Синдромы в практике семейного врача
Àðòðàëãèÿ ó äåòåé êàê îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí îáðàùàåìîñòè ê âðà÷ó. Ïðèìåð êëàññèôèêàöèè þâåíèëüíûõ àðòðèòîâ è ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé. Õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè ðåâìàòè÷åñêîãî àðòðèòà è îñíîâíûå ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîàðòðîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñóñòàâíîé ñèíäðîì â ïðàêòèêå ñåìåéíîãî âðà÷à
Àðòðàëãèè ó äåòåé — îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí îáðàùàåìîñòè ê âðà÷ó. Áîëü â êîñòÿõ è ñóñòàâàõ ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ìíîæåñòâîì ïðè÷èí: èíôåêöèÿ, îáìåííûå íàðóøåíèÿ, þíîøåñêèé ýïèôèçèîëèç, àâàñêóëÿðíûé íåêðîç êîñòè, àëëåðãèÿ è ïð.  íàñòîÿùåå âðåìÿ çàáîëåâàíèÿ êîñòåé è ñóñòàâîâ îáúåäèíåíû â åäèíóþ ãðóïïó ðåâìàòè÷åñêèõ áîëåçíåé (ÐÁ), êîòîðàÿ ïðåäñòàâëåíà áîëüøèì êîëè÷åñòâîì íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì (áîëåå 100 íàèìåíîâàíèé), îáúåäèíÿþùèõ áîëåçíè âîñïàëèòåëüíîãî è äèñòðîôè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Êîìèòåòîì ýêñïåðòîâ ÂÎÇ 2000-2010 ãîäû îáúÿâëåíû äåñÿòèëåòèåì çàáîëåâàíèé êîñòåé è ñóñòàâîâ.
ÐÁ çàíèìàþò îäíî èç âèäíûõ ìåñò â ñòðóêòóðå äåòñêîãî íàñåëåíèÿ, ñîñòàâëÿÿ 1,58 íà 1000 äåòñêîãî íàñåëåíèÿ (À.À. Áàðàíîâà è ñîàâò., 2002).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà ó äåòåé ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè èç-çà:
— ìíîãîîáðàçèÿ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòîâ;
— íàëè÷èÿ çîí ðîñòà;
— òðóäíîñòè ðàñïîçíàâàíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé â ñâÿçè ñ èçìåíåíèåì õàðàêòåðà èõ òå÷åíèÿ ïîä âëèÿíèåì àíòèáèîòèêîâ è äðóãèõ ïðåïàðàòîâ;
— ÷àñòîãî ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ó äåòåé òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà, èìåþùèõ îñîáîå êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó;
— îñîáîé ðåàêòèâíîñòüþ ðàñòóùåé êîñòíîé òêàíè, êîòîðàÿ ÷àñòî âåäåò ê ðàçâèòèþ ïëàñòè÷åñêèõ äåôîðìàöèé, äèñòðîôè÷åñêèõ è àòðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè íåäîñòàòêàõ êðîâîñíàáæåíèÿ ñêåëåòà;
— áîëüøîé âàðèàáåëüíîñòè âðîæäåííûõ äèñïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ (ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ êîñòè).
Êëèíè÷åñêèé îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî âðà÷è ÷àñòî íåäîñòàòî÷íî çíàêîìû ñî ìíîãèìè ÐÁ, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò áîëüøîé ïðîöåíò (40-45%) äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Ïîýòîìó âîïðîñû ðàííåé äèàãíîñòèêè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à. Íèæå ïðèâîäèì îñíîâíûå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ÐÁ ó äåòåé.
 îñíîâó ñîçäàíèÿ ðàáî÷åé êëàññèôèêàöèè è íîìåíêëàòóðû ÐÁ â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîëîæåíà ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé Õ ïåðåñìîòðà (ÌÊÁ-Õ, 1983-1995), Õ²²² êëàññ êîòîðîé ïîñâÿùåí áîëåçíÿì êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (Ì00-Ì99). Êðîìå òîãî, ðàññìîòðåíû ïðåäøåñòâóþùèå îòå÷åñòâåííûå êëàññèôèêàöèè ðàçëè÷íûõ ãðóïï ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ñîîòâåòñòâóþùèå êëàññèôèêàöèè ÐÁ äðóãèõ ñòðàí, ó÷òåíà àìåðèêàíñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ þâåíèëüíûõ àðòðèòîâ è ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé (J. Cassidy, R. Petty, 1982, 1990).
Ðàáî÷àÿ êëàññèôèêàöèÿ è íîìåíêëàòóðà ðåâìàòè÷åñêèõ áîëåçíåé
². Ðåâìàòèçì (ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà).
II. Äèôôóçíûå áîëåçíè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
III. Ñèñòåìíûå âàñêóëèòû (àíãèèòû, àðòåðèèòû).
IV. Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò.
V. Þâåíèëüíûé àðòðèò.
VI. Àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëî-àðòðèò (áîëåçíü Áåõòåðåâà).
VIII. Àðòðèòû, ñî÷åòàþùèåñÿ ñî ñïîíäèëèòîì.
VIII. Àðòðèòû, ñâÿçàííûå ñ èíôåêöèåé.
IÕ. Ìèêðîêðèñòàëëè÷åñêèå àðòðèòû.
Õ. Îñòåîàðòðîç.
ÕI. Äðóãèå áîëåçíè ñóñòàâîâ.
ÕII. Àðòðîïàòèè ïðè íåðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ.
ÕIII. Áîëåçíè âíåñóñòàâíûõ ìÿãêèõ òêàíåé.
ÕIV. Áîëåçíè êîñòåé, õðÿùà è îñòåîõîíäðîïàòèè.
Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé Õ ïåðåñìîòðà (1995)
Êëàññ ÕIII. Áîëåçíè êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (Ì00-Ì99)
Ðóáðèêàöèè
Ì00-Ì25 Àðòðîïàòèè
Ì00-Ì03 Èíôåêöèîííûå àðòðîïàòèè
Ì05-Ì14 Âîñïàëèòåëüíûå ïîëèàðòðîïàòèè
Ì15-Ì19 Àðòðîçû
Ì20-Ì25 Äðóãèå ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ
Ì30-Ì36 Ñèñòåìíûå ïîðàæåíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè
Ì40-Ì54 Äîðñîïàòèè
Ì40-Ì43 Äåôîðìèðóþùèå äîðñîïàòèè
Ì50-Ì54 Äðóãèå äîðñîïàòèè
Ì60-Ì79 Áîëåçíè ìÿãêèõ òêàíåé
Ì60-Ì63 Ïîðàæåíèå ìûøö
Ì65-Ì68 Ïîðàæåíèå ñèíîâèàëüíûõ îáîëî÷åê è ñóõîæèëèé
Ì70-Ì79 Äðóãèå ïîðàæåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé
Ì80-Ì94 Îñòåîïàòèè è õîíäðîïàòèè
Ì80-Ì85 Íàðóøåíèÿ ïëîòíîñòè è ñòðóêòóðû êîñòè
Ì86-Ì90 Äðóãèå îñòåîïàòèè
Ì91-Ì94 Õîíäðîïàòèè
Ì95-Ì99 Äðóãèå íàðóøåíèÿ êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè
Õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè ðåâìàòè÷åñêîãî àðòðèòà:
— îëèãîàðòðèò (ïîëèàðòðèò), âîçíèêàþùèé ïîñëå àíãèíû èëè äðóãîé ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè ó äåòåé è þíîøåé;
— àðòðèò íåñòîéêèé, ïåðåõîäÿùèé ñ îäíîãî ñóñòàâà íà äðóãîé, ðåöèäèâèðóþùèé;
— îòñóòñòâèå èçìåíåíèé â ñóñòàâàõ ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ;
— îäíîâðåìåííîå ðàçâèòèå àðòðèòà è êàðäèòà (âèñöåðèò);
— ïîäêîæíûå óçåëêè îêîëî ñóñòàâîâ;
— êîëüöåâèäíàÿ ýðèòåìà;
— ðåâìàòè÷åñêèå àòàêè â ïðîøëîì;
— óâåëè÷åíèå òèòðà ÀÑË-Î â êðîâè.
