Синдромы при заболеваниях жкт пропедевтика
11 Основные клинические синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта для студентов Специальность – 31. 05. 02 – Педиатрия Дисциплина – Пропедевтика внутренних болезней. Лучевая диагностика. Модуль: Пропедевтика внутренних болезней Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней Зав. кафедрой — докт. мед. наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна
22 План лекции 1. Синдром дисфагии 2. Синдром кишечной колики 3. Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечений 4. Синдром диспепсии 5. Синдром мальабсорбции
33 Синдром дисфагии Дисфагия — Расстройство акта глотания с нарушением прохождения пищи через полость рта, глотку или пищевод
44 Симптомы синдрома дисфагии: срыгивание; рвота без предшествующей тошноты не измененной, не переваренной пищей, без примесей желудочного сока (результат вторичного расширения пищевода); слюнотечение; неприятный запах изо рта.
55 Различают: функциональную и и органическую дисфагию
66 Функциональная дисфагия Появляется в результате: повреждения глотательного центра, блуждающего и языкоглоточного нерва, паралича языка, ротоглоточной анестезии, пониженного слюноотделения, повреждений мышц глотки и пищевода, нервных и психических расстройств
77 Симптомы функциональной дисфагии: преходящий характер нарушений; жидкая пища проходит труднее, чем плотная; общее состояние мало изменяется; связь с психоэмоциональными факторами; устраняется седативными средствами.
88 Органическая дисфагия Развивается как результат: воспалительных заболеваний, стриктур пищевода, опухоли, дивертикула пищевода.
99 Симптомы органической дисфагии: постоянный и прогрессирующий характер нарушений; затруднение прохождения сначала только твердой, а затем кашицеобразной и жидкой пищи; общее состояние: – при рубцовом сужении пищевода (ожог, эзофагит) мало или медленно изменяется; – при раке пищевода ухудшается быстро
1010 Различают 5 степеней стриктур пищевода : : 1 степень – избирательная, возникает в ответ на прием лишь некоторых видов пищевых продуктов. Диаметр просвета стриктуры в пределах 1 -1, 5 см. Функция пищевода не нарушена. II степень – компенсированная. Пищевод проходим лишь для полужидкой и тщательно механически обработанной пиши. Диаметр просвета пищевода в области стриктуры 0, 3 -0, 5 см. , ,
1111 III степень- субкомпенсированная, по пищеводу проходят только жидкости и масло. Диаметр стриктуры менее 0, 3 см. Над сужением имеется супрастенотическое расширение, в котором выражены явления застойного эзофагита. IV степень – обратимая, пищевод не проходим. Однако под действием противовоспалительной терапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода клинически может восстановиться. V степень – необратимая облитерация пищевода.
1313 Синдром кишечной колики Это острые боли в кишечнике, которые развиваются при спазмах тонкой или толстой кишки
1414 Симптомы кишечной колики Наиболее яркие клинические признаки: 1) приступообразные, спастические боли в кишечнике; 2) вздутие и урчание кишечника; 3) расстройство стула (запоры или поносы); 4) выделение слизи в виде белых лент или трубок.
1515 Синдром пищеводного кровотечения угрожающее для жизни состояние, чаще всего проявляющееся кровавой рвотой. Причиной кровотечений являются: повреждения артерий или вен пищевода при его изъязвлении, воспалении или травме слизистой, инородных телах, распаде опухоли, дивертикулите (воспалении мешотчатого выпячивания стенки), надрыве слизистой при неукротимой рвоте у алкоголиков, варикозном расширении пищеводных вен
1616 Также пищеводное кровотечение может возникать вследствие возрастания давления в воротной вене при циррозе печени, воспалении воротной вены, раке желудка, лимфогранулематозе
1717 Провоцируют пищеводное кровотечение рвота, натуживание при физической нагрузке, навязчивый кашель, алкоголизация. Рвота кровью развивается и при прорыве аневризмы (выпячивания) аорты в пищевод
1818 Пищеводное кровотечение возникает на фоне проявлений основной болезни. Характер рвоты бывает различен. При венозном кровотечении выделяется кровь тёмно-вишневого цвета, при артериальном — ярко алая
1919 Кровопотеря приводит к падению артериального давления. Появляется: бледность, головокружение, холодный пот, частый, поверхностный пульс, может быть обморок, коллапс.
2020 Пищеводное кровотечение необходимо остановить, иначе возможен смертельный исход. В случае кровотечения в результате расслоения аорты, счет идёт на минуты, вот почему необходима срочная госпитализация пациента. Рецидивы кровотечения (как хроническое состояние) приводят к железодефицитной анемии
2121 Пищеводное кровотечение диагностируют на основании характерных проявлений, а также сбора данных о болезнях пациента. Для установления источника кровотечения используют рентгенологическое, эндоскопическое обследования
2222 Желудочное кровотечение одно из грозных осложнений ряда заболеваний: в 80— 85% случаев — язвы двенадцатиперстной кишки и желудка Может возникать также из расширенных вен пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии (цирроз печени, селезеночных вен и др. ), из полипов, распадающейся опухоли желудка, при геморрагическом гастрите, ряде соматических заболеваний Кровотечение могут спровоцировать длительный прием некоторых лекарственных средств с ульцерогенным типом побочных действий
2323 Симптомы желудочного кровотечения Симптоматика острого желудочного кровотечения зависит от интенсивности и размера кровопотери. При медленно протекающем кровотечении из мелких сосудов с кровопотерей не выше 20% объема циркулирующей крови (ОЦК), т. е. до 1 л у взрослого, общее состояние больного продолжительное время относительно удовлетворительное, хотя и отмечаются общая слабость, тахикардия , повышенная утомляемость и потливость, бледность кожных покровов, небольшое снижение артериального давления
2424 При профузном кровотечении из из пульсирующего сосуда, когда кровопотеря в течение менее чем 1 ч достигает 30% ОЦК и более, вследствие острой ишемии жизненно важных органов и систем развивается геморрагический, гиповолемический шокшок , , нередко с потерей сознания. Артериальное давление может упасть до катастрофического уровня (ниже 60 мм рт. ст. ), а иногда и вовсе не определяется. При таком состоянии нарушается выделительная функция почек, развивается олигоанурия. При острой кровопотере объемом 50— 60% ОЦК возможна остановка сердца
2525 Рвота может быть алой кровью. Ее надо отличать от легочного кровотечения Особое внимание надо обращать на рвоту жидкостью шоколадного цвета, типа кофейной гущи, свидетельствующей также о желудочном кровотечении
2626 Синдром кишечного кровотечения При ряде патологических состояний кишечника происходит кровотечение, в просвет тонкой или толстой кишок. Кишечные кровотечения могут возникать при различных заболеваниях кишечника: — язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, — колите с образованием язв в толстой кишке, — раке толстой кошки, — некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф), — геморрое — трещинах прямой кишки
2727 Основные клинические симптомы: — общая слабость, — головокружение, — ощущение жажды, — бледность кожных покровов, — ослабление и учащение пульса Топическим признаком кишечного кровотечения является изменение цвета каловых масс
2828 По характеру каловых масс можно определить уровень кишечника, на котором произошло повреждение сосуда. При кровотечении из двенадцатиперстной и тонкой кишки кал жидкий, черного цвета с неприятным запахом. Melena – – дегтеобразный стул Кровь, смешанная с каловыми массами, указывает на кровотечение из начальных отделов толстой кишки. .
2929 Неизмененная, алая кровь, не смешанная с каловыми массами, — признак кровотечения из нижнего отдела толстой кишки, например, при геморрое или трещине заднего прохода, раке прямой кишки.
3030 Незначительные кровотечения проявляются только изменением цвета каловых масс, которые становятся более темными, чем в норме. В этих случаях кровь в кале можно определить только при помощи исследования на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Синдром диспепсии Это сочетание: дискомфорт в подложечной области изжога отрыжка регургитация
Различают: Органическая диспепсия (язва желудка, рак желудка, ГЭРБ, глистная инвазия, эндокринные заболевания, прием лекарств-а/б и т. д. ) Функциональная диспепсия (стресс, смена режима питания, психические и нервные расстройства и т. д. )
Синдром мальабсорбции Это-нарушение процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, с проявлением диарреи, снижения массы тела и признаками дефицита минералов, витаминоа и микроэлементов (ЖДА и т. д. ) Нарушение может происходить по причине нарушения полостного (недостаток ферментов переваривания и т. д. ) или пристеночного (язвы стенки, амилоидоз стенки кишечника и т. д. ) пищеварения.
Основные признаки: Диарея Полифекалия Зловонный, кашицеобразный, липкий кал Стеаторея (большое кол-во нейтрального жира) Креаторея (большое кол-во мышечных волокон) Амилорея (зерна крахмала)
Другие клинические проявления: Гиповитаминоз –сухость кожи, троф. нарушения, стоматиты, снижение мыш. рефлексов, боли в костях и т. д. Анемия Гипопротеинемия приводит к развитию онкотических отеков, анасарки и т. д. Кахексия, дистрофические изменения в печени и почках, психические нарушения
Спасибо за внимание! Успехов и удачи!
Источник
ЛЕКЦИЯ № 10. Пищеварительная система. Синдромы поражений и методы исследования
1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Методика исследования
К органам пищеварения относятся ротовая полость, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, толстый кишечник (слепая, поперечно-ободочная, сигмовидная, прямая кишки), поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути.
У новорожденных отмечается функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищеварение. После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается. К концу первого года жизни появляется соляная кислота. К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция быстро нарастает, особенно после введения прикорма. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела. С возрастом нарастает образование желчных кислот.
В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 месяцев) обладает большей гликогенной емкостью, чем у взрослых. Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение.
Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно ферментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения. После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и поджелудочной железы.
Исследование органов пищеварения начинается со сбора анамнеза. Следует выяснить наличие, характер, локализацию болей в животе и их связь с приемом пищи; наличие отрыжки, изжоги, рвоты, срыгивания; характер, цвет, количество, консистенцию, частоту стула и наличие в нем патологических примесей; наличие или отсутствие аппетита.
При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие венозной сети.
При пальпации живота оценивают степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости, наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, размеры печени, селезенки, поджелудочной железы и состояние различных отделов кишечника.
Рентгенологическое исследование желудка проводится с контрастным веществом (водной взвесью сульфата бария). Это исследование позволяет оценить пищевод, его слизистую, аномалии его развития; форму, размеры и контуры слизистой желудка, перистальтику и скорость эвакуации, наличие язвы, рефлюксов, а также двенадцатиперстную кишку.
Для исследования толстой кишки применяют ирригографию, при которой контрастное вещество вводится в клизме. Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др.
Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография. Вводят контрастные вещества и производят рентгенограммы, на которых удается определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дают желчегонный завтрак и повторно выполняют снимки. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря.
Холецистография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинетические нарушения – гипо– и гипермоторную дискинезию.
Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы получило широкое распространение в клинике детского возраста. Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени, состоянии паренхимы печени, желчного пузыря, определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы.
Эндоскопия различных отделов органов пищеварения, а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее информативными методами для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения. Во время эндоскопии для верификации диагноза производят прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований.
Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия.
Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта применяют ректоромано– и колонофиброскопию.
Дуоденальное зондирование способствует диагностике билиарной системы.
Биохимические методы исследования сыворотки крови играют важную роль в оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Здесь исследуют глюкозу, белковые фракции, билирубин, фибриноген, холестерин, протромбин, b-липопротеиды, трансаминазы (АСТ, АЛТ, ЛДГ), щелочную фосфатазу и др.
Копрологическое исследование. Анализ испражнений подчас имеет решающее значение для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Он позволяет оценить виды и остатки непереваренной пищи (мышечные волокна, жир и жирные кислоты, крахмал), наличие слизи и крови, яйца гельминтов, простейших.
2. Семиотика основных поражений и нарушений органов пищеварения у детей
Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды. Ранние боли наблюдаются при гастритах, эзофагитах.
Поздние боли – при гастродуоденитах, язвах. Имеет значение и локализация болей.
Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне – антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих путей (дискинезии, холецистохолангита). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.
Пальпация живота выявляет болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, по которым можно судить о поражении того или иного органа.
Зона Шоффара – верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.
Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта. Это болевая точка головки поджелудочной железы.
Точка Мейо-Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края реберной дуги. Это болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.
Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию, но существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов.
Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.
Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается.
При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачивании по правому подреберью.
Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.
Френикус-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.
Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера.
Она наблюдается при эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни.
У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления.
Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления. Она чаще свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки (дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите, грыже пищеводного отдела диафрагмы и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка.
Рвота у детей старше 3 лет наблюдается реже, а дети раннего возраста, наоборот, склонны к рвоте. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическом повреждении черепа и т. д.
Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия, т. е. без напряжения брюшного пресса. Срыгивание может быть у здоровых детей, но может быть и при аномалиях пищевода и ахалазии кардии. У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном. Это типичный признак пилоростеноза.
Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже, наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием. При диспепсиях, энтероколитах, сальмонеллезе, амебиазе, лямблиозе, глистных инвазиях, хронических панкреатитах, синдроме мальабсорбции и ином стул бывает жидким, учащенным, цвет его изменяется, иногда содержит примеси в виде слизи и крови. По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-кишечных кровотечений.
Если источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ (пищеводе, желудке, двенадцатиперстной, тонкой кишках), у больного возникает мелена (черный гомогенный стул), если источник кровотечения находится в терминальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, в фекалиях цвет крови будет алым.
Креаторея (наличие мышечных волокон) наблюдается при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, ускоренном транзите пищевого химуса.
Большое количество крахмала и клетчатки чаще наблюдается при панкреатической недостаточности, а также при энтеритах.
Стеаторея (содержание нейтрального жира в большом количестве) бывает при хроническом панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы, внешнесекреторной недостаточности печени и ускоренном транзите кишечного содержимого (например, при энтероколитах).
Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки.
Поэтому он наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.
У детей может наблюдаться снижение аппетита, реже – полное его отсутствие анорексия.
Снижение аппетита часто наблюдается при поражениях ЦНС, общих заболеваниях, кишечных инфекциях, дисбактериозе, После приема лекарственных препаратов, при насильственном кормлении.
3. Основные синдромы поражения органов пищеварения
Синдром острого живота. Этот симптомокомплекс возникает при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при которых требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь.
Ведущим симптомом острого живота является боль в животе, которая может сопровождаться шоком, частой рвотой, задержкой стула и отхождения газов, реже поносом, меленой.
Положение больного обычно малоподвижное, часто в определенной позе (с приведенными ногами к животу). Живот втянут (реже вздут). Как правило, выражены симптомы интоксикации и обезвоживания. Пальпация живота резко болезненная, мышцы передней брюшной стенки напряжены, имеется симптом Щеткина—Блюмберга.
Острый гастроэнтероколит у детей наиболее часто является инфекционным (это коли-инфекция, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, брюшной тиф, дизентерия и др.), реже возникает в связи с грубыми алиментарными погрешностями.
Клинически он проявляется рвотой (чаще повторной, реже однократной), поносом, синдромом токсикоза. У детей первого года жизни в связи с многократной рвотой и поносом происходит быстрое развитие синдрома дегидратации. Происходит быстрое снижение массы тела, развивается сухость кожи и слизистых оболочек.
Синдром мальабсорбции проявляется поносом с полифекалией, нарастающим истощением больного. Как правило, при осмотре обнаруживается увеличенный в объеме живот вследствие скопления пищевого химуса в просвете кишечника, метеоризма.
Чаще синдром мальабсорбции наблюдается при ферментопатиях (недостаточности лактазы, глютена и др.), но может возникнуть после операций на кишечнике, при тяжелых формах панкреатита, болезни Крона.
Синдром желтухи. Желтуха – окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Раньше всего прокрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.
В легких случаях отмечается лишь иктеричность склер. Интенсивность желтухи обычно тем выше, чем больше гипербилирубинемия. Желтушность лучше выявляется при естественном освещении и труднее – при электрическом. Различают три основных вида истинной желтухи: паренхиматозную, механическую и гемолитическую.
Синдром недостаточности печени. Под этим синдромом понимаются глубокие нарушения многочисленных и крайне важных функций печени. Обычно печеночная недостаточность развивается при 75–80 % поражении паренхимы. Различают острую и хроническую формы.
Острая форма развивается чаще у детей раннего возраста при сывороточном гепатите В, отравлениях гепатотропными ядами (например, грибами – бледно