Синдромы обширного затемнения легочного поля ограниченного затемнения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Реферат на тему:

Синдромы «обширного затемнения легочного поля», «ограниченного затемнения». Этиология, патогенетическое обоснование, клиника.

Работу выполнила:

студентка лечебного факультета,

316 группы

Аверина А. П.

Преподаватель:

Осколков С. А.

Тюмень, 2013 год

Следует отметить, что одни и те же клинические симптомы заболеваний лёгких (повышение температуры тела, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье и др.) бывают при многих патологических изменениях, что вызывает трудности дифференциальной диагностики.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, лечащий врач должен прежде всего назначить рентгенологическое исследование лёгких, которое остаётся основным методом диагностики.

Рентгенологические проявления болезней лёгких, т.е. рентгенологические симптомы этих болезней, весьма разнообразны. Но среди них особое значение имеют три группы признаков.

· Первая группа признаков возникает тогда, когда в лёгком или его части воздушная ткань замещается патологическим субстратом. Это бывает при закупорке бронха, когда соответствующая часть лёгкого становится безвоздушной (ателектаз), при накоплении в альвеолах водяночной жидкости (отёк) или воспалительного экссудата (пневмония) или опухолевыми массами (опухоль).

Безвоздушный участок лёгочной ткани сильнее поглощает рентгеновское излучение, чем окружающая его нормальная лёгочная ткань. Вследствие этого на рентгенограмме определяется участок затемнения. Положение, величина и форма затемнения зависят от того, какая часть лёгкого поражена: всё лёгкое или значительная его часть, доля, часть доли, сегмент, группа долек, группа ацинусов.

· Вторая группа симптомов обусловлена, наоборот, уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением содержания воздуха в лёгком или его части. Это бывает при вздутии лёгкого или при образовании в нём полости.

· Изменения лёгочного рисунка – третий тип изменения рентгенологической картины лёгких при их поражениях.

Мы остановимся на первой группе признаков, а именно на синдромах «Обширного затемнения легочного поля» и «Ограниченного затемнения»

Обширное затемнение лёгочного поля.

Под обширным затемнением понимают затемнение всего лёгочного поля или большей его части (не менее 2/3). Прозрачной может остаться лишь область верхушки или основания лёгкого.

Анатомическая основа этого синдрома:

1) безвоздушность и уплотнение лёгочной ткани любого происхождения;

2) уплотнение плевральных листков, в том числе шварты после удаления лёгкого;

3) патологическое содержимое в плевральной полости.

Дифференциальная диагностика всех болезней, вызывающих данный синдром, опирается главным образом на два решающих рентгенологических признака:

1) положение органов средостения – обычное, со смещением в сторону, противоположную поражению;

2) структура затемнения – однородная или неоднородная тень.

Таким образом, по рентгенограмме, на которой обнаружен синдром обширного затемнения, необходимо прежде всего определить положение органов средостения. Для этого ориентируются по следующим признакам.

У здорового человека 1/3 тени сердца расположена правее срединной линии грудной клетки грудной клетки, проведенной через остистые отростки позвонков, а 2/3 – левее. Но при обширном патологическом процессе не всегда просто установить, где на рентгенограмме правая сторона (правое лёгочное поле), а где левая. В таких случаях убедительный ориентир – воздушный пузырь в желудке. Он расположен подлевой половиной диафрагмы и хорошо различим на снимке, а справа под диафрагмой видна интенсивная однородная тень печени.

Заболевания, при которых встречается Обширное затемнение легочного поля (обусловленное уплотнением лёгочной ткани или лёгочного поля):

ü — ателектаз всего лёгкого (средостение смещается в сторону поражения);

ü — состояние после пульмонэктомии, когда наблюдают фиброторакс (средостение смещается в больную сторону);

ü — воспалительная инфильтрация — пневмония (органы средостения не смещены или незначительно смещены в противоположную сторону);

ü — туберкулёз (при двухстороннем поражении средостение смещено в сторону более массивных изменений): инфильтративный, фиброзно-кавернозный, гематогенно-диссеминированный, казеозная пневмония;

ü — отёк лёгких (средостение не смещено);

ü — гидроторакс, когда жидкость заполняет всю плевральную полость (средостение смещается в противоположную сторону).

Дата добавления: 2016-10-07; просмотров: 1782 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Основные синдромы на рентгенограмме

На рентгенографическом снимке, выполненном в передней проекции, контуры легких образуют легочные поля, по всей площади, пересекаемые симметричными тенями ребер. Крупная тень, между легочными полями образуется совокупным наложением проекции сердца и магистральных артерий. В пределах контура легочных полей, можно увидеть корни легких, расположенные на одном уровне с передними концами 2 и 4 ребер и незначительное затемнение площади, вызываемое богатой сосудистой сетью, располагающейся в ткани легких.

Все патологические изменения, отражаемые на рентгене можно разделить на три группы.

Затемнения

Появляются на снимке, в тех случаях, когда здоровая часть легкого замещается патологическим образованием или веществом, вызывая вытеснение воздушной части более плотными массами. Как правило, наблюдается при следующих заболеваниях:

закупорка бронха (ателектаз);
накопление воспалительной жидкости (пневмония);
доброкачественное или злокачественное перерождение тканей (опухолевый процесс).

Изменение легочного рисунка

Эту группу изменений можно считать наиболее распространенной. Несмотря на огромный перечень патологий легких, все возможные изменения рентгенологической картины можно отнести к одному из 5 синдромов:

тотальное (полное) или субтотальное (практически полное) затемнение;
ограниченное затемнение;
круглая (шаровидная) тень;
кольцевидная тень;
очаговое затемнение.

Просветления

Просветления на снимке отражают уменьшение плотности и объема мягких тканей. Как правило, подобное явление имеет место при образовании в легком воздушной полости (пневмоторакс). В связи со специфическим отражением результатов рентгенографии на фотобумаге, участки, легко пропускающие излучение, отражаются более темным цветом вследствие более интенсивного воздействия рентгена на ионы серебра, содержащиеся в фотобумаге, участки более плотной структуры имеют светлую окраску. Формулировка «затемнение» на снимке фактически отражается в виде светлого участка или очага.

На рентгеновском снимке легочный рисунок здоровых легких

Синдром тотального затемнения

Тотальное затемнение легкого на рентгеновском снимке представляет собой полное или частичное затемнение (не менее 2/3 легочного поля). При этом возможны просветы в верхней или нижней части легкого. Основными физиологическими причинами проявления такого синдрома являются отсутствие воздуха в полости легкого, увеличение плотности ткани всей поверхности легкого, содержание в плевральной полости жидкости или какого-либо патологического содержимого.

К болезням, способным вызвать подобный синдром можно отнести:

ателектаз;
цирроз;
экссудативный плеврит;
пневмония.

Для осуществления дифференциальной диагностики заболеваний, опираться необходимо на два основных признака. Первый признак заключается в оценке расположения органов средостения. Оно может быть правильным или со смещением, обычно в сторону противоположную очагу затемнения. Основным ориентиром при выявлении оси смещения является тень сердца, находящаяся большей частью левее средней линии груди, а меньшей правее, и желудок, наиболее информативной частью которого, является воздушный пузырь, всегда четко просматриваемый на снимках.

Второй признак, позволяющий идентифицировать патологическое состояние – это оценка однородности затемнения. Так, при однородном затемнении, с высокой долей вероятности можно диагностировать ателектаз, а при неоднородном – цирроз. Расшифровка результатов, полученных при помощи рентгенографического метода, заключается в комплексной оценке всех визуально обнаруженных патологических элементов в сопоставлении с анатомическими особенностями каждого конкретного пациента.

Синдром ограниченного затемнения

Для выявления причин появления ограниченного затемнения легочного поля, необходимо выполнить снимок в двух направлениях – в прямой проекции и боковой. По результатам полученных изображений, важно оценить какова локализация очага затемнения. Если тень на всех снимках находится внутри легочного поля, и сходится размерами с его контурами или имеет меньший объем, логично предположить поражение легкого.