Êðèòåðèè ðàííåé äèàãíîñòèêè þâåíèëüíîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè:
— àðòðèò ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 3 ìåñÿöåâ;
— (îáÿçàòåëüíûé ïðèçíàê);
— ïîðàæåíèå 3 ñóñòàâîâ â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 íåäåëü;
— áîëåçíè;
— ñèììåòðè÷íîå ïîðàæåíèå ìåëêèõ ñóñòàâîâ;
— ïîðàæåíèå øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà;
— âûïîò â ïîëîñòè ñóñòàâà;
— óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü;
— òåíäîñèíîâèò èëè áóðñèò;
— ðåâìàòîèäíîå ïîðàæåíèå ãëàç;
— ðåâìàòîèäíûå óçåëêè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè:
— ýïèôèçàðíûé îñòåîïîðîç;
— ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè;
— ïðèçíàêè âûïîòà â ïîëîñòè ñóñòàâà;
— óïëîòíåíèå ïåðèàðòèêóëÿðíûõ òêàíåé.
Ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè:
— ÑÎÝ áîëåå 35 ìì/÷àñ;
— ïîëîæèòåëüíûé ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð;
— ïîëîæèòåëüíûå äàííûå áèîïñèè ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè.
Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè áîëåçíè Ðåéòåðà ó äåòåé
1. Ïîðàæåíèå ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ:
— ìàëü÷èêè: óðåòðèò, ïðîñòàòèò;
— äåâî÷êè: âóëüâîâàãèíèò, öåðâèöèò;
— îòñóòñòâèå ïîðàæåíèÿ ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ.
2. Îñîáåííîñòè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.
1) êîëè÷åñòâî ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ: ìîíîàðòðèò; îëèãîàðòðèò (2-3 ñóñòàâà); ïîëèàðòðèò.
2) Ëîêàëèçàöèÿ ïîðàæåíèÿ:
— òîëüêî ñóñòàâû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;
— ñóñòàâû âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;
— øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà;
— êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûå ñóñòàâû;
— ñèììåòðè÷íîñòü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ;
ñòóïåí÷àòîñòü (âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé õàðàêòåð âîâëå÷åíèÿ ñóñòàâîâ);
— íàëè÷èå ñèìïòîìà «ñïèðàëè», ðàäèàëüíîãî ïîðàæåíèÿ, âîâëå÷åíèå îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé;
— ìûøå÷íûå àòðîôèè (ðàííèå);
— óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü.
3. Íàëè÷èå îñòðîãî êîíúþíêòèâèòà.
4. Íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè.
5. Îñîáåííîñòè íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ:
1) ïîðàæåíèå ãëàç, ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ, äèàðåè çà 1-2 ìåñ. äî àðòðèòà;
2) íà÷àëî ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà:
— îñòðîå;
— ïîñòåïåííîå.
6. Íàëè÷èå àíòèãåíà ÍLA-Â27.
7. Ïîë.
8. Ïîðàæåíèå êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê (ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, öèðöèíàðíûé áàëàíèò, ïñîðèàçîïîäîáíàÿ ñûïü).
Îñòåîàðòðîç — ãðóïïà çàáîëåâàíèé ñ õðîíè÷åñêèì ïðîãðåññèðóþùèì íåâîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ äåãåíåðàöèåé õðÿùåé è ñòðóêòóðíûìè èçìåíåíèÿìè ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè, à òàêæå ÿâíûì èëè ñêðûòûì, íåðåçêî âûðàæåííûì ñèíîâèèòîì.
Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîàðòðîçà:
— èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà;
— íàñëåäñòâåííîñòü;
— äèñïëàçèè, ïîäâûâèõè;
— èçáûòî÷íàÿ íàãðóçêà;
— ïðîôåññèîíàëüíûé ñïîðò;
— òðàâìà;
— ñëàáîñòü ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìûøö;
— âîçðàñò
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîàðòðîçà:
— óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü, òóãîïîäâèæíîñòü ïîñëå ïîêîÿ;
— ìåòåîçàâèñèìîñòü;
— ãðóáûé õðóñò â ñóñòàâàõ;
— áîëü â ñóñòàâå ïðè ñïóñêå ñ ëåñòíèöû;
— ðàçâèòèå ñèíîâèèòà (ìàëî âûðàæåíî);
— îòå÷íîñòü (ìàëî âûðàæåíà, ñîõðàíÿåòñÿ 3-5-7 äíåé);
— áîëü ïðè ïàëüïàöèè;
— ïîâûøåíèå êîæíîé òåìïåðàòóðû.
Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè îñòåîàðòðîçà:
— ïîðàæåíèå êîëåííûõ ñóñòàâîâ (ðåæå — ãîëåíîñòîïíûå, òàçîáåäðåííûå);
— àðòðîç íîñèò ñèòåìíûé õàðàêòåð;
— ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ îñòåîõîíäðîçîì.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè îñòåîàðòðîçà:
— óïëîòíåíèå ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé;
— ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè;
— çàîñòðåíèå ìåæìûùåëêîâûõ âîçâûøåíèé;
— ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç;
— îñòåîöèòîç.
Èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêèå àðòðèòû (ïðè àíãèíå, âèðóñíîì ãåïàòèòå, êîðè è äð.)
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: àðòðèò ëåòó÷åãî õàðàêòåðà, ñ ïîëíîé îáðàòèìîñòüþ ïðîöåññà, ñâÿçü ñ èíôåêöèåé.
Þâåíèëüíûé àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëîàðòðèò
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: ìîíîîëèãîàðòðèò ñóñòàâîâ íîã, ýíòåñîïàòèè (áîëè â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèé), ðàííèé äâóñòîðîííèé ñàêðîèëåèò, àíêèëîçèðóþùèé òàðñèò (ïîðàæåíèå ñóñòàâíîãî è ñóõîæèëüíîãî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ñòîï), íàëè÷èå HLA-B27.
Ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèé àðòðèò
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: àñèììåòðè÷íûé ìîíîîëèãîàðòðèò, îòñóòñòâèå äåôîðìàöèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñóñòàâîâ íà ðåíòãåíîãðàììå, óñòîé÷èâîñòü ê ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè, âûñîêàÿ ëèõîðàäêà. Ðåçêîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: àñèììåòðè÷íûé ìîíîîëèãîàðòðèò, ëåòó÷èé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà, îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ñóñòàâîâ íà ðåíòãåíîãðàììå, ïàðàëëåëüíîå òå÷åíèå àðòðèòà è êîëèòà, íàëè÷èå HLA-B27. àðòðàëãèÿ àðòðèò îñòåîàðòðîç
Ðåàêòèâíûå àðòðèòû (ñâÿçàííûå ñ êèøå÷íîé èíôåêöèåé)
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: àñèììåòðè÷íûå àðòðàëãèè èëè àðòðèò, âîçíèêàþùèå íà ôîíå èëè ïîñëå äèàðåè; ïîëíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðîöåññà. ×àñòîå îáîñòðåíèå êîíúþíêòèâèòà, óçëîâàÿ ýðèòåìà, íàëè÷èå HLA-B27.
Òóáåðêóëåçíûé àðòðèò
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: ëèìôîàäåíîïàòèÿ, ïîëîæèòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû, óòîìëÿåìîñòü ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè ïðè õîäüáå, íàðóøåíèå ïîõîäêè, ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — íàëè÷èå ìåëêèõ î÷àãîâ ðàçðåæåíèÿ êîñòíîé ñòðóêòóðû ýïèôèçà èëè ìåòàôèçà.
Ëåéêîçíûé àðòðèò
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè: óïîðíûå àðòðàëãèè áåç âûïîòà â ñóñòàâàõ, îññàëãèè, ïðèñòóïû áîëåé â íî÷íîå âðåìÿ, âûñîêàÿ óïîðíàÿ ëèõîðàäêà, âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ñïåöèôè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè èññëåäîâàíèè áèîïòàòà êîñòíîãî ìîçãà; ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — äåñòðóêöèÿ â êîìïàêòíîì âåùåñòâå â âèäå óçîðà («ñúåäåííîñòü ìîëüþ»).
Ñèíäðîì ãèïåðìîáèëüíîñòè ñóñòàâîâ
Êðèòåðèè äèàãíîçà:
— âîçìîæíîñòü ïðèâåäåíèÿ áîëüíîãî ïàëüöà êèñòè ê ïðåäïëå÷üþ;
— âîçìîæíîñòü ïåðåðàçãèáàíèÿ ïàëüöåâ êèñòè ïàðàëëåëüíî ïðåäïëå÷üþ;
— àêòèâíîå ïåðåðàçãèáàíèå â ëîêòåâîì ñóñòàâå áîëåå ÷åì íà 10°;
— àêòèâíîå ïåðåðàçãèáàíèå â êîëåííîì ñóñòàâå áîëåå ÷åì íà 10° (âîãíóòîå êîëåíî — genu recurfatum);
— âîçìîæíîñòü îïèðàòüñÿ ëàäîíÿìè î ïîë, ñòîÿ íà ïðÿìûõ íîãàõ;
— âîçìîæíîñòü òûëüíîãî ñãèáàíèÿ êèñòè áîëåå ÷åì íà 45°.
Äëÿ äèàãíîñòèêè äàííîãî ñèíäðîìà íåîáõîäèìî íàëè÷èå 3 ñèìïòîìîâ.
Áîëåçíü ïåðòåñà (îñòåîõîíäðîïàòèÿ ýïèôèçà ãîëîâêè áåäðà)
Ðàííèìè ïðîÿâëåíèÿìè áîëåçíè Ïåðòåñà ÿâëÿþòñÿ: áîëü â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå, êîòîðàÿ ïåðèîäè÷åñêè òî ïîÿâëÿåòñÿ, òî èñ÷åçàåò, ñãèáàòåëüíî-ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà áåäðà è íàðóøåíèÿ ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé áåç ñîïóòñòâóþùèõ ïðèçíàêîâ.
 äàëüíåéøåì ïðèñîåäèíÿþòñÿ áîëü, õðîìîòà, àòðîôèÿ ÿãîäè÷íûõ è áåäðåííûõ ìûøö. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, ðåæå — â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà è ïî âñåé êîíå÷íîñòè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïðèçíàêàìè ² ñòàäèè áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåíèå è óïëîòíåíèå òåíè ìÿãêèõ òêàíåé, îêðóæàþùèõ òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ, îñòåîïîðîç êîñòåé òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è êîñòåé òàçà, íåîäíîðîäíîñòü, ïÿòíèñòîñòü ýïèôèçà è øåéêè áåäðà, óïëîùåíèå ñôåðè÷åñêîãî êîíòóðà ýïèôèçà (ðèñ. 1).
Ðèñóíîê 1. Êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíè Ïåðòåñà ïî Ñ.À. Ðåéíáåðãó: À) ñòàäèÿ íåêðîçà; Á) ñòàäèÿ èìïðåññèîííîãî ïåðåëîìà; Â) ñòàäèÿ ôðàãìåíòàöèè; Ã) ñòàäèÿ âîññòàíîâëåíèÿ; Ä, Ã) ñòàäèÿ Èñõîäà
Áîëåçíü Îñãóäà — Øëÿòòåðà (îñòåîõîíäðîïàòèÿ áóãðèñòîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè). Âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ìàëü÷èêîâ 13-15 ëåò. Ïîñëå ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (áåã, õîäüáà, ïðèñåäàíèÿ) èëè áåç âèäèìîé ïðè÷èíû ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â îáëàñòè áóãðèñòîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, óïëîùåíèå è âûáóõàíèå õðÿùà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþòñÿ ôðàãìåíòàöèÿ, ðàçðûõëåíèå çîíû ðîñòà, óìåíüøåíèå â ðàçìåðå àïîôèçà áóãðèñòîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Äåòñêàÿ ðåâìàòîëîãèÿ. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåäàêöèåé À.À. Áàðàíîâà, Ë.Ê. Áàæåíîâîé. — Ìîñêâà: Ìåäèöèíà. — 2002. — 335 ñ.
2. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå þâåíèëüíîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ó äåòåé: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ñ.Å. Áåëÿåâà. — Óôà. — 2000. — Ñ. 4-8.
3. Ëåáåöü ².Ñ. ³ ñï³âàâò. Äèàãíîñòèêà îñòåîàðòðîçó â ï³äë³òê³â: Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿. — Êè¿â. — 2005.
4. Îïòèì³çàö³ÿ ðàííî¿ ä³àãíîñòèêè õâîðîáè Ïåðòåñà ó ä³òåé: Àâòîðåôåðàò äèñåðòàö³¿ Êðàâ÷åíêî Î.². íà çäîáóòòÿ ñòóïåíþ ê.ìåä.í. — Äîíåöüê. — 2005. — 17 ñ.
5. Ðóñàíîâà Í.Í. è ñîàâò. Áîëåçíü Ðåéòåðà ó äåòåé. — Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. — 2000. — 119 ñ.
