Синдромы при ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – болезнь, которая развивается при недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце по коронарным артериям. Наиболее частая причина этого – атеросклероз коронарных артерий с образованием бляшек и сужением их просвета. Может протекать остро и хронически (длительно). Проявлениями ИБС могут быть: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии сердца, а также внезапная сердечная смерть.
Распространенность
В развитых странах ишемическая болезнь сердца стала самой частой причиной смерти и инвалидности — на ее долю приходится около 30 процентов смертности. Она намного опережает другие заболевания в качестве причины внезапной смерти и встречается у каждой третьей женщины и у половины мужчин. Такая разница обусловлена тем, что женские половые гормоны являются одним из средств защиты от атеросклеротического поражения сосудов. В связи с изменением гормонального фона при климаксе вероятность инфаркта у женщин после менопаузы значительно возрастает.
Формы
В зависимости от того, насколько выражено кислородное голодание сердца, как долго оно длится, и как быстро возникло, выделяют несколько форм ишемической болезни сердца.
- Бессимптомная, или «немая» форма ИБС – не вызывает жалоб со стороны больного.
- Стенокардия напряжения — хроническая форма, проявляется одышкой и болью за грудиной при физической нагрузке и стрессе, при действии некоторых других факторов.
- Нестабильная стенокардия – любой приступ стенокардии, заметно превосходящий по силе предыдущие или сопровождающийся новыми симптомами. Такие усиливающиеся приступы свидетельствуют об ухудшении течения болезни и могут быть предвестниками инфаркта миокарда.
- Аритмическая форма – проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще всего мерцательной аритмией. Возникает остро и может перейти в хроническую.
- Инфаркт миокарда — острая форма, отмирание участка сердечной мышцы, вызванное чаще всего отрывом бляшки от стенки коронарной артерии или тромбом и полной закупоркой ее просвета.
- Внезапная сердечная смерть — остановка сердца, в большинстве случаев, вызванная резким уменьшением количества поставляемой к нему крови в результате полной закупорки большой артерии.
Эти формы могут сочетаться и накладываться одна на другую. Например, к стенокардии часто присоединяется аритмия, а затем происходит инфаркт.
Причины и механизм развития
Несмотря на то, что сердце в организме перекачивает кровь, оно само нуждается в кровоснабжении. Сердечная мышца (миокард) получает кровь по двум артериям, которые отходят от корня аорты и носят название коронарных (из-за того, что они огибают сердце как будто короной). Далее эти артерии разделяются на несколько более мелких ветвей, каждая из которых питает свой участок сердца.
Больше артерий, приносящих кровь к сердцу, нет. Поэтому при сужении просвета или закупорке одной из них, участок сердечной мышцы испытывает недостаток кислорода и питательных веществ, развивается болезнь.
Основной причиной ИБС в настоящее время считается атеросклероз коронарных артерий с отложением в них холестериновых бляшек и сужением просвета артерии (коронарная болезнь). В результате кровь не может в достаточном объеме поступать к сердцу.
Поначалу недостаток кислорода проявляется только во время повышенной нагрузки, например при беге или быстрой ходьбе с грузом. Появляющиеся при этом боли за грудиной носят название стенокардии напряжения. По мере сужения просвета коронарных артерий и ухудшения метаболизма сердечной мышцы боли начинают появляться при все более низкой нагрузке, а в конце концов и в покое.
Одновременно со стенокардией напряжения может развиваться хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся отеками и одышкой.
При внезапном разрыве бляшки может наступить полное перекрытие просвета артерии, инфаркт миокарда, остановка сердца и смерть. Степень поражения сердечной мышцы при этом зависит от того, в какой артерии или разветвлении произошла закупорка – чем крупнее артерия, тем хуже последствия.
Для того чтобы развился инфаркт миокарда, просвет артерии должен уменьшиться не менее чем на 75%. Чем медленнее и постепеннее это происходит, тем сердцу легче приспособиться. Резкая закупорка наиболее опасна и часто ведет к смерти.
Симптомы
В зависимости от формы болезни:
- Бессимптомная форма – проявлений болезни нет, выявляется только при обследовании.
- Стенокардия напряжения – боли за грудиной давящего характера (как будто положили кирпич), отдают в левую руку, шею. Одышка при ходьбе, подъеме по лестнице.
- Аритмическая форма – одышка, сильное сердцебиение, перебои в работе сердца.
- Инфаркт миокарда – сильные боли за грудиной, напоминающие приступ стенокардии, но более интенсивные и не снимающиеся обычными средствами.
Течение и прогноз
Течение ишемической болезни сердца необратимое. Это значит, что не существует средств, полностью излечивающих ее. Все современные методы лечения позволяют в той или иной мере контролировать ход болезни и замедлить ее развитие, но повернуть процесс вспять они не могут.
Поражение сердца идет непрерывно и параллельно с другими органами: почками, головным мозгом, поджелудочной железой. Этот процесс называется «сердечно-сосудистый континуум», он включает в себя такие болезни как ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт, мерцательная аритмия, метаболический синдром и другие. Все эти заболевания взаимосвязаны и обусловлены общими причинами.
Кратко основные этапы сердечно-сосудистого континуума можно описать так.
- Бессимптомная стадия – факторы риска оказывают свое негативное воздействие, в сосудах сердца появляются отложения холестерина, но их просвет еще достаточно широкий.
- Появление первых предвестников – повышенное давление, сахар крови, холестерин. На этой стадии холестериновые бляшки в сосудах разрастаются и могут закрывать уже до 50% просвета. В сердечной мышце начинаются процессы ремоделирования, то есть изменения ее структуры, которые приводят к сердечной недостаточности.
- Появление и нарастание симптомов – одышка, перебои в работе сердца, боли за грудиной. На УЗИ сердца к этому моменту становится видно расширение полостей сердца, истончение сердечной мышцы. Просвет артерий еще более сужен.
- Завершающая стадия – появление застойной сердечной недостаточности, резкое ухудшение работы сердца, появление отеков, застоя в легких, резкое повышение давления, мерцательная аритмия. Боль за грудиной при малейшей нагрузке и даже в покое.
На любой из этих стадий, но, как правило, на третьей или четвертой, может произойти инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца. Инфаркт не обязательно приводит к смерти, но после него ишемическая болезнь всегда ускоряет свое течение.
Источник
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания (ССЗ) — основная причина смертности среди населения большинства стран.
Среди причин смерти от ССЗ ведущее место отводится ишемической болезни сердца (ИБС). По оценке ВОЗ, в 2008 году ИБС страдали 5526 на каждые 100 000 человек в возрасте старше 25 лет, причем ИБС являлась причиной примерно 2/3 смертей от всех ССЗ.
Смертность от ССЗ в РФ превышает аналогичный показатель европейских стран в 2-2,5 раза: за один год в нашей стране умирает 839 человек на 100 000 населения, а в Европе только 354 человека.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, связанное с поражением миокарда вследствие нарушения коронарного кровотока.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям (КА).
Ведущие причины возникновения ишемии миокарда: снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей (снижение коронарного резерва) и первичное уменьшение коронарного кровотока.
В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных ИБС) встречается органическое поражение КА — стенозирующий атеросклероз. Гемодинамически значимым считается уменьшение внутреннего просвета сосуда на 50% и более, а гемодинамически незначимым —
Основной причиной внезапного уменьшения коронарного кровотока является тромбоз КА, который, как правило, происходит на поверхности атеросклеротической бляшки.
У многих больных ИБС атеросклероз КА сочетается со склонностью к локальным вазоспастическим реакциям, поэтому дополнительное значение в патогенезе ишемии миокарда имеет локальный спазм.
Понятие ИБС включает в себя острые, преходящие и хронические патологические состояния. В последние годы все чаще используется термин «коронарная болезнь сердца». Это нашло отражение в Международной классификации болезней X пересмотра. Стабильная ИБС упоминается в двух рубриках.