При затемнении, примыкающем широким основанием к диафрагме или органам средостения можно диагностировать внелегочные патологии (жидкостные включения в плевральной полости). Другой критерий оценки ограниченных затемнений – это размер. В этом случае следует рассматривать два возможных варианта:

Размер затемнения четко повторяет контуры пораженной части легкого, что может свидетельствовать о воспалительном процессе;
Размер затемнения меньше нормальных размеров, пораженного сегмента легкого, что говорит о циррозе легочной ткани или закупорке бронха.

Особо следует выделить случаи, при которых имеется затемнение нормальных размеров, в структуре которых прослеживаются светлые очаги (полости). В первую очередь, в этом случае, необходимо уточнить, содержится ли в полости жидкость. Для этого выполняют серию снимков в различных положениях больного (стоя, лежа или при наклоне) и оценивают изменения в уровне, предполагаемой верхней границы жидкостного содержимого. Если жидкость присутствует, диагностируют абсцесс легкого, а если ее нет, то вероятный диагноз – туберкулез.

Важно! Обнаружение нескольких полостей при ограниченном затемнении легкого характерно для пневмонии, вызванной стафилококком. Такое поражение имеет неблагоприятный прогноз, и часто лечение возможно только с помощью оперативного вмешательства.

На рентгеновском снимке ограниченное затемнение легких в двух проекциях

Синдром круглой тени

Синдром круглой тени констатирую тогда, когда пятно на легких имеет круглую или овальную форму на двух выполненных перпендикулярно друг другу снимках, то есть спереди и сбоку. Для расшифровки результатов рентгенографии при обнаружении круглой тени опираются на 4 признака:

форма затемнения;
локализация затемнения относительно близлежащих органов;
четкость и толщина ее контуров;
структура внутреннего поля тени.

Поскольку тень, отраженная на снимке, в пределах легочного поля, может в действительности находиться за его пределами, оценка формы затемнения может существенно облегчить диагностику. Так, округлая форма характерна для внутрилегочных образований (опухоль, киста, инфильтрат, наполненный воспалительным содержимым). Овальная тень в большинстве случаев является результатом сдавливания круглого образования, стенками легкого.

Высокую информативность имеет, и структура внутреннего поля тени. Если при анализе результатов, очевидна неоднородность тени, например, более светлые очаги, то с высокой степенью вероятности, можно диагностировать распад некрозированной ткани (при распадающемся раке или распаде туберкулезного инфильтрата) или формирование полости. Более темные участки, могут говорить о частичной кальцинации туберкуломы.

Четкий и плотный контур, свидетельствует о наличии фиброзной капсулы, характерной для эхинококковой кисты. К синдрому круглой тени относят только те тени, которые имеют в диаметре более 1 см, тени меньшего диаметра считаются очагами.

Синдром кольцевидной тени

Кольцевидное пятно на легком на рентгене, является наиболее простым для выполнения анализа синдромом. Как правило, кольцевидная тень появляется на рентгене в результате формирования полости, наполненной воздухом. Обязательным условием, при котором обнаруженное затемнение относят к синдрому кольцевидной тени – это сохранение замкнутого кольца при выполнении снимков во всех проекциях и в различных положениях тела пациента. Если хотя бы на одном из серии снимков кольцо не будет иметь замкнутое строение, тень можно считать оптической иллюзией.

При обнаружении полости в легком следует оценить равномерность и толщину ее стенок. Так, при большой и равномерной толщине контура, можно предполагать воспалительное происхождение полости, например, туберкулезная каверна. Аналогичная картина наблюдается при абсцессе, когда происходит гнойное расплавление тканей с удаление содержимого через бронхи. Однако при абсцессе, остатки гноя, чаще всего, продолжают находиться в полости и их полное удаление довольно редкое явление, поэтому обычно такая полость – это туберкулезная каверна.

Неравномерно широкие стенки кольца свидетельствуют о процессе распада рака легкого. Некротические процессы в опухолевой ткани, могут вызвать образование полости, но поскольку некроз развивается неравномерно, опухолевые массы остаются на внутренних стенках полости, создавая эффект «неравномерности» кольца.

Важно! Основной сложностью при оценке кольцевидной тени, является определение локализации образования, так как в большинстве случаев подобный синдром наблюдается при внелегочных процессах (деформация ребер, газы в кишечнике, газы в плевральной полости).

На снимке кольцевидная тень определяется в нижней доле правого легкого

Синдром очагового затемнения

Пятна на легких размером более 1 мм и менее 1 см считаются очагами. На рентгеновском снимке можно увидеть от 1 до нескольких очагов, расположенных на значительном расстоянии друг от друга или группой. Если площадь распределения очагов не превышает по площади 2 межреберных пространства, поражение (диссеминация) считается ограниченным, а при распределении очагов на большей площади – диффузным.

Основными критериями оценки очаговых затемнений считаются:

площадь распространения и расположение очагов;
контуры затемнений;
интенсивность затемнений.

При расположении одного или нескольких затемнений в верхних отделах легкого – однозначный признак туберкулеза. Множество очагов при ограниченном распространении является признаком очаговой пневмонии или результатом распада туберкулезной каверны, расположенной, как правило, несколько выше обнаруженных очагов. В последнем случае, на снимке может наблюдаться еще и круглая или кольцевидная тень.

В качестве причины появления одиночного затемнения в любой части легкого, в первую очередь, рассматривают вероятность развития рака или метастаза опухоли. Об этом же свидетельствуют четкие контуры тени. Нечеткие контуры свидетельствуют о воспалительном происхождении затемнений.

Для оценки интенсивности затемнений, их сравнивают с изображением сосудов, визуализирующихся на снимке. Если выраженность очага уступает тени сосуда – это малоинтенсивное затемнение, характерное для очаговой пневмонии или инфильтрированного туберкулеза. При среднем и сильном затемнении очага, когда выраженность равна или темнее сосудистого рисунка, можно судить о затухании туберкулезного процесса.

Поскольку обширная диссеминация очагов может свидетельствовать о более 100 заболеваниях, для разграничения причин, следует оценивать размеры затемнений. Так, мельчайшие очаги, покрывающие всю площадь легкого, могут означать пневмокониоз, милиарный туберкулез или очаговую пневмонию.

На снимке мелкоочаговые затемнения

Важно! Независимо от того, какие изменения наблюдаются на рентгеновском снимке легких, при анализе результатов следует учитывать присутствие нормального легочного рисунка, для которого характерно присутствие теней сосудистой системы.

В подавляющем большинстве случаев на основании рентгенографии легких нельзя поставить окончательный диагноз, так как анализ полученного снимка позволяет выявить лишь синдром, характерный для того или иного заболевания. Если рентген показал затемнение какого-либо участка, то для уточнения диагноза и оценки динамики развития болезни, необходимо провести комплекс лабораторных исследований и дополнительную диагностику с помощью МСКТ, бронхографии, биопсии и т. д.

Источник

Ограниченным называют затемнение части лёгочного поля. Для уточнения топографии патологического процесса рентгенологи всегда производят рентгенограммы лёгких в двух взаимно перпендикулярных проекциях – прямой и боковой. Если тень уплотненного участка на таких снимках проецируется внутри лёгочного поля и не примыкает к изображению ни грудной клетки, ни диафрагмы, ни органов средостения, в большинстве случаев широким основанием прилегают к соответствующим органам и их наибольший размер находится вне лёгочного поля.

Если затемнение по форме и величине соответствует нормальным или уменьшенным границам доли, её части, сегменту или его части, — это убедительный признак внутрилёгочного уплотнения. Что касается внелёгочных процессов, то чаще всего встречается скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологически определить характер жидкости (экссудат, транссудат, кровь и др.) по обычным рентгенограммам невозможно. Это проще всего сделать с помощью плевральной пункции и анализа извлечённой жидкости.

Рентгенологические симптомы костальных плевритов достаточно чётки. В прямой проекции определяется интенсивное однородное затемнение наружно-нижней части лёгочного поля с верхней косой границей, идущей от бокового отдела грудной клетки к тени средостения или диафрагмы. Если этот выпот осумкован, его верхняя граница становится выпуклой кверху, иногда неравной. Классическая картина выпота отсутствует, если жидкость осумковалась где-либо пристеночно (паракостально, парамедиастинально или над диафрагмой). Тогда в соответствующем отделе легочного поля виднеется полукруглая тень, примыкающая к грудной клетке, средостению или диафрагме. Жидкость может осумковаться и в междолевой щели; в этом случае затемнение на рентгенограммах в боковой проекции имеет форму выпуклой линзы и совпадает с ходом междолевых границ.

После рассасывания жидкости могут остаться плевральные шварты.

Пристеночные вертикальные одно- или двусторонние затемнения с чётким внутренним контуром – это, как правило, выраженное уплотнение или даже обызвествление плевры в результате хронических воспалительных процессов или длительного выпотного плеврита.

Иногда на рентгенограмме можно заметить неправильной формы тень различной величины и большой плотности. Она связана с перенесённым травматическим повреждением рёбер и образованием костных мостиков между рёбрами (иногда возникает большой костный блок). Чтобы распознать это состояние, необходимо внимательно изучить рентгенограмму и убедиться, что по направлению к позвоночнику и наружному отделу грудной стенки обнаруженная тень сразу или постепенно переходит в очертания рёбер.

Следующий дифференциально-диагностический критерий – размеры затемнения. Здесь важны два основных варианта: либо размеры внутрилёгочного уплотнения соответствуют нормальным размерам доли, её части или сегмента, либо они меньше их. Нормальные размеры – свидетельство острой воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (следует иметь в виду, что отёк или инфаркт лёгочной ткани может дать сходную картину). Уменьшение размеров может быть лишь результатом двух процессов: сморщивания лёгочной ткани (цирроз) или ателектаза вследствие закупорки соответствующего бронха.

Для разграничения ателектаза и цирроза используют следующий критерий – структуру тени.

Однородность тени уплотнённого участка лёгкого – признак ателектаза.

Неоднородная тень с большим или меньшим числом просветлений – показатель цирроза.

Сами просветления представляют собой полости в зоне цирроза или вздутые дольки. При этом мелкие полости одинакового размера характерны для мешотчатых или кистозных бронхоэктазов. Крупные же, а главное, разные по величине полости типичны для туберкулёзных каверн.

Особого внимания требуют случаи, когда размеры уплотнённого участка не уменьшены, но в нём имеется одно или несколько округлых просветлений – полостей.

Прежде всего надо уточнить, есть ли в полости жидкость или полость «сухая». Достоверным признаком наличия жидкости и воздуха в полости служит верхний горизонтальный уровень жидкости. Он считается горизонтальным и в вертикальном положении больного, и при его наклонах в разные стороны. Наиболее часто жидкость в полости бывает при абсцессе. Сухая же полость более характерна для туберкулёзного поражения.

Следует отметить неблагоприятное клиническое и прогностическое значение множественных полостей. При свежей воспалительной инфильтрации множественные полости особенно типичны для стафилококковой пневмонии, и нередко заставляют поставить вопрос об оперативном вмешательстве, так как течение этой пневмонии неблагоприятное, инфильтрация быстро захватывает новые участки, приводит к разрыву лёгкого и пневмотораксу с последующим нагноением в плевральной полости.

Заболевания, при которых встречается Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений):

ü — долевой или сегментарный ателектаз;

ü — долевая или сегментарная пневмония;

ü — туберкулёзный инфильтрат;

ü — инфаркт лёгкого;

ü — диафрагмальная грыжа с выходом в грудную полость органов брюшной полости через дефект в диафрагме (средостение смещено в противоположную сторону);

ü — частичный выпот в плевру (при небольшом его количестве средостение не смещено, при большем смещено в противоположную сторону);

ü — обызвествление плевры чаще бывает при туберкулёзе (средостение не смещено).

Рис.1 Пневмониеподобная форма рака легкого с поражением обоих легких

Рис.2 Ателектаз левого легкого, вызванный центральным раком

Рис.3 Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.

Рис.4. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких (кальцинированный очаг в легочной ткани на уровне пятого межреберья)

Рис.5 Тяжелый токсический отек легких (скопление транссудата в паренхиме легких)

Рис.6 Гидроторакс

Рис. 7. Рентгенограмма грудной клетки больного с осумкованным пристеночным плевритом (левое косое положение)

Рис. 8. Рентгенограмма легких в прямой проекции при инфаркте легкого

Дата добавления: 2016-10-07; просмотров: 1507 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов