Синдромы при острой артериальной недостаточности
II. Основная часть.
I. Введение.
II. Основная часть.
I. Введение.
I. Острые нарушения кровообращения.
1. Острая артериальная недостаточность.
2. Острое нарушение венозного оттока.
II. Хронические нарушения кровообращения.
1. Хроническая артериальная недостаточность.
2. Хроническая венозная недостаточность.
III. Заключение.
Этот раздел хирургической деятельности получил развитие благодаря трудам отечественных ученых С.И. Спасокукоцкого, Б.Э. Лимберга, Ф.Г. Углова,
Д.П. Чухриенко, И.С. Белого, В.С. Савельева.
Однако, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении заболеваний сосудов нижних конечностей эта проблема далека от решения и продолжает оставаться актуальной.
Для примера. За последние 85 лет в России и США от осложнений атеросклероза погибло 320 тысяч человек.
Некоторые данные по России:
— свыше 10 млн. человек страдают варикозной болезнью и тромбозами, у 17-25 % населения наблюдается варикозное расширение вен;
— в течение 1996 г. от сердечно-сосудистой патологии погибли 1 млн. 130 тысяч человек, в 3 раза больше, чем от новообразований.
Почти каждый десятый человек, страдающий хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, из-за наличия трофических язв становится инвалидом.
I.Острые нарушения кровообращения.
Возникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию некроза тканей конечности.
Причины ОАН:
1. Повреждение артерии при травме или сдавление артерии жгутом на длительное время.
2. Эмболия — закупорка артерии тромбом, жиром (при переломе крупных костей бедра, голени, плеча), воздухом (при ранении вен шеи и нарушении техники внутривенных вливаний), принесенными током крови.
Эмбол — циркулирующий в крови субстрат, способный закупорить кровеносный сосуд.
Тромб – это плотный сгусток крови в просвете кровеносного сосуда или в полости сердца.
Тромбоэмболия – это закупорка артерии оторвавшимся тромбом, принесенным током крови из другого сосуда, часто возникает при пороках сердца, мерцательной артимии.
3. Тромбоз — это закупорка тромбом сосуда, стенка которой поражена вследствие хронических заболеваний сосудов, а также при изменении крови (повышение вязкости, свертываемости).
Симптомы ОАН:
— сильнейшая боль в конечности,
— резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами («мраморность кожи»),
— конечность холодная,
— нарушение чувствительности,
— ограничение движений вначале, затем паралич,
— пульсация дистальнее места закупорки сосуда отсутствует.
ОАН имеет три стадии:
1. Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение нескольких часов. При восстановлении кровотока функция конечности полностью восстанавливается.
2. Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 ч. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция ее будет нарушена.
3. Некротическая стадия — возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 ч. Развивается некроз конечности, начиная с кончиков пальцев и стопы.
Изменения, возникающие в 3-й стадии, необратимы, и для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация.
Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
1. Введение обезболивающих, спазмолитиков и сердечных средств (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2 мл, но-шпа 2 мл в/м, кордиамин 2 мл п/к, и т.п.).
2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой при отсутствии противопоказаний.
Противопоказаниями к введению гепарина являются: геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови, при повышенной проницаемости сосудов, кровотечения любой локализации, подострый бактериальный эндокардит, тяжелые нарушения функции печени и почек, лейкозы, апластические анемии, острая аневризма сердца, венозная гангрена.
Осторожность требуется при язвенных и опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта, кахексии, высоком АД ( 180/90 мм рт. ст и выше), в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде.
Дезагреганты, можно дать аспирин 250 мг, разжевать и проглотить.
3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.
4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.
5. Контроль состояния, гемодинамики.
Тактика:
1. Немедленная госпитализация в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).
2. Транспортировка лежа на носилках с приподнятой нижней конечностью.
Помните: при оказании доврачебной помощи запрещается введение антикоагулянтов при наличии противопоказаний и наркотических анальгетиков.
Лечебная программа:
Режим: постельный, покой, конечности возвышенное положение.
1. Консервативное лечение проводится в ранней стадии в течение 6 часов с начала заболевания и включает:
а) антикоагулянты (предотвращают образование тромбов):гепарин, синкумар, фенилин, и фибринолитические средства (растворяют тромбы):стрептокиназа, урокиназа под контролем времени свертывания крови и протромбинового индекса,
дезагреганты (для улучшения микроциркуляции, предотвращают образование
тромбов):курантил, трентал, аспирин.
б) для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства: папаверина гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).
в) наркотические анальгетики ( промедол , морфин) для снятия боли.
г) физиотерапевтические процедуры, вакуум-аппараты для улучшения коллатерального кровообращения ( развитие обходных кровеносных сосудов при закупорке основных).
2. Если ишемия конечности не проходит через 2 часа лечения или больной поступил поздно, проводится хирургическое лечение, направленное на восстановление кровотока по пораженному сосуду, оно может быть радикальным и паллиативным.
1. Радикальная операция – это восстановление проходимости артерий:
— эмболэктомия (удаление эмбола),
— пластика артерий (замена удаленного участка артерии протезом),
— шунтирование сосудов (создание обходного пути из протезов выше и ниже места
закупорки основного сосуда).
2. Ампутация — при развитии гангрены.
2. Острое нарушение венозного оттока.
Острое нарушение венозного оттока — это острый тромбоз, тромбофлебит или повреждение поверхностных подкожных вен или глубоких вен конечности.
Флебит — воспаление вены.
Тромбофлебит- воспаление вены с ее тромбозом.
Факторы риска тромбофлебита:
— варикозное расширение вен,
— стоячая работа (все время на ногах),
— изменение крови (повышение вязкости, свертываемости),
— инфекция,
— травма.
Симптомы тромбофлебита поверхностных вен:
— боль походу вены,
— припухлость и гиперемия кожи по ходу вены,
— пальпируется болезненный инфильтрат,
— отек голени незначительный,
— из общих симптомов субфебрильная температура.
Нарушение проводимости поверхностных вен не вызывает ОВН, так как основной отток крови осуществляется по глубоким венам.
Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом до 90%.
Нарушение проходимости глубоких вен конечности вызывает ОВН (острую венозную недостаточность).
Симптомы тромбофлебита поверхностных вен:
— тупые, распирающие боли в конечности, усиливающиеся при движении,
— конечность увеличивается в объеме в течение нескольких часов за счет прогрессирующего отека,
— кожные покровы становятся синюшными,
— при пальпации болезненность по ходу вен.
— из общих симптомов повышение температуры.
Некрозы появляются в отдаленном периоде.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Обезболивающие препараты (анальгин 50% 2мл в/м)и десенсибилизирующие
( 1%димедрол1 мл, супрастин 2% 1мл в/м).
2. Спазмолитики (папаверин 2мл , платифиллин 0,2 % 1 мл п/к).
3. Дезагреганты, можно дать аспирин 250 мг, разжевать и проглотить. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в однократно при отсутствии в анамнезе противопоказаний) .
4. Мазевая повязка с гепариновой или бутадионовой мазью на нижнюю конечность до средней трети бедра.
5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.
6. Контроль состояния, гемодинамики.
7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии) в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.
Источник
Острая артериальная недостаточность – это патологическое состояние, сопровождающееся острым нарушением кровотока магистральных артерий, с последующей опасностью жизнеспособности тканей, питаемых ими.
Этиология.
В развитии острой артериальной недостаточности выделяют 2 главные предпосылки: тромбоз и эмболию. Эмболия – это патологическое состояние, при котором просвет артерии закрывается эмболом, мигрировавшим из иного участка кровеносного русла. При этом в качестве эмбола может выступать: тромб, скопления газа либо жира, а еще инородные предметы (пуля, сплав металла и др.). В первый раз в клиническую практику этот термин был введен русским врачом Вирховым в середине 19-го века. Тромбоз – это патологическое состояние, при котором наблюдается образование кровяного сгустка в сосудистом русле, сопровождающийся изменением физико-химических, а также реологических параметров крови.
Есть ряд причин, которые могут привести к тромбозу либо эмболии. Атеросклероз, травма и тромбангиит являются причинами, какие вызывают тромбоз артерии. Причинами, приводящими к развитию эмболии артерий, являются: сепсис, аневризма аорты (35%), тромбоэмболическая болезнь и болезни миокарда.
В клиническую практику внедрены и удачно используются ряд классификаций острой артериальной недостаточности.
Классификация ОАН (по И. Н. Гришину):
1. Абсолютная ишемия
a. Фаза обратимых изменений.
b. Фаза нарастания необратимых изменений.
c. Фаза необратимых изменений.
2. Субкомпенсированная ишемия
3. Компенсированная ишемия
Классификация ОАН (по В. С. Савельеву и И. И. Затевахину):
1. Стадия функциональных нарушений.
a. Онемение и похолодание стопы и пальцев, парестезии.
b. Боль в стопе и пальцах.
2. Стадия органических изменений (Длительность 12 часов – 1 день).
a. Парез.
b. Плегия.
3. Некротическая стадия (Длительность 1-2 дня).
a. Субфасциальный отек.
b. Парциальная контрактура.
c. Полная контрактура.
Клиника.
При предстоящем развитии ОАН может привести к летальному исходу. В последние годы наблюдается тенденция понижения частоты летальных исходов и достигает до 25% зарегистрированных случаев. Пациенты, страдающие от острой артериальной недостаточности при обращении к доктору в зависимости от стадии, жалуются на чуство ползания мурашек, боль руки-ноги, онемение руки-ноги, синюшность кожных покровов, а еще на частичную либо полную утрату чувствительности.
Диагностика.
Диагноз об острой артериальной недостаточности ставится на основании:
• Жалоб пациента.
• Сбора анамнеза болезни.
• Физикального осмотра.
• Результатов инструментального обследования: аортоартериографии сообразно Дос-Сантосу, Сельдингеру, ультразвуковой флоуметрии, электромагнитной флоуметрии, сфигмографии и реографии.
Лечение.
При острой артериальной недостаточности принципиально вовремя приступить к лечению на догоспитальном этапе. Лечение при ОАН может быть, как консервативным, так и оперативным. Не стоит доверять чисто на результат консервативного исцеления в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, однако после установления диагноза, консервативное лечение нужно провести не затягивая. Использование согревающих и/или остужающих средств неприемлемо. Нужно обеспечить покой для пораженной руки-ноги и транспортировать методом наложения шины с мягкой подкладкой. Болевой синдром при острой артериальной недостаточности устраняется при помощи наркотических и/или анальгетических препаратов. Способ оперативного вмешательства устанавливается врачом-хирургом в зависимости от степени тяжести острой артериальной недостаточности. К примеру, в стадии 1(а, б) и 2(а, б) позволительно проведение тромбэктомии, либо эмболэктомии, в стадии 3 (а, б) проводится тромбэктомия с фасциотомией и в конце концов в стадии 3в показана ампутация. До хирургического вмешательства доктор проводит предоперационную подготовку, а именно: вводит наркотические анальгетики, гепарин либо низкомолекулярные гепарины (НМГ), антиагрегантные препараты и спазмолитики. Еще доктор оценивает выживаемость тканей, питаемых пораженной артерией. Выживаемость тканей устанавливается при помощи капиллярного пульса. Для этого нужно нажать на ногтевое ложе пальца руки-ноги и при наличии капиллярного пульса, при надавливании станет отмечаться возникновение белого пятна. Стоит подметить, что есть ряд абсолютных и относительных противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. К абсолютным относятся: гангрена руки-ноги и агональное состояние. К относительным относятся: ишемия и эмболия концевых отделов конечностей.
Есть некоторое количество способов эмболэктомии, какие проводятся с использованием катетеров Фогарти, в зависимости от уровня окклюзии. Различают эмболэктомию: из аорты (aorta)и подвздошной артерии (a. iliaca), из бедренной артерии (a. femoralis), подколенной артерии (a. poplitea) и из артерий верхней руки-ноги.
Источник
Артериальная недостаточность — нарушение притока крови к органам и тканям связанное с заболеванием артериальной сосудистой системы.
Артериальная недостаточность бывает: Острая и Хроническая.
Хроническая артериальная недостаточность характеризуется постепенным развитием, нередко на протяжении нескольких лет. Наиболее часто артериальная недостаточность развивается вследствие атеросклеротического поражения артерий. Атеросклероз: от греческих слов «athera» — пшеничная кашица и «sclerosis» — твердый. Атеросклероз — отложение в стенках артерий жиров (холестерина) с последующим накоплением в них солей кальция (атеросклеротическая бляшка). Подобные изменения стенки артерии могут быть как локальные (небольшой по протяженности участок артерии — несколько миллиметров или сантиметров), так и более протяженные (десятки сантиметров). Атеросклеротические бляшки, разрастаясь, нарушают проходимость артерий, суживая их просвет (стеноз), а порой приводя к их полной закупорке (окклюзия).
Как правило, первые проявления атеросклероза связаны со значительными изменениями (сужениями) артерий, когда уменьшается количество проходящей через них крови к тканям и органам. В первую очередь это становится заметным при нагрузке, когда увеличивается потребность тканей и органов в кислороде, а, следовательно, в большем объеме притекающей по артериям крови, данное состояние описывается как хроническая артериальная недостаточность.
Далее мы приведем примеры поражения различных артериальных бассейнов.
Поражение артерий питающих головной мозг
Даже при значительных поражениях артерий питающих головной мозг возможно отсутствие каких-либо симптомов (проявлений заболевания). В таких случаях первым проявлением недостаточности мозгового кровообращения может явиться инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, или другими словами — инфаркт головного мозга. Обширность (тяжесть) инфаркта зависит от объема «выключенного» артериального русла головного мозга.
Причинами такого внезапного инсульта может быть:
- Полная закупорка магистральной артерии в месте ее значительного сужения;
- Отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки и попадание его с током крови в артериальные ветки меньшего диаметра и их закупоркой.
При симптомных поражениях пациенты отмечают у себя:
- головокружения;
- шаткость походки;
- нарушения зрения (снижение зрения, «мелькание мушек перед глазами»);
- головные боли, снижение слуха, шум в ушах.
Поражение артерий питающих сердце
Атеросклероз коронарных артерий приводит к развитию ишемической болезни сердца. В начале, при умеренном поражении сосудистого русла, проявляется при значительной физической нагрузке появлением давящих, сжимающих болей в области сердца и за грудиной (Стенокардия напряжения).
Боли могут иррадиировать («отдавать») в область левой лопатки, левой руки, область шей и нижней челюсти. Для таких болей характерно сопутствующее чувство страха. При прогрессировании заболевания объем нагрузки вызывающий болевой приступ постепенно уменьшается, становится возможным появление болей в покое и при психоэмоциональном возбуждении.
При полном закрытии просвета коронарной (сердечной) артерии развивается инфаркт миокарда. Поражение висцеральных артерий: Нарушение кровоснабжения в органах брюшной полости проявляется болевыми приступами в животе в момент наибольшей нагрузки на органы пищеварения. Начальными проявлениями может быть ощущение тяжести, дискомфорта в верхних отделах живота после приема обильной и/или жирной пищи через 20-30 минут и продолжаются в течение всего периода активного пищеварения (2 — 2, 5 часа). Со временем появляются ноющие боли, постепенно усиливающиеся и принимающие регулярный характер. Пациенты прибегают к частому и дробному (малыми объемами) питанию.
Поражение почечных артерий
Для клинической картины поражения почечных артерий характерно появление стойкой гипертонии (подъема артериального давления). На ранних этапах повышенное артериальное давление корригируется лекарственными (гипотензивными) препаратами. В дальнейшем при прогрессировании заболевания ситуация выходит из-под контроля и лекарственная терапия становится бессильной.
Поражение артерий питающих конечности
Проявляется уменьшением толерантности (устойчивости) верхней конечности к физической нагрузке. При атеросклерозе артерий нижних конечностей пациенты отмечают у себя появление болезненных ощущений в нижних конечностях (чаще в икроножных мышцах) при ходьбе. Со временем проходимая безболевая дистанция сокращается до нескольких десятков метров, в покое беспокоит онемение, похолодание и зябкость стоп. В далеко зашедших случаях возможно появление болей в покое, тогда пациенты вынуждены опускать больную ногу с кровати во время сна либо спать в положении сидя, что свидетельствует о формировании критической ишемии конечности, появляется угроза ее потери. Так же возможно образование трофических язв пальцев, стопы и голени.
Острые (Неотложные) заболевания артериальной системы — Острая Артериальная Недостаточность (ОАН)
Острая артериальная недостаточность — мгновенная закупорка, приток артериальной крови к тканям или органам становится невозможным.
Острая артериальная недостаточность может быть следствием ряда заболеваний, из которых наиболее распространенными являются:
- Заболевания сердца (нарушения ритма, инфаркты миокарда в прошлом), при которых нарушается его нормальная работа, что приводит к образованию в его полостях тромбов (сгустков крови). Чаще всего тромбы фиксированы к стенкам сердца, однако по мере увеличения их массы они могут отрываться и перемещаться с током крови по артериальному руслу по направлению к различным органам и тканям.
- Оторвавшиеся тромбы (теперь они называются эмболами) перекрывают кровоток в артериях по размеру соответствующих их диаметру (миграция тромба называется эмболией). Наиболее часто поражается артериальное русло нижних конечностей.
- Эмболия магистральных артерий нижних конечностей (острая ишемия) проявляется появлением сильных болей в конечности, конечность становится холодной, кожные покровы приобретают бледную мраморную окраску — в такой ситуации необходимо экстренное (безотлагательное) оперативное вмешательство, и не только для спасения конечности, но и жизни пациента.
- Атеросклероз. Быстро прогрессирующий рост атеросклеротической бляшки приводит к полному закрытию пораженной артерии, что нередко проявляется развитием острой ишемии органа или конечности. Развитие острой ишемии в зонах значительного сужения артерий вследствие тромбоза данной зоны (характерно для протяженных стенозов). Клиническая картина острого тромбоза не всегда четко отличается от картины эмболии. Для острого тромбоза характерно не резкое, а постепенное появление болей в конечности, конечность постепенно становится прохладной, кожные покровы приобретают бледную, а затем и мраморную окраску — в такой ситуации необходимо экстренное, срочное обращение к специалисту для спасения конечности и жизни.
- Фрагментация атеросклеротической бляшки и миграция ее фрагмента с током крови в дистальные (отдаленные) отделы артерии с закупоркой ее более мелких ветвей соответственно его (фрагмента) размерам.
Источник