постоянную антигипертензивную терапию не получает. При этом АД
держится в пределах 130/80 мм рт.ст. Вредных привычек нет. Семейный
анамнез: мать пациента страдает артериальной гипертензией, отец умер в
возрасте 55 лет от ИМ.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостени-ческого
телосложения, рост — 170 см, вес — 80 кг. Кожные покровы бледные,
умеренно влажные. Отеков нет.

ЧД -15 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое
дыхание, хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки
ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче,
а в нижних — слабее.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок
пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии,
разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Границы относительной
тупости сердца расширены влево до среднеключичной линии в пятом
межреберье. При аускультации отмечается приглушение тонов сердца. ЧСС —
85 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной
дуги, безболезненная.

Тропониновый тест при поступлении отрицательный. ЭКГ прилагается.

1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента?

2. Сформулируйте диагноз. Как следует расценить ночной болевой приступ?

3. Назначьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

1. На ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии
левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в левых грудных
отведениях RV4 <Rv5 <RV6, Rv6+^V2=35
мм.

2. Диагноз: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия III
функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень,
риск высокий. Ожирение.

Ночной приступ, вероятно, эпизод спонтанной стенокардии.

3. План обследования включает мониторирование ЭКГ и АД, повторное
определение тропонинов и МВ-КФК через 6 ч, проведение рутинных анализов:
клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (общий
белок, мочевина, креатинин, липид-ный профиль, глюкоза, трансаминазы,
электролиты), ЭхоКГ.

4. Рекомендуется наблюдение больного в блоке кардиореанимации, по
крайней мере, 8-12 ч. Необходимо назначить аспирин 100-325 мг и
клопидогрель 300 мг, проводить внутривенную инфузию
нефрак-ционированного гепарина под контролем АЧТВ в течение 8-12 ч или
подкожно вводить низкомолекулярные гепарины, осуществлять максимальную
антиишемическую терапию β-адреноблокатором (например, метопролол 12,5 мг
2 раза) и нитратами (нитроглицерин 1 % 1 мл на 200 мл 0,9 % раствора
натрия хлорида до 5 кап/мин под контролем АД). После определения уровня
холестерина крови следует решать вопрос о назначении статинов. Больной
страдает артериальной гипертензией, поэтому ему показано назначение
ингибиторов АПФ.

ЗАДАНИЕ 3. Если
имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их нужно
восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам, на
основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

1. Современные представления об этиологии и патогенезе ОКС.

2. Классификация ОКС.

3. Клинические признаки острого коронарного синдрома.

4. Прогноз и исходы при остром коронарном синдроме.

5. Дифференциальный диагноз  при остром коронарном синдроме.

6. Лечение больных с острым коронарным синдромом

а) медикаментозная терапия;

б) хирургические методы лечения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 272 с.

 2. Бокерия, Л. А. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном
синдроме / Л. А. Бокерия, И. В. Самородская // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. — № 1. — С.38-43.

3.Волков, В. С. Экстренная диагностика и лечение в неотложной
кардиологии : руководство для врачей / В. С. Волков. — М.: МИА, 2010. –
Гл. 5.3: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ. – с.
162-174.

4. Маркеры неблагоприятного прогноза при инфаркте миокарда с элевацией
сегмента ST / С. А. Бернс, В. Н. Каретникова, Е. С. Киприна и др.; под
ред. Л. С. Барбараша; О. Л. Барбараш. — Кемерово :Кузбассвузиздат, 2012.
— 347 с.

5. Острый коронарный синдром: консервативное или раннее инвазивное
лечение? // Клинические разборы: Внутренние болезни / под ред. Н. А.
Мухина. — М., 2005. – С. 45-78.

6. Поздняков, Ю. М. Практическая кардиология / Ю. М. Поздняков, В. Б.
Красницкий. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: БИНОМ, 2007. — 776 с.

7. Цфасман, А. З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные
аспекты) / А. З. Цфасман. — М., 2002. – Гл. 5.2.1: Острый коронарный
синдром. – С. 71-76.

8. Материалы лекций по изучаемой теме.

ЗАДАНИЕ 4.

Схема диагностического алгоритма острого коронарного синдрома. Уяснить,
как следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап.

Цель: определить наличие или отсутствие острого коронарного синдрома в
данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки острого
коронарного синдрома, используя сведения изложенные в жалобах больного и
из анамнеза болезни и жизни.

II этап.

Провести физикальное обследование больного с определением степени
тяжести и прогностической значимости.

III этап.

Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический
анализ крови, ЭКГ, рентгенография, холтеровское мониторирование, ЭХОКГ,
КАГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической
значимости для пациентов с острым коронарным синдромом. Трактовка
полученных данных.

IV этап.

Сформулировать клинический диагноз с определением причинной
обусловленности острого коронарного синдрома с оценкой: а) причин
заболевания; б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца,
АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности
электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в)
факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих
возникновению острого коронарного синдрома;

V этап.

Назначение лечения при ОКС.

При определении тактики лечения ответить на вопросы:

1.      Подлежат
ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии
б) немедикаментозной терапии

2.      Какова
цель терапии а) купирование; б) плановая терапия; в) профилактика

3.      Достаточно
ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее
возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания;
в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г)
ликвидации НК.

4.      Выбрать
препарат наиболее подходящий в данной ситуации

5.      Тактика
применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики  избранных
препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных
особенностей больного, состояние органов участвующих  в метаболизме,
сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.

6.      Возможные
побочные действия избранных  препаратов, методы контроля, профилактики и
коррекции.

7.      Оценка
эффективности и адекватности проводимой терапии.

8.      Возможности
электрофизиологических и  хирургических методов лечения хронической
сердечной недостаточности.

9.       

ЗАДАНИЕ 5.

1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

ЗАДАНИЕ 6.

Контрольные вопросы

1.      Определение
понятия и классификация ОКС.

2.      Перечислите
основные клинические  признаки острого коронарного синдрома.

3.      Осложнения 
при остром коронарном синдроме.

4.      Какие
могут возникнуть осложнения тромболизиса.

5.      Клинические
признаки восстановления коронарного кровотока  после тромболизиса.

6.      Перечислите
ЭКГ признаки острого коронарного синдрома.

7.      Группы
препаратов для лечения острого коронарного синдрома.

8 .  Коронарная реваскуляризация.

9. Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.

10.  Оценка
риска смерти или развития инфаркта миокарда.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться
преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 30
часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор
тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных
холтеровского мониторирования, алгоритмы лечения острого коронарного
синдрома.

Самостоятельная работа  ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков обследования, составление плана обследования,
проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во
время тематического разбора у постели больного контролируются
практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза
и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков
производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и
решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

1.      В
соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендует дополнительную литературу для проработки
неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы).

2.      Предлагает
темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Хирургические методы лечения ОКС: ЧКВ.

Хирургические методы лечения ОКС: АКШ.

3.      Для
самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа
со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   .. 
26 
27 
28 
29   ..