6. Ñàââî Â.Ì. ³ ñï³âàâò. Ñóãëîáîâèé ñèíäðîì ó ïðàêòèö³ ïåä³àòðà: Ìåòîäè÷í³ ðåêîìåíäàö³¿. — Êè¿â. — 2003. — 25 ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
1.6. Ìîäåëè îðãàíèçàöèè ðàáîòû âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè (ñåìåéíîãî âðà÷à)
Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè èìååòñÿ îïðåäåëåííûé îïûò ïî îðãàíèçàöèè ðàáîòû âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè (ñåìåéíîãî âðà÷à) íå òîëüêî â çàðóáåæíîì çäðàâîîõðàíåíèè, íî è â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ìîäåëè îðãàíèçàöèè ðàáîòû âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè (ñåìåéíîãî âðà÷à):
1-ÿ ìîäåëü âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè (ñåìåéíûé âðà÷), ðàáîòàþùèé â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå, èëè «ñîëî-ïðàêòèêà» (íåçàâèñèìàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà);
2-ÿ ìîäåëü ãðóïïîâàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà (âðà÷åáíàÿ àìáóëàòîðèÿ);
3-ÿ ìîäåëü öåíòð çäîðîâüÿ;
4-ÿ ìîäåëü âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè ðàáîòàåò â ïîëèêëèíèêå;
5-ÿ ìîäåëü îáùåâðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè.
Âàæíàÿ îñîáåííîñòü îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè ýòî ìíîãîâàðèàíòíîñòü ìîäåëåé îðãàíèçàöèè ðàáîòû.
 çàðóáåæíûõ ñòðàíàõ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû òðè ìîäåëè: èíäèâèäóàëüíàÿ, ãðóïïîâàÿ ïðàêòèêà è öåíòðû çäîðîâüÿ. Îäíàêî íè îäíà èç ýòèõ ìîäåëåé íàïðÿìóþ íå ìîæåò áûòü ïåðåíåñåíà â ðîññèéñêîå çäðàâîîõðàíåíèå, òàê êàê ïîâëå÷åò çà ñîáîé ïîëíîå ðàçðóøåíèå ñóùåñòâóþùåé ñåòè àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé. Ïåðåõîä ê îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêå â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïðåäóñìàòðèâàåò óêðåïëåíèå è óñèëåíèå àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñëóæáû, à íå ðàçðóøåíèå åå.
Êðàòêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ìîäåëåé îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè.
1-ÿ ìîäåëü âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè (ñåìåéíûé âðà÷) ðàáîòàåò â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå.  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ òàêóþ ìîäåëü íàçûâàþò «ñîëî-ïðàêòèêîé», èëè íåçàâèñèìîé âðà÷åáíîé ïðàêòèêîé. Åñëè ÂÎÏ/Ñ ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì õîçÿéñòâóþùèì ñóáúåêòîì, òî îí ñàìîñòîÿòåëüíî ôîðìèðóåò ñâîé äîõîä è îòâå÷àåò çà ôèíàíñîâóþ äåÿòåëüíîñòü. Òàêîé âðà÷ ðàáîòàåò íåçàâèñèìî îò äðóãèõ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè è âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ. Èíäèâèäóàëüíàÿ ïðàêòèêà ìîæåò áûòü è â ñîñòàâå ìóíèöèïàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ (â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, îòäàëåííûõ ðàéîíàõ ãîðîäà, ðàéîíàõ íîâîñòðîåê, â ðàáî÷åì ïîñåëêå). Çà ðóáåæîì, êàê ïðàâèëî, ýòî ÷àñòíàÿ ïðàêòèêà ñ îáðàçîâàíèåì þðèäè÷åñêîãî ëèöà, îòêðûòèåì ñ÷åòà â áàíêå è íàëè÷èåì ïå÷àòè.
 óñëîâèÿõ Ðîññèè èíäèâèäóàëüíàÿ ïðàêòèêà ïðèåìëåìà â îñíîâíîì â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, ãäå íèçêàÿ ïëîòíîñòü íàñåëåíèÿ, ïîñåëêè óäàëåíû äðóã îò äðóãà è öåíòðàëüíàÿ ðàéîííàÿ ïîëèêëèíèêà ðàñïîëîæåíà äîñòàòî÷íî äàëåêî ëèáî ñ íåé íåò õîðîøåãî òðàíñïîðòíîãî ñîîáùåíèÿ.  ãîðîäàõ æå ýòîò âèä îáùåé ïðàêòèêè ìàëîïðèåìëåì ââèäó, âî-ïåðâûõ, ñëîæèâøåéñÿ çà äîëãèå ãîäû ïðèâû÷êè ê ðàáîòå â áîëüøîé ãðóïïå è ïîä êîíòðîëåì (ïîëèêëèíèêà), âî-âòîðûõ, íåîáõîäèìîñòè ïîäñòðàõîâêè íà ñëó÷àé îòïóñêà, áîëåçíè, ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ñ îòðûâîì îò ðàáîòû, â-òðåòüèõ, æåëàòåëüíîñòè êîíñóëüòàöèè ñ äðóãèìè âðà÷àìè.
2-ÿ ìîäåëü ãðóïïîâàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà.  ýòîé ìîäåëè íåñêîëüêî ÂÎÏ/Ñ (2 3 è áîëåå) îáúåäèíÿþòñÿ â ãðóïïîâóþ ïðàêòèêó íà ïðàâàõ þðèäè÷åñêîãî ëèöà ëèáî íà ïðàâàõ ñîãëàøåíèÿ ñ ïàðòíåðàìè ïî îðãàíèçàöèè ðàáîòû âî âðà÷åáíîé àìáóëàòîðèè (îôèñå). ×èñëåííîñòü çàêðåïëåííîãî íàñåëåíèÿ óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ ó÷åòîì âñåõ âðà÷åé ïðàêòèêè. Âðà÷è âåäóò ïðèåì ïàöèåíòîâ, îêàçûâàþò íåîòëîæíóþ ïîìîùü, à îñòàëüíûå âèäû ðàáîòû âûïîëíÿþò ñðåäíèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè. Äëÿ âðà÷åé ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ïîî÷åðåäíî îêàçûâàòü íåîòëîæíóþ ïîìîùü, çàìåíÿòü äðóã äðóãà â ñëó÷àå áîëåçíè, îòïóñêà, ó÷åáû.
Ïðè ãðóïïîâîé ïðàêòèêå ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ áîëåå îïåðàòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ òåñò-ñèñòåì, òåõíè÷åñêîãî îñíàùåíèÿ çà ñ÷åò îáúåäèíåíèÿ ñðåäñòâ íà ñîäåðæàíèå ïðàêòèêè. Ïðè ðàáîòå â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå ÂÎÏ/Ñ òàêîé âîçìîæíîñòè íå èìååò. Ìîäåëü ãðóïïîâîé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíà â ðàçëè÷íûõ ñòðàíàõ.
Âàðèàíòû ãðóïïîâîé ïðàêòèêè:
îáúåäèíåíèå äâóõ èëè íåñêîëüêèõ ÂÎÏ/ÑÂ;
îáúåäèíåíèå ÂÎÏ ñ îòäåëüíûìè ñïåöèàëèñòàìè (àêóøåðîìãèíåêîëîãîì, ïåäèàòðîì);
îáúåäèíåíèå íåñêîëüêèõ ñïåöèàëèñòîâ.
