Синдромы поражения корково мышечного пути на разных уровнях

I. Поражение периферического нерва – вялый паралич мышц иннервируемых данным нервом. Возникает при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии). Данный тип распределения паралича называется невральный.

II. Множественное поражение нервных стволов – признаки периферического паралича наблюдаются в дистальных отделах конечностей. Такую закономерность называют полиневритическим распределением паралича. Такой паралич (парез) связан с патологией дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов (полиневриты, полиневропатии).

III. Поражение сплетений (шейного, плечевого, поясничного, крестцового) характеризуется возникновением вялого паралича в мышцах, иннервируемых данным сплетением.

IV. Поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков спинного мозга, ядер черепно-мозговых нервовхарактеризуется возникновением периферического паралича в зоне пораженного сегмента. Поражение передних рогов, в отличие от поражения передних корешков, имеет клинические особенности:

— наличие фасцикуляций и фибрилляций

— «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы

— ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения.

V. Поражение боковых столбов спинного мозга характеризуется возникновением центрального паралича ниже уровня поражения на стороне очага и утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

Обусловлен патологий латерального кортико-спинального пути. В этом случае центральный паралич определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже.

VI. Поперечное поражение спинного мозга (двустороннее поражение пирамидных пучков и серого вещества).

· При поражении верхних шейных сегментов спинного мозга (C1-C4) будут повреждены пирамидные пути для верхних и нижних конечностей – наступит центральный паралич верхних и нижних конечностей (спастическая тетраплегия).

· При поражении шейного утолщения спинного мозга будут повреждены пирамидные пути для нижних конечностей, а также мотонейроны передних рогов, иннервирующие верхние конечности – наступит периферический паралич для верхних конечностей и центральный для нижних конечностей (верхняя вялая параплегия, нижняя спастическая параплегия).

· При поражении на уровне грудных сегментов прерванными оказываются пирамидные пути для нижних конечностей, верхние конечности останутся незатронутыми (нижняя спастическая параплегия).

· При поражении на уровне поясничного утолщения разрушаются мотонейроны передних рогов, иннервирующие нижние конечности (нижняя вялая параплегия).

VII. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе наблюдается при очагах в одной половине ствола. Характеризуется возникновением центральной гемиплегии на противоположной очагу стороне и паралич какого-либо черепного нерва на стороне очага. Данный синдром носит название альтернирующий.

VIII. Поражение внутренней капсулы характеризуется возникновением контрлатерального «синдрома трех геми-»: гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии.

IX. Поражение передней центральной извилины характеризуется возникновением центральных монопарезов в зависимости от места расположения очага поражения. Например, брахифациальный паралич при поражении нижней части контрлатеральной прецентральной извилины.

Раздражение передней центральной извилинывызывает эпилептические судорожные припадки; судороги могут быть локальными или генерализованными. При локальных судорогах сознание больного сохраняется (такие пароксизмы получили название корковой или джексоновской эпилепсии).

Клиническая симптоматика и диагностика двигательных расстройств.

Диагностика расстройств движений включает исследование ряда показателей состояния двигательной сферы. Этими показателями являются:

1) двигательная функция

2) видимые изменения мышц

3) мышечный тонус

4) рефлексы

5) электровозбудимость нервов и мышц

· Двигательная функция

Проверяется путем исследования активных (произвольных) движений в поперечно-полосатой мускулатуре.

По степени выраженности расстройства произвольных движений подразделяются на параличи (плегии) и парезы. Паралич – это полная утрата произвольных движений в тех или иных группах мышц; парез – неполная утрата произвольных движений, проявляющаяся снижением мышечной силы в пораженных мышцах.

По распространенности параличей и парезов различают следующие варианты:

— моноплегия или монопарез – расстройство произвольных движений в одной конечности;

— гемиплегия или гемипарез – расстройство произвольных движений в конечностях одной половины тела;

— параплегияили парапарез– расстройство произвольных движений в симметричных конечностях (в руках – верхняя параплегия или парапарез, в ногах – нижняя параплегия или парапарез);

— триплегия или трипарез – двигательные расстройства в трех конечностях;

— тетраплегия или тетрапарез –расстройства произвольных движений во всех четырех конечностях.

Параличи или парезы, обусловленные поражением центрального двигательного нейрона, обозначаются как центральные; параличи или парезы, вызванные поражением периферического двигательного нейрона, называются периферическими.

Методика выявления параличей и парезов включает:

1) наружный осмотр

2) исследование объема активных движений

3) исследование мышечной силы

4) проведение специальных проб или тестов для выявления нерезко выраженных парезов

1) Наружный осмотр позволяет обнаружить или заподозрить тот или иной дефект в состоянии двигательной функции по мимике больного, его позе, переходу из лежачего положения в сидячее, вставанию со стула. Паретичная рука или нога нередко принимает вынужденное положение вплоть до развития контрактур. Так, больного с центральным гемипарезом можно «узнать» по позе Вернике-Манна – сгибательной контрактуре в руке и разгибательной – в ноге («рука просит, нога косит»).

Особое внимание обращают на походку больного. Например, «петушиная» походка и степпаж при парезах перонеальной группы мышц.

2) Объем активных движений определяется следующим образом. По заданию врача больной сам совершает активные движения, а врач визуально оценивает их возможность, объем и симметричность (слева и справа). Обычно исследуют ряд основных движений в порядке сверху вниз (голова, шейный отдел позвоночника, мышцы туловища, верхние и нижние конечности).

3) Мышечная сила исследуется параллельно с активными движениями. При исследовании мышечной силы пользуются следующим способом: пациенту предлагают выполнить активное движение, далее пациент удерживает конечность в этой позе с максимальной силой, а врач пытается произвести движение в обратном направлении. При этом он оценивает и сравнивает слева и справа степень усилия, которая для этого требуется. Исследование оценивают по пятибалльной системе: мышечная сила в полном объеме – 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) – 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) – 3 балла; возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) – 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – 1 балл. При отсутствии активного движения, если не учитывать вес конечности, сила исследуемой мышечной группы принимается равной нулю. При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла – об умеренном, в 2-1 – о глубоком.

4) Специальные пробы и тесты необходимо проводить при отсутствии параличей и ясно уловимых парезов. С помощью проб можно выявить мышечную слабость, которую больной субъективно не ощущает, т.е. так называемые «скрытые» парезы.

Таблица № 3. Пробы для выявления скрытых парезов

· Видимые изменения мышц

Они могут проявляться при расстройствах движений в виде атрофий и фасцикуляций.

Мышечные атрофии (гипотрофии) характеризуются уменьшением объема мышц. Осмотр обычно начинают с паретичных мышц: их сравнивают по объему с симметричными мышцами на другой конечности, измеряют по окружности сантиметровой лентой.

Фасцикуляции – это видимые непроизвольные подергивания отдельных частей мышцы, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон.

Для их обнаружения необходим тщательный осмотр, в первую очередь, паретичных и гипотрофичных мышц. Фибрилляции, в отличие от фасцикуляций, нельзя обнаружить визуально; они регистрируются только при электромиографии в виде непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон. Фасцикуляции и фибрилляции являются характерными признаками периферического паралича или пареза при поражении периферического двигательного нейрона на уровне передних рогов спинного мозга или двигательных ядер ствола.

· Мышечный тонус

Под термином «мышечный тонус» понимают напряжение, в котором находятся мышцы вне активного движения.

Методика исследования мышечного тонуса предусматривает проведение повторных пассивных движений и пальпацию мышц. Пациента просят максимально расслабить мышцы (желательно в лежачем положении) и полностью исключить активную помощь. Врач несколько раз сгибает и разгибает руку в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, а ногу – в тазобедренном и коленном суставах с обеих сторон. В норме пассивные движения совершаются легко, но с явно ощутимым сопротивлением, примерно одинаковым с обеих сторон; объем пассивных движений полный, пальпаторно в мышцах ощущается легкая упругость, а их рельеф умеренно контурирован.

Различают два вида изменений мышечного тонуса:

1) утрата (атония) или снижение (гипотония)

2) повышение (гипертония)

Мышечная атония и гипотония являются одними из характерных признаков периферического паралича или пареза, которые поэтому называют также вялымиилиатоническими.

Мышечная гипертония развивается при центральных параличах или парезах; их принято называть также спастическими.

Данное правило имеет одно исключение: внезапное «выключение» пирамидного пути сопровождается в острый период выраженной мышечной гипотонией; со временем гипотония сменяется гипертонией.

· Рефлексы.

Глубокие рефлексы вызываются ударом молоточка по сухожилию (сухожильные) или по надкостнице (периостальные).

Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи (кожные) или слизистых (рефлексы со слизистых оболочек). Их рефлекторные дуги замыкаются на уровне сегментов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Методика исследования рефлексов требует, прежде всего, максимально полного расслабления исследуемой конечности больного. Это достигается различными способами: отвлечением внимания (больному задают вопросы, просят закрыть глаза и т.д.), приданием конечности наиболее выгодного положения для данного рефлекса, специальными пробами для растормаживания некоторых рефлексов.

Каждый рефлекс нужно вызывать по определенной методике. Проверяя рефлекс, врач должен знать характер нормального ответного движения, а также сегменты, нервы и мышцы, обеспечивающие его выполнение.

Таблица № 4. Методика вызывания рефлексов

Основным критерием оценки рефлексов является их симметричность. Поэтому один и тот же рефлекс целесообразно вызывать справа и слева и сразу же проводить их сравнение по выраженности активного движения. Сила и точность удара молоточком, а также положение конечности должны быть одинаковыми слева и справа.

Изменение рефлексов проявляются в следующих вариантах:

1) утрата или снижение (арефлексия или гипорефлексия)

2) повышение (гиперрефлексия)

3) патологические рефлексы

Изменения рефлексов возникают, прежде всего, при параличах или парезах, причем характер рефлекторных расстройств зависит от уровня поражения кортико-мускулярного пути. Так, арефлексия и гипорефлексия глубоких и поверхностных рефлексов свидетельствуют о поражении периферического двигательного нейрона кортико-мускулярного пути. Гиперрефлексия глубоких рефлексов, особенно односторонняя, в сочетании с арефлексией или гипорефлексией поверхностных брюшных и патологическими рефлексами являются наиболее ранним признаком дефектности соответствующего пирамидного пути, часто при отсутствии ясно уловимых парезов («пирамидная недостаточность»).