Синдромы поражения префронтальной области мозга

Префронта́льная кора (лат. Cortex praefrontalis) — отдел коры больших полушарий головного мозга, представляющий собой переднюю часть лобных долей и включающий в себя 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 24, 25, 32, 44, 45, 46 и 47 поля по Бродману. [2]

Многие авторы указывали на связь между желанием человека жить, личностью и функциями префронтальной коры[3]. Эта область мозга вовлечена в планирование сложного когнитивного поведения, проявления личности, принятия решений и регулирование социальным поведением[4]. Основным назначением этой области мозга считается согласование мыслей и действий в соответствии с внутренними целями[5].

Типичным психологическим термином для функций, выполняемых префронтальной областью коры головного мозга, является исполнительная функция. Исполнительная функция связана со способностями выявлять конфликтующие мысли, прогнозировать будущие последствия текущих действий (хорошие и плохие, хорошие и более лучшие, одинаковые и различающиеся), действовать по направлению достижения определенной цели, прогнозировать результаты, ожидания, основанные на действиях, и социального «контроля» (способностью подавлять убеждения, которые могут привести к социально неприемлемым результатам).

Лобная кора поддерживает усвоение конкретных правил. Более передние области вдоль ростро-каудальной оси лобной коры поддерживают обучение более общим правилам на более высоких уровнях абстракции[6].

Определение[править | править код]

Существуют три возможные дефиниции префронтальной коры:

• гранулярная лобная кора (то есть та, в которой преобладают нейроны II и IV слоев — наружный и внутренний гранулярный слой, соответственно — коры больших полушарий)
• зона проекции медиодорсальных ядер таламуса
• часть лобных долей, электрическая стимуляция которой не вызывает моторных актов.

Слабость первого определения в том, что оно работает только для приматов, так как у неприматов нет IV гранулярного коркового слоя; то есть, хотя оно и применимо к человеку, оно не универсально[7].

Слабость второго определения была выявлена последующими исследованиями: оказалось, что медиодорсальные ядра таламуса дают проекции не только в гранулярную лобную кору[8]. Таким образом, определение было скорректировано и может выглядеть как «префронтальная кора — это регион коры больших полушарий, имеющий более сильные реципрокные связи с медиодорсальными ядрами таламуса, чем с любыми другими таламическими ядрами».

Третье определение также имеет свои сложности: не отвечающие на электростимуляцию наблюдаемой двигательной активностью зоны лобных долей включают в себя как гранулярную, так и агранулярную кору[7].

Состав[править | править код]

В представленной ниже таблице показаны различные способы разделения префронтальной коры на зоны на основе областей Бродмана[2].

Медиальная префронтальная кора головного мозга (mPFC) состоит из гранулярных кортикальных областей (медиальные части полей 9 и 10) и агранулярных областей (поля 24, 25 и 32), которые охватывают переднюю поясную извилину (поле 24), инфралимбическую кору[en] ( поле 25) и предлимбическую кору головного мозга (поле 32)[2].

• Орбитофронтальная кора состоит из гранулярных областей коры (поле 11) и смешанных гранулярных и агранулярных областей (поля 13 и 14)[2].
• Вентролатеральная префронтальная кора состоит из полей 12, 44, 45 и 47[2].
• Дорсолатеральная префронтальная кора состоит из латеральной части поля 9 и всего поля 46[2].
• Каудальная префронтальная кора состоит из поля 8, включая фронтальные глазные поля[en][2].

Связи и взаимодействия[править | править код]

Префронтальная кора в высокой степени обоюдно связана с большинством структур мозга, включая особенно сильные связи с другими кортикальными, субкортикальными и стволовыми образованиями[9]. Дорсальная префронтальная кора более всего взаимосвязана с регионами мозга, обеспечивающими внимание, когнитивную деятельность и моторику[10], в то время как вентральная префронтальная кора взаимосвязана с регионами мозга, отвечающими за эмоции[11]. Префронтальная кора также имеет обоюдные связи со стволовой активирующей системой, и функционирование префронтальных регионов сильно зависит от баланса активации/торможения, что, в соответствии с концепцией трёх функциональных блоков А. Р. Лурии, является отражением взаимодействия между первым — энергетическим — и третьим — блоком программирования, регуляции и контроля психической деятельности — блоками головного мозга[12].

Медиальная префронтальная кора участвует в генерации третьей и четвёртой фазы медленноволнового сна (эти фазы объединяются под названием «глубокий сон»), и её атрофия связывается с сокращением доли глубокого сна относительно общего времени сна[13], что, соответственно, ведёт к ухудшению консолидации памяти[13].

Атрофия префронтальной коры происходит естественным образом по мере старения, и было показано, что пожилые люди испытывают проблемы с консолидацией памяти в соответствии с деградацией их медиальной префронтальной коры[13]. У пожилых людей воспоминания, вместо того чтобы быть переданными и сохраненными в неокортексе, начинают оставаться в гиппокампе, где они были закодированы, свидетельством чего является повышенная гиппокампальная активация в сравнении со взрослыми молодыми индивидами во время заданий на вспоминание информации, когда испытуемые заучивали словесные ассоциации, спали и затем должны были воспроизвести выученные слова[13].

Функции[править | править код]

Базовой функцией префронтальной коры является комплексное управление мыслительной и моторной активностью в соответствии со внутренними целями и планами[14].

Она играет главную роль в создании сложных когнитивных схем и планов действий, принятии решений, контроле и регуляции как внутренней деятельности, так и социального поведения и взаимодействия[15].

Управляющие функции префронтальной коры проявляются в дифференциации противоречивых мыслей и мотивов и выборе между ними, дифференциации и интеграции объектов и понятий, прогнозировании последствий настоящей активности и её корректировке в соответствии с желаемым результатом, эмоциональной регуляции, волевом контроле, концентрации внимания на необходимых объектах[16].

Префронтальная кора — дорсолатеральная её часть — является также субстратом кратковременной памяти: Якобсен в 1936 году показал, что повреждение префронтальной коры у приматов ведёт к дефициту кратковременной памяти[17]; в 1952 году Карл Прибрам идентифицировал регион префронтальной коры, ответственный за этот дефицит, как 46 поле Бродмана, также известное как дорсолатеральная префронтальная кора[18]; далее, в 1993 году Голдмен-Ракич с коллегами провела эксперимент, где с помощью временной инактивации участков дорсолатеральной префронтальной коры была вызвана утрата воспоминаний, хранящихся в кратковременной памяти[19].

Примечания[править | править код]

Префронтальный конвекситальный синдром имеет следующие составляющие:

Диссоциация между относительной сохранностью непроизвольной и дефицитарностью произвольной регуляции психических процессов – в крайних вариантах больному практически недоступно произвольное выполнение даже простых заданий. Поведение подчинено стереотипам, штампам и определяется как «полевое». Например, больной пытался выйти из комнаты через дверку шкафа. Утрата произвольного контроля и регуляции деятельности отчётливо проявляется при выполнении заданий, требующих построения программы действий и контроля за их исполнением. Эти задания могут касаться любой сферы: двигательной, интеллектуальной, мнестической.

Регуляторная апраксия – невозможность выполнения двигательной программы, замена её сложившейся стереотипной последовательностью. В ответ на инструкцию «Сожмите мою руку два раза» больной долго жмёт её или сжимает многократно.

Эхопраксия – прямая подчинённость двигательной программы предъявляемым стимулам. Больной повторяет двигательную инструкцию, а если инструкция предъявляется словесно, то она не выполняется.

Нарушение регулирующей функции речи – речевая инструкция усваивается, но не становится механизмом контроля и коррекции. Вербальный и двигательный компоненты разъединяются. В наиболее грубых случаях вербальное задание даже не запускает действие – не формируется намерение выполнять.

Инактивность – исчезновение инициативы, активности, может проявляться на различных этапах выполнения действия: на этапе формирования намерения, исполнения и сравнения. Так, при запоминании страдает стратегия деятельности: больной не старается запомнить и воспроизвести больше. Кривая запоминания имеет форму плато – 3, 4 слова из десяти без наращивания количества. При решении арифметических задач у больных отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи формирование плана решения. Они манипулируют с числами, данными в условиях задачи, без осмысления. Ошибки не корригируются. Наглядно нарушения программирования и контроля находят своё отражение в речевых расстройствах. Спонтанная речь обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в речевой продукции много штампов, стереотипов, эхолалий. Не могут построить рассказ на заданную тему, соскальзывают на побочные ассоциации, теряя цель высказывания. В грубых вариантах наступает речевая аспонтанность.

Проявления лобного синдрома наиболее отчётливы при двустороннем поражении префронтальных отделов. При поражении левой лобной доли отчётливо выступает нарушение регулирующей функции речи, снижение речевой инициативы, обеднение речевой продукции, более грубая инактивность, снижение интеллектуальных и мнестических функций.

В случаях правосторонних поражений наблюдается расторможенность речи; обилие речевой продукции с утратой содержания; дефекты наглядного, невербального мышления; нарушение целостной оценки ситуаций.

Префронтальный базальный синдром. Патологический очаг в базальных отделах лобных долей приводит к эмоционально-личностным нарушениям. На этом фоне не выявляется расстройств гнозиса, праксиса и речи. Уровень мнестических и интеллектуальных процессов снижается. Наблюдается расторможенность и ригидность – нарушение пластичности психических процессов.

При правополушарной локализации характерно знание больным проявлений своего заболевания в сочетании с отсутствием целостного представления о нём и его переживания (анозогнозия). Фон настроения с благодушием, эйфорией, иногда – расторможенностью аффективной сферы. Благодушный фон настроения стабилен. Отсутствует реакция на неуспех – больные объясняют свою неудачу отсутствием навыков. Такая «квазилогическая» аргументация создаёт лишь видимость осмысления ошибок.

Поражения базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном настроения, который, однако, не вытекает из истинного переживания болезни. Когнитивная составляющая внутренней картины последней здесь отсутствует. Жалобы либо не предъявляются больным, либо при расспросе он описывает соматическое расстройство. На неуспех в заданиях больные не реагируют, могут быть отдельные эмоциональные реакции в виде негативизма, агрессии, которые носят лабильный характер.

В целом эмоциональная сфера больных с лобно-базальной патологией обеднена, монотонна, неадекватна.

Префронтальный медиальный синдром. Здесь на первый план выступают нарушения модально-неспецифических факторов активации-дезактивации и наблюдаются два основных комплекса симптомов – нарушения сознания и памяти.

Нарушения сознания в виде дезориентировки больного в месте, времени, своём заболевании и собственной личности. В ориентировке в месте особую роль приобретают случайные признаки, и больной по типу «полевого» поведения интерпретируют ситуацию своего местонахождения. Он не может назвать год, месяц, число, время года, свой возраст, возраст своих детей и т.п. При нарушениях ориентировки имеются специфические латеральные черты: при правополушарном поражении чаще двойственная ориентировка в месте или нелепые ответы по типу конфабуляций, а также нарушение субъективных параметров времени.

Нарушения памяти со следующими чертами: а) модальной неспецифичностью; б) расстройством избирательности воспроизведения; в) ухудшение ретенции по сравнению с сохранным непосредственным воспроизведением. По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны нарушениям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокампа). Нарушения памяти распространяются на запоминание материала любой модальности независимо от уровня смысловой организации. Объём непосредственной памяти соответствует норме в средних и нижних границах. Однако введение в интервале между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на предыдущий материал. Своеобразным для лобных долей является нарушение избирательности из-за недостатка контроля при актуализации. При воспроизведении обнаруживаются контаминации (наложение) за счёт включения стимулов «от себя». При воспроизведении рассказов имеются конфабуляции в виде включения других смысловых отрывков из прошлого опыта больного.

Латеральные различия в нарушения памяти следующие. Правосторонние – характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует с речевой расторможенностью, также «амнезий на источник» — больной не в состоянии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания. При левостороннем – мнестический дефект менее выражен в отношении контаминаций и конфабуляций, что, видимо, связано с общей инактивностью, а также наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового материала.

5.1.7. Синдромы «расщеплённого мозга». При перерезке мозолистого тела каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, существенно нарушается интеграция деятельности полушарий.

Синдром аномии проявляется в нарушении называния стимулов, поступающих в правое полушарие. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое поле зрения, информация поступает в теменные или затылочные доли правого полушария. При нарушении межполушарных связей перенос информации в речевое полушарие не происходит и объект не может быть назван. При поступлении в левое полушарие объект правильно называется.

Синдром «дископии-дисграфии» проявляется в том, что больному становится недоступно написание левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой рукой. Смена руки при тех же заданиях делает их выполнимыми.