Классификация ишемической болезни сердца (ИБС)
Класс IX. Болезни органов кровообращения (I 20-25)
Ишемическая болезнь сердца
I 20 Стенокардия (грудная жаба)
I 20.0 Нестабильная стенокардия
I 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I 20.8 Другие формы ишемии миокарда
I 20.9 Стенокардия неуточненная (I 20-25)
Ишемическая болезнь сердца
I 25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I 25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
I 25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I 25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I 25.3 Аневризма сердца
I 25.4 Аневризма коронарной артерии
I 25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I 25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I 25.8 Другие формы ишемической болезни сердца
I 25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, так как в ней учтены разные формы заболевания. В здравоохранении при официальной статистике используют МКБ-10.
Клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС)
Клинические формы ИБС (по классификации ВОЗ):
1. Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь сердца) — состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма; главной причиной этого является атеросклероз КА («коронарная болезнь сердца»).
2. Стенокардия — дискомфорт в грудной клетке и прилежащих анатомических структурах, вызываемый острой ишемией миокарда.
3. Стабильная стенокардия — хронический тип преходящей стенокардии, провоцируемый физической активностью или эмоциями и купируемый в течении нескольких минут в покое; эпизоды стенокардии часто ассоциируются с преходящей депрессией сегмента ST, но стойкое повреждение миокарда при этом не развивается.
4. Вариантная стенокардия — типичная стенокардия, обычно покоя, которая развивается из-за спазма КА, а не вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде; эпизоды часто сопровождаются транзиторными колебаниями сегмента ST (обычно элевация).
5. Нестабильная стенокардия — тип стенокардии с увеличением частоты и продолжительности приступов, провоцируемых меньшей нагрузкой или развивающихся в покое; при отсутствии лечения часто развивается инфаркт миокарда.
6. Немая ишемия — бессимптомные эпизоды ишемии миокарда; могут быть выявлены при мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) или с помощью других инструментальных методов.
7. Инфаркт миокарда (ИМ) — участок некроза миокарда, обычно вследствие длительного прекращения кровотока; наиболее часто развивается вследствие острого тромбоза в месте атеросклеротического стеноза КА; может быть первой клинической манифестацией ИБС, или ему предшествует стенокардия.
8. Острый коронарный синдром (ОКС) — нестабильная стенокардия или развивающийся ИМ — разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с различной степенью тромбообразования в месте развития дефекта с дистальной окклюзией пораженного коронарного сосуда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) протекает в различных клинических формах; хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, безболевая (бессимптомная, немая) ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия, синдром X (микроваскулярная стенокардия), ИМ, внезапная смерть и хроническая сердечная недостаточность (СН).
ИБС может дебютировать остро — ИМ или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.
По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин — в 56,5%.
Стабильная стенокардия имеет различные классы тяжести (табл. 1). «Функциональный класс» (ФК) стабильной стенокардии может динамично изменяться под влиянием антиангинальной терапии, инвазивных вмешательств или спонтанно.
Таблица 1. Классы тяжести стабильной стенокардии согласно rлассификации Канадской ассоциации I кардиологов (no Campeau L. 1976)
Класс | Признаки |
I | «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки. |
II | «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице. после еды или на холоде. или в ветреную погоду. или при эмоциональном напряжении. или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние >200 м (двух кварталов) по ровной местности или вовремя подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях |
III | «Заметное ограничение физической активности»: приступ стенокардии возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
IV | «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений»: стенокардия может возникнуть в покое. |
Термин «ОКС» обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Он включает в себя понятия острый ИМ, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, который диагностирован по изменениям ферментов и другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.
ОКС преимущественно используется как предварительный диагноз при поступлении больного в стационар и указывает на экстренное применение активных методов лечения, способных уменьшить риск тяжелых исходов — внезапную смерть, переход ОКС в крупный ИМ.
Острый инфаркт миокарда (ИМ) — наиболее опасная форма ишемической болезни сердца (ИБС).
Именно это заболевание в первую очередь приводит к высокой летальности и инвалидизации населения во многих странах мира, в том числе и в России. В настоящее время в РФ на каждые 100 000 населения от ИМ ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины.
Снижение смертности при ИМ достигается за счет применения в клинической практике прогрессивных и эффективных методов лечения, включая тромболитическую терапию (ТЛТ), транслюминальную баллонную ангиопластику (ТБКА) КА и фармакотерапию препаратами нового поколения (дезагрегантами, гиполипидемическими средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами ангиотензиновых рецепторов и др.).