Ãðóïïîâàÿ ïðàêòèêà íåèçáåæíà â íàøèõ óñëîâèÿõ â ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ èñïîëüçîâàíèÿ èìåþùèõñÿ êàáèíåòîâ ïîëèêëèíèê, æåíñêèõ êîíñóëüòàöèé è äðóãèõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé ââèäó îòñóòñòâèÿ âîçìîæíîñòè ñòðîèòåëüñòâà îòäåëüíûõ ïîìåùåíèé äëÿ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè. Êðîìå òîãî, ðàáîòà ÂÎÏ â ãðóïïå ýêîíîìè÷åñêè áîëåå öåëåñîîáðàçíà, òàê êàê ïðè ýòîé ôîðìå ðàáîòû òðåáóþòñÿ ìåíüøèå çàòðàòû íà ïðèîáðåòåíèå ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è èíñòðóìåíòàðèÿ.
 õîäå ïðîâîäèìîãî ýêñïåðèìåíòà â ðÿäå ðåãèîíîâ Ðîññèè ãðóïïîâûå îáùåâðà÷åáíûå ïðàêòèêè áûëè îðãàíèçîâàíû íà áàçå:
êðóïíûõ ïîëèêëèíèê;
ôèëèàëîâ ïîëèêëèíèê;
îòäåëüíûõ îôèñîâ;
íåáîëüøèõ ïîëèêëèíèê;
âðà÷åáíûõ àìáóëàòîðèé è äð.
Ãðóïïîâàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà ìîæåò ôóíêöèîíèðîâàòü â êà÷åñòâå àêóøåðñêî-ïåäèàòðè÷åñêîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî êîìïëåêñà (ÀÏÒÊ), è ýòà ìîäåëü òàêæå øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â ýêñïåðèìåíòå.
Âîçìîæíà è îðãàíèçàöèÿ ðàáîòû íå ïî òåððèòîðèàëüíîìó ïðèíöèïó, à ïî ïðîèçâîäñòâåííîìó, êîãäà ê ÀÏÒÊ ïðèïèñûâàþòñÿ äëÿ ïîñòîÿííîãî íàáëþäåíèÿ âñå èëè áîëüøàÿ ÷àñòü ðàáîòíèêîâ ïðåäïðèÿòèÿ èëè îðãàíèçàöèè (ïî òèïó ìåäñàí÷àñòè).
Ó÷àñòèå â ðàáîòå ãðóïïû ÂÎÏ ñïåöèàëèñòîâ ìîæåò áûòü îáåñïå÷åíî â ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ è â ðàçíîé ñòåïåíè. Åñëè ÂÎÏ áåðåò íà ñåáÿ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü ïàöèåíòàì îáîèõ ïîëîâ è âñåõ âîçðàñòîâ, íà÷èíàÿ ñ ïåðèîäà íîâîðîæäåííîñòè, òî îí ìîæåò ïîëüçîâàòüñÿ êîíñóëüòàöèÿìè ïåäèàòðîâ è àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ, íàïðàâëÿÿ ïàöèåíòîâ â êîíñóëüòàòèâíî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ðàéîíà èëè ê ñîîòâåòñòâóþùèì ñïåöèàëèñòàì ñòàöèîíàðà (ïî äîãîâîðó).
Åñëè æå ÂÎÏ íå áåðåò íà ñåáÿ îáñëóæèâàíèå äåòåé, áåðåìåííûõ æåíùèí è ãèíåêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, òî äëÿ åãî ïàöèåíòîâ áóäåò óäîáíåå ïîëüçîâàòüñÿ êîíñóëüòàöèÿìè ñïåöèàëèñòîâ, îñóùåñòâëÿþùèõ ïðèåì â òîì æå ïîìåùåíèè, ÷òî è âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè.  ýòîì ñëó÷àå ôóíêöèþ ñåìåéíîãî âðà÷à îñóùåñòâëÿåò íå òîëüêî ñàì ÂÎÏ, íî è ãðóïïà â öåëîì. Ýòî óäîáíåå è ñàìîìó ÂÎÏ, òàê êàê ïîçâîëÿåò ëó÷øå çíàòü ñâîèõ ïàöèåíòîâ, ñâîåâðåìåííî èõ êîíñóëüòèðîâàòü è òî÷íåå óñòàíàâëèâàòü äèàãíîç. Ñîâìåñòíóþ ðàáîòó ñî ñïåöèàëèñòàìè öåëåñîîáðàçíî çàêðåïèòü è îðãàíèçàöèîííî, ò. å. âêëþ÷èâ óêàçàííûõ ñïåöèàëèñòîâ â ãðóïïó ÂÎÏ.
Ïðè ðàáîòå ãðóïïû âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè îíà, êàê ïðàâèëî, è îðãàíèçàöèîííî, è òåððèòîðèàëüíî, è ôèíàíñîâî îáîñîáëåíà: ÷àùå ýòî ëèáî îòäåëåíèå, ëèáî áðèãàäà;
ãðóïïà âêëþ÷àåò â ñåáÿ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè, ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð, ñàíèòàðîâ, íåðåäêî â åå ñîñòàâ âõîäèò è ìåíåäæåð.
3-ÿ ìîäåëü öåíòð çäîðîâüÿ. Ýòà ìîäåëü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáúåäèíåíèå íåñêîëüêèõ ãðóïïîâûõ âðà÷åáíûõ ïðàêòèê, ÷òî ïîçâîëÿåò ñôîðìèðîâàòü êîëëåêòèâ è ðåøèòü âîïðîñû ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè íà áîëåå âûñîêîì óðîâíå ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîâîé ïðàêòèêîé. Äàííóþ ìîäåëü íàçûâàþò «ñêàíäèíàâñêîé», òàê êàê îíà âîçíèêëà è ðàñïðîñòðàíåíà â ñêàíäèíàâñêèõ ñòðàíàõ. Äëÿ öåíòðîâ çäîðîâüÿ õàðàêòåðíà íîâàÿ ôóíêöèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîâûìè ïðàêòèêàìè îðãàíèçàöèÿ ñòàöèîíàðîâ ïî óõîäó çà ïðåñòàðåëûìè, áîëüíûìè è èíâàëèäàìè.  ñåëüñêîé ìåñòíîñòè öåíòð çäîðîâüÿ ñîçäàåòñÿ íà 30 35 òûñ. æèòåëåé, â ãîðîäàõ íà 35 40 òûñ.
Ïåðâè÷íàÿ ìåäèêî-ñàíèòàðíàÿ è ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ïîìîùü â öåíòðå çäîðîâüÿ ñòàíîâèòñÿ áîëåå ðàçíîîáðàçíîé è ýôôåêòèâíîé. Áîëüøîå çíà÷åíèå â öåíòðå ïðèäàåòñÿ òðàíñïîðòó, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî îáåñïå÷èâàåòñÿ äîñòóïíîñòü ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äîñòàâêà â öåíòð, äîìîé èëè â äðóãèå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ.
4-ÿ ìîäåëü âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè (ñåìåéíûé âðà÷) ðàáîòàåò â ïîëèêëèíèêå. Âîçìîæíûå âàðèàíòû ýòîé ìîäåëè: à) ÂÎÏ/Ñ ðàáîòàåò â çäàíèè ïîëèêëèíèêè; á) ÂÎÏ/Ñ ðàáîòàåò â îôèñå íà òåððèòîðèè îáñëóæèâàåìîãî íàñåëåíèÿ; â) ãðóïïîâàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà (îòäåëåíèå îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè â ïîëèêëèíèêå) è äðóãèå âàðèàíòû. Ïðè ëþáîì èç ýòèõ âàðèàíòîâ ÂÎÏ/Ñ ñîñòîèò â øòàòå ïîëèêëèíèêè, à îáùåâðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà ÿâëÿåòñÿ ñòðóêòóðíûì ïîäðàçäåëåíèåì ïîëèêëèíèêè. Ìåòîä ðàáîòû ÂÎÏ/Ñ â ïîëèêëèíèêå áðèãàäíûé. Áðèãàäà îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè âêëþ÷àåò: ÂÎÏ/ÑÂ, ìåäñåñòåð îáùåé ïðàêòèêè, ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà è âñïîìîãàòåëüíûé ïåðñîíàë. Áðèãàäà íà ïðèêðåïëåííîì ó÷àñòêå âåäåò âñþ ðàáîòó: ïðîôèëàêòè÷åñêóþ, ëå÷åáíóþ, îñóùåñòâëÿåò íàáëþäåíèå çà áåðåìåííûìè, äåòüìè, ïîäðîñòêàìè, èíâàëèäàìè, ïîæèëûìè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ÂÎÏ/Ñ ìîæåò íàïðàâèòü ïàöèåíòà íà êîíñóëüòàöèþ ê âðà÷ó-ñïåöèàëèñòó ïîëèêëèíèêè èëè ïðèãëàñèòü åãî ê ñåáå íà ïðèåì è ñðàçó ñîâìåñòíî îáñëåäîâàòü ïàöèåíòà, îáñóäèòü ëå÷åíèå, êîòîðîå çàòåì áóäåò îñóùåñòâëÿòü ÂÎÏ/ÑÂ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ÂÎÏ/Ñ íàïðàâëÿåò ïàöèåíòà íà ãîñïèòàëèçàöèþ.
Ìîäåëü îðãàíèçàöèè ÂÎÏ/Ñ â ïîëèêëèíèêå, ðàçðàáàòûâàåìàÿ â ðîññèéñêîì çäðàâîîõðàíåíèè, ÿâëÿåòñÿ îðèãèíàëüíîé è íå èìååò àíàëîãîâ â ìèðîâîé ïðàêòèêå. Ñóòü ýòîé ìîäåëè çàêëþ÷àåòñÿ â ïîëíîì èçìåíåíèè îðãàíèçàöèîííûõ ôîðì ðàáîòû àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé ñ ñîõðàíåíèåì ïîëèêëèíèê êàê ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ, íî óæå â íîâîì êà÷åñòâå.
 Ñàìàðå åñòü îïûò òàêîé ðàáîòû (Ïðîìûøëåííûé ðàéîí), êîãäà îòäåëåíèÿ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè ÿâëÿþòñÿ ôîíäîäåðæàòåëÿìè è ñòðàõîâûå ìåäèöèíñêèå îðãàíèçàöèè ïåðå÷èñëÿþò ïîäóøåâîé íîðìàòèâ â ðàñ÷åòå íà ïðèêðåïëåííîå ê îòäåëåíèþ íàñåëåíèå íåïîñðåäñòâåííî íà ñ÷åò îòäåëåíèÿ; äðóãîé âàðèàíò àäìèíèñòðàöèÿ ïîëèêëèíèêè îðãàíèçóåò ó÷åò ïîñòóïàþùèõ è ðàñõîäóåìûõ îòäåëåíèåì ñðåäñòâ íà îòäåëüíîì ñóáñ÷åòå.
Ëåã÷å âñåãî ó÷èòûâàòü ïîñòóïàþùèå è ðàñõîäóåìûå ñðåäñòâà ïðè ïîëíîé è òåððèòîðèàëüíîé, è þðèäè÷åñêîé, è ôèíàíñîâîé ñàìîñòîÿòåëüíîñòè ãðóïïû âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè, õîòÿ ýòî òðåáóåò äîïîëíèòåëüíûõ øòàòîâ àäìèíèñòðàòèâíî-õîçÿéñòâåííîãî àïïàðàòà.
Ïðè îôîðìëåíèè ãðóïïû âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè â ñàìîñòîÿòåëüíîå þðèäè÷åñêîå ëèöî íåîáõîäèìî ñîáëþäåíèå îïðåäåëåííûõ òðåáîâàíèé.
 ïåðâóþ î÷åðåäü, íåîáõîäèìà ðåãèñòðàöèÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ (ïðåäïðèÿòèÿ) îïðåäåëåííîé ôîðìû ñîáñòâåííîñòè (ãîñóäàðñòâåííîé, ìóíèöèïàëüíîé, ÷àñòíîé). Äëÿ ðåãèñòðàöèè íåîáõîäèìû ðåøåíèå ó÷ðåäèòåëåé, óñòàâ. Ðåãèñòðàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ â ðàéîííîé àäìèíèñòðàöèè, ãäå èìååòñÿ ïåðå÷åíü íåîáõîäèìûõ äîêóìåíòîâ.
Âíåäðåíèå ìîäåëè ðàáîòû ÂÎÏ/ÑÂ â ïîëèêëèíèêå ñïîñîáñòâóåò óñòðàíåíèþ òàêèõ ñåðüåçíûõ íåäîñòàòêîâ â èõ äåÿòåëüíîñòè, êàê:
îòñóòñòâèå ïðååìñòâåííîñòè â îáñëåäîâàíèè è ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ;
ðàçîáùåííîñòü ñâåäåíèé î êàæäîì ïàöèåíòå;
î÷åðåäè íà ïðèåì ê ñïåöèàëèñòàì;
îòñóòñòâèå ñèñòåìàòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà ïðèêðåïëåííûì êîíòèíãåíòîì;
ñíèæåíèå óðîâíÿ çíàíèé ó ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà è ïåäèàòðà, óõóäøåíèå êà÷åñòâà èõ ðàáîòû;
ïåðåãðóæåííîñòü âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ çà ñ÷åò çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà íåíóæíûõ ïðèåìîâ;
îòñóòñòâèå ãèáêîñòè â ðàáîòå ïîëèêëèíèêè;
ñíèæåíèå àâòîðèòåòà è ïðåñòèæà âðà÷åé àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñëóæáû.
5-ÿ ìîäåëü îáùåâðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè. Ýòîé ìîäåëè ïîñâÿùåíà ñïåöèàëüíàÿ ÷àñòü, â êîòîðîé è áóäåò äàíà åå ïîäðîáíàÿ õàðàêòåðèñòèêà.
 Ðîññèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÂÎÏ îñóùåñòâëÿþò ñâîþ äåÿòåëüíîñòü â îñíîâíîì â ãîñóäàðñòâåííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ (òåððèòîðèàëüíûå ïîëèêëèíèêè, ãîðîäñêèå è ñåëüñêèå âðà÷åáíûå àìáóëàòîðèè);
îòíîñèòåëüíî íåáîëüøàÿ èõ ÷àñòü ðàáîòàåò â íåãîñóäàðñòâåííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ êàê ÷àñòíîïðàêòèêóþùèå âðà÷è.
Äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ öåëåé ïðèâîäèì ïðèìåðíûå îáÿçàííîñòè âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè è ìåäèöèíñêîé ñåñòðû êàáèíåòà âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè.
Îáÿçàííîñòè âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè
1. Âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè â ïîâñåäíåâíîé ðàáîòå ïîä÷èíÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ãëàâíîìó âðà÷ó (ìåäèöèíñêîìó äèðåêòîðó), çàìåñòèòåëþ ãëàâíîãî âðà÷à (ìåäèöèíñêîãî äèðåêòîðà) ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè (íà÷ìåäó), ïî ñïåöèàëüíûì âîïðîñàì çàâåäóþùåìó îòäåëåíèåì, à ïî îáùèì âîïðîñàì ãåíåðàëüíîìó äèðåêòîðó êëèíèêè (áîëüíèöû, öåíòðà).
2. Ïëàíèðóåò, îðãàíèçóåò è ïðîâîäèò ñâîåâðåìåííîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè â êëèíèêå, à òàêæå íà äîìó.
3. Âûïîëíÿåò íàçíà÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè è ìåäèöèíñêèå ðàñïîðÿæåíèÿ ãëàâíîãî âðà÷à, íà÷ìåäà, çàâåäóþùåãî îòäåëåíèåì, ãåíåðàëüíîãî äèðåêòîðà.
4. Ñîïðîâîæäàåò ïàöèåíòà íà êîíñóëüòàöèÿõ ñïåöèàëèñòîâ è äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, óìååò êîðîòêî è èíôîðìàòèâíî äîëîæèòü êîíñóëüòàíòó ñóòü ïðîáëåìû, àíàìíåç, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèé.
5. Êîíñóëüòèðóåò ïàöèåíòîâ êëèíèêè â êà÷åñòâå âðà÷à-ñïåöèàëèñòà â ñîîòâåòñòâèè ñ èìåþùåéñÿ ñïåöèàëüíîñòüþ è îïûòîì ðàáîòû. Ýòè êîíñóëüòàöèè ìîãóò ïðîâîäèòüñÿ êàê âî âðåìÿ äåæóðñòâà ïî êëèíèêå, òàê è ïî ïðîñüáå êîëëåã âî âðåìÿ, âûõîäÿùåå çà ðàìêè äåæóðñòâà.
6. Îðãàíèçîâûâàåò ñîâìåñòíûå êîíñóëüòàöèè ïàöèåíòîâ ñî ñëîæíûìè è íåÿñíûìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèé ñ çàâåäóþùèì îòäåëåíèåì, ñòàðøèì âðà÷îì êëèíèêè, íà÷ìåäîì, ìåäèöèíñêèì äèðåêòîðîì è, ïðè íåîáõîäèìîñòè, ñî ñïåöèàëèñòàìè äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé.
7. Ïîääåðæèâàåò êîðïîðàòèâíûé ñòèëü êàê â îòíîøåíèè ê êëèåíòàì, òàê è â îòíîøåíèÿõ ñ êîëëåãàìè.
8. Îñóùåñòâëÿåò ëè÷íî ñâîåâðåìåííûé è êà÷åñòâåííûé ìåäèöèíñêèé ñåðâèñ ïàöèåíòàì êëèíèêè.
19. Îðãàíèçóåò ðàáîòó ïîä÷èíåííûõ ñîòðóäíèêîâ, ìëàäøåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà â âîïðîñàõ, êàñàþùèõñÿ îáùåé ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè.
10. Îñóùåñòâëÿåò êîíòðîëüíûå çâîíêè ïàöèåíòàì, ïëàíèðóåò ïåðâè÷íûå è ïîâòîðíûå âèçèòû.
11. Îáåñïå÷èâàåò êà÷åñòâî è ñîîòâåòñòâèå ìåæäóíàðîäíûì ñòàíäàðòàì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì êëèíèêè.
12. Ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóåò ñâîé ïðîôåññèîíàëüíûé óðîâåíü: ó÷àñòâóåò â íàó÷íûõ êîíôåðåíöèÿõ ïî ñïåöèàëüíîñòè; ñîâåðøåíñòâóåò íàâûêè.
13. Îñóùåñòâëÿåò àêòèâíîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ: ñîñòàâëåíèå êàëåíäàðÿ âèçèòîâ è ïðîöåäóð, êîíòðîëü î÷åðåäíûõ âèçèòîâ.
14. Òùàòåëüíî îðãàíèçóåò ïðèåì ïàöèåíòîâ: èñïîëüçóåò ïðåäâàðèòåëüíóþ çàïèñü, ñîîáùàåò â ðåãèñòðàòóðó î íîâîé çàïèñè, ïðîâîäèò ïðèåì ïàöèåíòà â ìàêñèìàëüíî êîíôèäåíöèàëüíîé îáñòàíîâêå, ïîñëå ïðèåìà âñå èñïîëüçîâàííûå èíñòðóìåíòû ïðèâîäèò â ïîðÿäîê.
15. Ïðèãëàøàåò äëÿ êîíñóëüòàöèè äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ è ìåäñåñòðó, ïðè ñîãëàñèè ïàöèåíòà.
16. Ñîçäàåò ïðîãðàììû èíäèâèäóàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ êëèåíòîâ.
17. Ñâîåâðåìåííî îôîðìëÿåò ìåäèöèíñêóþ äîêóìåíòàöèþ.
18. Ñîáëþäàåò ïðèíöèïû äåîíòîëîãèè, õðàíèò âðà÷åáíóþ òàéíó. 19. Èñïîëüçóåò ñîâðåìåííûå, ñîîòâåòñòâóþùèå çàïàäíîåâðîïåéñêèì è àìåðèêàíñêèì ñòàíäàðòàì ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ.
20. Ñòðîãî ïðèäåðæèâàåòñÿ ïðàâèë âíóòðåííåãî ðàñïîðÿäêà êëèíèêè (áîëüíèöû, öåíòðà), âñåãäà èìååò îïðÿòíûé âèä.
21. Îñóùåñòâëÿåò äåæóðñòâà ïî êëèíèêå, äîáðîñîâåñòíî âûïîëíÿÿ îáÿçàííîñòè äåæóðíîãî âðà÷à. Ðóêîâîäèò ðàáîòîé ïîä÷èíåííîãî ìåäèöèíñêîãî äåæóðíîãî ïåðñîíàëà.
Îáÿçàííîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû êàáèíåòà âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè
1.  ïîâñåäíåâíîé ðàáîòå ïîä÷èíÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ñòàðøåé ìåäèöèíñêîé ñåñòðå êëèíèêè (áîëüíèöû, öåíòðà), âðà÷ó îáùåé ïðàêòèêè, çàâåäóþùåìó îòäåëåíèåì, ãëàâíîìó âðà÷ó (ìåäèöèíñêîìó äèðåêòîðó), çàìåñòèòåëþ ãëàâíîãî âðà÷à ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè (íà÷ìåäó), ñòàðøåìó âðà÷ó, ìåíåäæåðó ïî ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó.
2. Âûïîëíÿåò íåïîñðåäñòâåííî ìåäèöèíñêèå ðàñïîðÿæåíèÿ âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè, ñòàðøåé ìåäèöèíñêîé ñåñòðû, ìåäèöèíñêîãî äèðåêòîðà, âðà÷åé êëèíèêè, äåæóðíîãî âðà÷à, ìåíåäæåðà ïî ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó.
3. Ïîìîãàåò âðà÷ó â îñóùåñòâëåíèè äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ïðîöåäóð ïî ðàçäåëó îáùåé ïðàêòèêè (ïðîñòûå äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ìàíèïóëÿöèè â ñîîòâåòñòâèè ñ óêàçàíèÿìè âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè).
4. Îôîðìëÿåò ìåäèöèíñêóþ äîêóìåíòàöèþ (çàêëþ÷åíèÿ, ñïðàâêè è äð.).
5. Âî âðåìÿ äåæóðñòâ âûïîëíÿåò îáÿçàííîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû äíåâíîé è ñóòî÷íîé ñìåí (âñòðå÷à ïàöèåíòîâ, ïðîâåäåíèå äîâðà÷åáíîãî îñìîòðà, èçìåðåíèå òåìïåðàòóðû, ÀÄ, ðîñòà, ìàññû òåëà, êàæäûé ðàç ïðåäëàãàåò èçìåðèòü âñå ïåðå÷èñëåííûå ïàðàìåòðû), çàïîëíåíèå ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè, âûïîëíåíèå ìåäèöèíñêèõ ñåñòðèíñêèõ ìàíèïóëÿöèé â ñîîòâåòñòâèè ñ ïëàíîì âåäåíèÿ ïàöèåíòà.
6. Ïðîâåðÿåò ñâîåâðåìåííîñòü âûïèñêè, ïðàâèëüíîñòü ó÷åòà, ðàñïðåäåëåíèÿ, ðàñõîäîâàíèÿ è õðàíåíèÿ ðàñõîäíîãî ìàòåðèàëà êàáèíåòîâ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè.
7. Ïðèâîäèò êàáèíåòû â ãîòîâíîñòü ê ïðèåìó ïàöèåíòà, îðèåíòèðóÿñü íà ïðåäïîëàãàåìûé õàðàêòåð âèçèòà; ïðîâîäèò ïîäãîòîâêó êàáèíåòîâ äëÿ ïðèåìà ñëåäóþùåãî ïàöèåíòà.
8. Îñóùåñòâëÿåò êîíòðîëüíûå çâîíêè ïàöèåíòàì äî ïëàíèðóåìîãî âèçèòà è ìåæäó òàêîâûìè (çâîíèò ïàöèåíòó, íàïîìèíàåò î âèçèòå â êëèíèêó è î ïëàíèðóåìûõ ïðîöåäóðàõ).
9. Îñóùåñòâëÿåò ìåäèöèíñêèé ñåðâèñ â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ê êà÷åñòâó ìåæäóíàðîäíûõ ñòàíäàðòîâ îêàçàíèÿ ïîìîùè ñðåäíèì ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì.
10. Âñòðå÷àåò ïàöèåíòà â ðåãèñòðàòóðå, ïðîâîæàåò â êàáèíåò, ïðèíîñèò çàïîëíåííóþ èñòîðèþ áîëåçíè (àìáóëàòîðíóþ êàðòó) ñ ïðåäâàðèòåëüíûìè ìåäèöèíñêèìè äàííûìè.
11. Ïî âñåì âîïðîñàì êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ ìåäñåñòðà ðóêîâîäñòâóåòñÿ ðàçðàáîòàííûìè êîðïîðàòèâíûìè íîðìàìè.
Òàêèì îáðàçîì, âîçìîæíûõ âàðèàíòîâ îðãàíèçàöèè ðàáîòû âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè äîñòàòî÷íî ìíîãî, åñòü âîçìîæíîñòü âûáîðà è äëÿ ñàìîãî âðà÷à, è äëÿ îðãàíèçàòîðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ.
Äëÿ óñïåøíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè (ÎÂÏ) è ñåìåéíîé ïðàêòèêè (ÑÏ) ñëåäóåò ðåøèòü òðè ãëàâíûõ ïðîáëåìû. Ýòî ïðàâîâîå îáåñïå÷åíèå íà óðîâíå çàêîíîäàòåëüñòâà; ôèíàíñèðîâàíèå ïðàêòèê, êîòîðîå, êàê ïîêàçûâàåò îïûò çàðóáåæíûõ ñòðàí, â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíûõ ðåãèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé äîëæíî áûòü ðàçíîîáðàçíûì äàæå â ðàìêàõ îäíîãî ó÷ðåæäåíèÿ (íà îñíîâå ñòàâîê, ãîíîðàðíîãî, ïîäóøåâîãî èëè ñìåøàííîãî ïðèíöèïà); âûðàáîòêà ñèñòåìû êîíòðîëÿ è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ðàáîòû ÎÂÏ è ÑÏ.
Ëèòåðàòóðà
Ãóáà÷åâ Þ. Ì., Ìàêèåíêî Â. Â. Ïî÷åìó ÿ âûáèðàþ ñåìåéíîãî âðà÷à. ÑÏá., 1999. 32 ñ.
Ãúåëñòàä Ñ. Óëó÷øåíèå êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêå íîðâåæñêèé îïûò // Ðîññèéñêèé ñåìåéíûé âðà÷, 2003. Ò. 7, ¹ 2. Ñ. 48 49.
Äåíèñîâ È. Í., Èâàíîâ È. À. Âèäû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ïðèíöèïû âçàèìîäåéñòâèÿ ñåìåéíîãî âðà÷à ñ äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè // Ñåìåéíàÿ ìåäèöèíà. 1998. ¹ 2. Ñ. 6 9.
Ìàêðåíêîâ À. Ì., ×åðíèåíêî Å. È. Âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè: ïðîáëåìû ïîäãîòîâêè è îðãàíèçàöèè ðàáîòû // Ñåìåéíàÿ ìåäèöèíà. 1998. ¹ 2. Ñ. 21 22.
Ïåðâûé ñúåçä âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè: áîëüøå âîïðîñîâ, ÷åì îòâåòîâ // Ëå÷àùèé âðà÷. 2000. ¹ 1. Ñ. 44 46.
Øàáðîâ À. Â., Àêóëèí È. Ì., Ïîëÿêîâ È. Â. Ïðîáëåìû ðåôîðìèðîâàíèÿ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ è ïåðñïåêòèâû îáùåâðà÷åáíîé (ñåìåéíîé) ïðàêòèêè â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå // Âåñòíèê ÑÏáÃÌÀ èì. È. È. Ìå÷íèêîâà. 2000. ¹ 1. Ñ. 5 10.
Источник