В девяностых годах прошлого века адекватное лечение при ИМ проводилось далеко не всем больным. Однако при увеличении (до 80%) числа пациентов, получающих оптимальное лечение в период острого ИМ, будь то эндоваскулярное, хирургическое или медикаментозное, можно ожидать снижения смертности от ССЗ на 40%.
Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ИБС— это группа
острых и хронических заболеваний
сердечной мышцы, морфологической основой
которой являетсяатеросклероз
коронарных артерий.В патофизиологической
основе болезни лежит несоответствие
между потребностью сердца в кровоснабжении
и реальной доставкой крови к сердцу.
Это несоответствие возникает не только
из-за атеросклеротического сужения
просвета коронарных сосудов, но также
из-за развития тромбоцитарных агрегатов
в этих сосудах, периодического спазма
(сужения) сосудов.
Классификация ишемической болезни сердца
(ВКНЦ
Амн СССР, 1983г. На основе предложений
экспертов ВОЗ (1979г.).
Внезапная коронарная
смерть (первичная остановка сердца).Стенокардия.
Стенокардия
напряжения.впервые возникшая
стенокардия напряжения,стабильная
стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса от IдоIV),прогрессирующая
стенокардия напряжения.
Спонтанная, или
вариантная стенокардия (Принцметала).
Инфаркт миокарда:
крупноочаговый
(трансмуральный),
мелкоочаговый
(нетрансмуральный),
Постинфарктный
кардиосклероз (с указанием даты
перенесенного инфаркта).Нарушения сердечного
ритма (с указанием формы).Сердечная
недостаточность (с указанием стадии и
формы).«Немая» форма
ИБС.
СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия
– своеобразный приступообразный болевой
синдром, чаще всего возникающий за
грудиной или слева от грудины на фоне
атеросклероза или ангиоспазма коронарных
артерий. Патофизиологической основой
болевого синдрома является ишемия
миокарда.
Как
видно из представленной классификации
ИБС (таблица 9), стенокардия делится на
стенокардию
напряжения
и спонтанную
стенокардию.
В свою очередь стенокардия напряжения
делится на впервые возникшую стенокардию
напряжения, стабильную стенокардию
напряжения и прогрессирующую стенокардию
напряжения. Клинически наиболее
распространенной является стабильная
стенокардия напряжения.
О впервые
возникшей стенокардии напряженияговорят в тех случаях, когда с момента
возникновения первого приступа прошло
не более одного месяца.
Стабильная стенокардия напряжения
Жалобы: Основная
жалоба – типичная больза грудинойили слева от нее. Она приступообразная,
чаще всегодавящаяилисжимающая,
сопровождается чувством страха смерти.
Длительность боли3-5 минут, реже
15-20 минут, часто иррадиирует в левое
плечо, левую руку, лопатку, реже в шею,
нижнюю челюсть, межлопаточное пространство,
иногда в эпигастральную область (рис.
55),связана с физической нагрузкой,
подъемом артериального давления,
психоэмоциональным возбуждением. Она
прекращается (уменьшается) при прекращении
физической нагрузки или сразу же после
приема нитроглицерина. Отличительной
диагностической особенностью стабильной
стенокардии напряжения является
стереотипность ее течения, все приступы
похожи друг на друга, возникают только
при определенной физической нагрузке.
В связи с этим больные, зная все эти
нюансы, адаптируются к своему состоянию
и, регулируя уровень физической нагрузки
или принимая превентивно нитроглицерин
перед такими нагрузками, предупреждают
приступы стенокардии.
Осмотр: при
интенсивных болях кожные покровы
бледные, отмечается потливость, особенно
кожи лба. Больные ведут себя спокойно,
стараются «затаиться», характерна
вынужденная адинамия. На улице больные
останавливаются и, чтобы скрыть свое
состояние, делают вид, что рассматривают
витрины («симптом витрины»). Часто во
время приступа больные кладут сжатый
кулак на область сердца («симптом
кулака»). При хронической ИБС больные
постоянно ощущают боли в области большой
грудной мышцы слева («симптом орденской
колодки»).
Пальпация:
повышение болевой чувствительности в
зонах Захарьина-Геда, которая может
сохраняться в течение нескольких часов
после исчезновения болевого приступа.
Перкуссия сердца:
границы сердца не изменены (если нет
артериальной гипертензии и выраженного
кардиосклероза), часто расширен сосудистый
пучок воIIмежреберье.Аускультация сердца: в момент
приступа стенокардии —приглушение
первого тонана верхушке, часто
акцентIIтона на аорте,
появление аритмий (чаще экстрасистолии).
Нередко наблюдается урежение пульса и
повышение артериального давления.
Рис.55. Зоны
локализации и иррадиации болей при
стенокардии и инфаркте миокарда.
Электрокардиография.На ЭКГ,снятой во время приступа
стенокардии, могут определяться признаки
нарушения коронарного кровообращения:смещение интервала SТчаще вниз,
реже вверх от изолинии более чем на 1
мм. Менее специфичным является снижение,
сглаживание или появление отрицательного
зубца Т. У ряда больных зубец Т становится
высоким, остроконечным. Эти изменения
не во всех отведениях, а чаще только в
1, II, V4-6илиIII,IIAVFотведениях, исчезают
спустя несколько минут (реже – часов)
после прекращения приступа.
Вне приступа на
ЭКГ в покое изменений может не быть.
Поэтому с целью постановки диагноза
применяются проба с физической нагрузкой
(велоэргометрическая), медикаментозные
пробы (дипиридамоловая, эргометриновая
проба),холтеровское мониторирование
(непрерывная запись ЭКГ в течение 24
часов).В зависимости от тяжести течения
стабильная стенокардия напряжения
делится на 4 функциональных класса.
Функциональный класс отражает
интенсивность (величину) физической
нагрузки, при которой возникает приступ
болей.
I
класс. Больной хорошо переносит
обычные физические нагрузки. Приступы
стенокардии возникают только при
нагрузке высокой интенсивности. Мощность
пороговой погрузки составляет 125 Вт и
более, определяемой с помощью ВЭП.
II
класс.Небольшое ограничение обычной
физической активности. Приступы
стенокардии возникают при ходьбе по
ровному месту на расстояние более 500
метров, при подъеме более чем на один
этаж. Мощность пороговой нагрузки
составляет 75-100 Вт.
III
класс.Выраженное ограничение
физической активности. Приступы возникают
при ходьбе в нормальном темпе по ровному
месту на расстояние от 100 до 500 метров и
при подъеме на один этаж. Мощность
пороговой нагрузки составляет 50 Вт.
IV
класс. Стенокардия возникает при
небольших физических нагрузках, ходьбе
по ровному месту на расстояние менее
100 метров. Характерно возникновение
приступов стенокардии и в покое,
обусловленное повышением метаболических
потребностей миокарда. Мощность пороговой
нагрузки составляет 25 Вт и менее.
Критериями
диагностики прогрессирующей стенокардии
являются учащение и утяжеление приступов
стенокардии, увеличение кратности
приема нитроглицерина и снижение его
эффективности, ухудшение общего состояния
больного, значительные и длительные
изменения на ЭКГ (очаговая депрессия
сегмента ST, появление
отрицательных зубцов Т, различных
нарушений ритма сердца).
Стресс-эхокардиография.
Этод метод является более точным для
выявления недостаточности венечных
артерий. Суть его заключается в
эхокардиографической оценке подвижности
сегментов левого желудочка при увеличении
ЧСС в результате введения добутамика,
чреспищеводной электрокардиостимуляции
или под влиянием физической нагрузки.
При учащении сердечного ритма повышается
потребность миокарда в кислороде и
возникает дисбаланс между доставкой
кислорода по суженным венечным артериям
и потребностью в нем определенного
участка миокарда. При этом возникают
локальные нарушения сократимости
миокарда, подвижность ишемизированного
участка уменьшается. Изменения локальной
сократимости миокарда предшествуют
другим проявлениям ишемии (болевому
синдрому, изменениям ЭКГ).
С целью наиболее
точной верификации коронарного
атеросклероза одним из наиболее
достоверных методов является
коронарография. Данный метод
считают «золотым стандартом» в диагностике
ИБС, поскольку позволяет выявить наличие,
локализацию и степень сужения венечных
артерий.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник