Синдрому гиперторможения гонадотропной функции гипофиза это
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза проявляется аменореей, ановуляцией и аменореей-галактореей в течение 3—6 мес. и более после отмены оральных контрацептивов (ОК).
Частота синдрома составляет 16—30% от общего числа больных вторичной аменореей; у женщин, прекративших применение ОК, частота возникновения аменореи составляет 0,7—0,8%, а с проявлением аменореи-галактореи выявляется у 22,3% больных из общего числа женщин с синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Данный синдром развивается у женщин, которые принимают длительно и большие дозы ОК.
Патогенез окончательно не определен, имеется много предположений. В частности, предполагается отрицательное воздействие эст-раген-гестагенных препаратов на уровне матки и яичников, что подтверждается данными гистологического исследования эндометрия (гипопластические процессы и атрофия эндометрия) у больных после отмены ОК, применявшихся в течение нескольких лет. Кроме того, в развитии данного синдрома имеет значение фиброз эндометрия с гистероскопической картиной, напоминающей синдром Ашнера (RifkinJ. et al, 1972).
Определенную функциональную неполноценность эндометрия отмечают В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1997), они допускают изменение чувствительности яичников к гонадотропинам в результате длительного приема эстроген-гестагенных препаратов. Однако при введении экзогенно гонадотропинов происходила овуляция, что заставляет вышесказанное предположение о патогенезе этого синдрома считать неправомерным.
В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допускают, что патогенез данного синдрома связан с врожденной «готовностью» гипофиза к развитию этого синдрома у женщин при длительном приеме ОК. Названные авторы при изучении состояния турецкого седла у 10 из 15 больных выявили малые его размеры, эндокринопатию и считают, что эти изменения вызывают блокирующее влияние эстроген-гестагенных препаратов на овуляцию. Секреция гонадотропинов у этих больных снижена, и овуляторные пики ЛГ не выявлялись.
Кроме того, в анамнезе больных отмечены поздняя менархе, длительная дисфункция яичников и одновременный прием рядом женщин ОК и препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, наркотиков. Отрицательное влияние эстроген-гестагенных препаратов на половую сферу считают вторичными проявлениями — в результате торможения гонадотропной функции гипофиза.
Мы допускаем, что патогенез данного синдрома не может рассматриваться только с позиции центральных механизмов регуляции репродуктивной системы, так как разные контрацептивы воздействуют по-разному. Известно, что в эксперименте и в клинике гормоны желтого тела (прогестерон и синтетические прогестины) непосредственно блокируют овуляцию путем связывания рецепторов прогестерона, вызывают морфологические изменения в тканях матки и задержки менструации. Подобное воздействие только на периферические звенья репродуктивной системы оказывают оральные контрацептивы: мини-пили; подкожные имплантаты — норпланта; вагинальные контрацептивы и др.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) блокируют овуляцию посредством торможения центральных механизмов, т.е. торможением секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадо-тропных гормонов (ФСГ, ЛГ) гипофиза, в последующем осуществляется периферическое влияние посредством блокады функции яичников. Допуская в качестве первичных механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, нельзя в то же время исключить и периферические звенья репродуктивной системы (яичники, матка). Вероятно, необходимо в этом вопросе подходить и с позиции характера примененных препаратов (ОК) больными.
Клиника. Проявление клиники этого синдрома зависит от общего нейроэндокринного статуса больных, наличия эндокраниоза, ин-тракраниальной гипертензии, «малого» турецкого седла и т.д. и системы гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (длительность приема и характер ОК). Различают полное торможение гонадотропной функции гипофиза с проявлением аменореи и неполное (ановуляция и галакторея-аменорея).
Общий объективный статус больных с данным синдромом не меняется.
При УЗИ половых органов выявлено некоторое уменьшение размеров яичников.
При лапароскопии: уменьшение размеров яичников, заметное утолщение капсулы, уменьшение числа примордиальных фолликулов.
При гиперторможении с проявлением аменореи-галактореи после отмены эстроген-гестагенных препаратов выявляются повышение уровня пролактина в крови, снижение секреции гонадотропи-нов, эстрогенов в крови. Допускают, что подобное проявление синдрома (галактореи-аменореи) возникает в результате истощения ка-техоламинов в нейронах гипоталамуса, вследствие чего блокируется выделение РГ ЛГ и усиливается секреция пролактина (Сметник В.П., ТумиловичЛ.Г., 1997).
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза необходимо дифференцировать от опухоли гипофиза, раннего климакса, ПКЯ и маточной формы аменореи.
Рекомендуется исследование уровня эстрогенов, тестостерона, гонадотропинов в плазме крови и экскреции 17-КС в моче. Кроме того, проводятся функциональные гормональные пробы: с прогестероном, эстрогенами и прогестероном, кломифеном и др.
Лечение. В литературе рекомендуется лишь гормональная терапия.
Циклическая гормонотерапия (кломифен, гонадотропины, препараты, тормозящие секрецию пролактина). Более эффективными препаратами для лечения этого синдрома J.Rifkin et al. (1972) считают кломифен и гонадотропины. Оказалось, что кломифен более эффективен при нормальном или небольшом снижении уровня эстрогенов. Доза препарата составляет 50—150 мг в день в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции). Продолжительность лечения — в течение 1—6 циклов.
При отсутствии эффекта лечения кломифеном назначаются гонадотропины (пергонал, ХГ и др.). Лечение ХГ можно сочетать с кломифеном. При клиническом проявлении синдрома галактореи-аме-нореи рекомендуется парлодел.
Установлено, что при полном торможении реакция эндометрия на прогестерон и циклическую гормональную терапию отсутствует. При умеренном торможении лечение гестагенами оказывается достаточным для стимуляции функции яичников до проявления мен-струальноподобных реакций.
Отмечают успешное применение внутриматочных контрацептивов у больных с проявлением синдрома аменореи. Н.Б.Антонина (1982) показала активацию гонадотропной функции гипофиза после внутриматочной спирали.
Прогноз при данном синдроме благоприятный. В проведенном исследовании у большинства больных менструация восстановилась самостоятельно, без лечения, только 30% больных нуждались в комплексном лечении (Сметник В.П., 1997). С учетом воздействия при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза центральных и периферических звеньев репродуктивной системы мы рекомендуем дополнительно следующее:
1) общестимулирующую терапию;
2) акупунктуру по вариантам аменореи и синдрома НЛФ (см. подразд. 3.1);
3) фонофорез вагинально витамина Е как мощного оксиданта и стимулятора стероидогенеза в яичниках.
Профилактика:
- Учет индивидуальных особенностей женщины перед назначением эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной или лечебной целью.
- Нежелательно назначение названных контрацептивов пациенткам с длительными нарушениями менструального цикла, с поздней менархе.
- Проведение краниографии для исключения «малого» турецкого седла, эндокраниоза, признаков интракраниальной гипертензии либо пролактиномы и других изменений костей черепа.
- Выявление в анамнезе приема препаратов фенотиазинового ряда, резерпина либо наркотиков.
Женщины, принимающие КОК, должны наблюдаться первые 3 месяца с начала приема, а затем обследоваться каждые полгода.
Источник
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) — отсутствие менструации в течение более чем 3 месяцев после отмены КПК, агонистов ГнРГ, даназола или в течение 10—12 месяцев после последней инъекции депо-формы медроксипрогестерона.
Эпидемиология
Факторы, предрасполагающие к развитию СГГФГ:
■ позднее менархе;
■ длительная дисфункция яичников (в анамнезе);
■ одновременный прием с гормональными средствами ЛС фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрессантов и наркотиков.
Этиология и патогенез
У 90% женщин с СГГФГ выявляются уменьшенные размеры турецкого седла, а следовательно, и уменьшен в размерах гипофиз, который, по-видимому, более чувствителен к тормозящему воздействию различных ЛС, что может проявляться гиперторможением его функции.
Клинические признаки и симптомы
Основным симптомом СГГФГ является ВА после отмены вышеуказанных ЛС, клинические признаки эстрогендефицитных состояний («приливы», гипергидроз и пр.) отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Решающее значение в постановке диагноза СГГФГ принадлежит анамнестическим данным о применении ЛС, тормозящих секрецию гонадотропинов.
Диагностические критерии СГГФГ:
■ уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови снижены;
■ уровень пролактина в сыворотке крови нередко незначительно повышен;
■ проба с гестагенами может быть как положительной, так и отрицательной;
■ проба с эстроген-гестагенами, как правило, положительная;
■ по данным УЗИ половых органов матка и яичники не изменены или уменьшены в размерах.
Дифференциальный диагноз
Для исключения аденомы гипофиза показана рентгенография турецкого седла, при необходимости — КТ или МРТ.
Клинические рекомендации
При СГГФГ патогенетически обосновано назначение ЛС, индуцирующих овуляцию.
Кломифен более эффективен при нормальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов:
Кломифен внутрь 50—150 мг 1 р/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла, 1—3 мес.
Лечение можно начинать и с гонадотропинов, особенно для восстановления фертильности:
Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструальноподобной реакции.
Начальная доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.
Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут).
При медленном росте фолликулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.
Введение ЛС продолжают до образования зрелых фолликулов диаметром 18— 20 мм, затем:
Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно. При аменорее-галакторее показано назначение ЛС, тормозящих секрецию ПРЛ.
Терапию продолжают в среднем 6 месяцев после стойкого снижения уровня пролактина.
ЛС выбора:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).
Альтернативные ЛС:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).
Имеются сведения об успешном применении при этой форме аменореи внутри-маточных контрацептивов.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
■ восстановление менструального цикла;
■ восстановление фертильности.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЛС, применяющихся при лечении СГГФГ, подробно описаны ранее.
Прогноз
Прогноз благоприятный. У большинства пациенток менструальные циклы восстанавливаются самостоятельно, без лечения, а около 30% пациенток нуждаются в комплексном лечении.
При выраженном торможении (уровни гонадотропинов на грани чувствительности метода) реакция эндометрия на прогестерон и циклическую гормонотерапию может отсутствовать, что, возможно, связано с атрофическими изменениями эндометрия или нечувствительностью его к гормонотерапии.
Реальной профилактикой СГГ является тщательный отбор женщин перед назначением эстроген-гестагенных ЛС с контрацептивной и лечебной целью.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Возникает при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции (оральные контрацептивы), а также гестагенных препаратов в непрерывном режиме (депо-провера, 17-ОПК, норкалym и др.), проявляется гипоменструальным ановуляторным синдромом и аменореей после их отмены в течение 3—6 месяцев и более. Хотя это состояние связывается с гиперторможением гонадотропной функции гипофиза, по-видимому, при этом имеет место гиперторможение всех звеньев генеративной системы. Не отмечается прямой корреляции между частотой данной патологии и длительностью применения гормональных средств. В то же время ретроспективно удается установить, что синдром гиперторможения чаще возникает у женщин с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом (запоздалое половое созревание, гипофункция яичников, невынашивание беременности и др.).
Патогенез неоднозначен. Мнение о том, что заболевание начинается с патологии матки и яичников, обосновывалось анатомо-физиологическими особенностями этих органов. При гистологическом исследовании эндометрия после отмены препаратов (или в процессе их применения) отмечались гипопластические или даже атрофические изменения. Данные УЗИ и лапароскопии свидетельствуют об уменьшении яичников в размерах почти в два раза, утолщении их капсулы, уменьшении примордиальных фолликулов. Однако неизвестны были данные о состоянии этих органов до применения гормонов. В то же время применение гонадотропных средств способствовало активизации функции яичников, появлению овуляции. Исходя из этого, обоснование синдрома вследствие уменьшения яичниковой чувствительности к гонадотропинам считается несостоятельным. Исследования турецкого седла и гипофиза у большинства больных выявили существенное уменьшение их размеров, что позволяет высказать мнение о врожденной «готовности» гипофиза к развитию патологического состояния при воздействии неблагоприятных факторов. В данной ситуации ими являются блокирующие эффекты эстроген-гестагенных соединений (В.П. Сметник, 1997). При гипоталамо-гипофизарной и развившейся вследствие приема ОК недостаточности отмечается снижение секреции гонадотропинов, дисинхроноз их выброса. Однако синдром гиперторможения гонадотропной функции считают развившимся, если указанные изменения имеют место и после отмены ОК. Высказывается мнение, что синдром возникает у женщин, имевших субклиническую, нераспознанную гипоталамо-гипофизарную недостаточность до приема эстроген-гестагенных соединений. Исследования симпатоадреналовой системы после отмены ОК доказали истощение катехоламинов и блокаду выделения люлиберина. В таких случаях усиливаются образование и выброс пролактина, что в клиническом плане проявляется ятрогенной гиперпролактинемической галактореей — аменореей.
Клинически в зависимости от степени выраженности синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза выявляют умеренную и полную формы. При умеренной форме менструальноподобная реакция эндометрия возникает при назначении гестагенов, хотя овуляторная функция при этом отсутствует. При полной форме гиперторможения реакция эндометрия на гестагены и циклическую терапию эстрогенами и гестагенами отсутствует. Есть мнения о том, что исчезновение менструальноподобной реакции при приеме ОК и ее появление после их отмены при сохранении скрытых «немых» циклов свидетельствуют в пользу маточной формы аменореи.
Лечение синдрома торможения гонадотропной функции гипофиза, возникшей после приема эстроген-гестагенных или гестагенных соединений, следует проводить после тщательного обследования (ТФД, УЗИ, гормональные исследования, компьютерная томография гипофиза) и проведения дифференциальной диагностики, особенно с опухолями гипофиза, синдромом склерополикистозных яичников и другой патологией репродуктивной системы. Показаны стимуляторы овуляции — кломифен, клостильбегит, гонадотропные средства, блокаторы биосинтеза пролактина. Кломифен назначается по 50 мг в день с 5-го по 9-й день планируемого цикла в первый месяц, по 100 мг в день — во второй и по 150 мг в день — в третий месяц цикла. Курс лечения—до 5—6 месяцев. При отсутствии эффекта показаны гонадотропные препараты (профази, пергонал, ХГ и др.). Возможна комбинированная терапия кломифеном с гонадотропинами. Парлодел назначается по 5—10 мг/сут в течение нескольких месяцев до достижения эффекта под контролем уровня пролактина. Отмечается положительное влияние глюкокортикоидов (преднизолона, дексаметазона), что связывается с наличием у больных накануне приема ОК скрытых форм надпочечниковой недостаточности. В ряде случаев (до 30%) менструальная функция при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза восстанавливается самостоятельно.
Принимая во внимание данные литературы и результаты собственных наблюдений, можно сделать следующее заключение. При приеме эстрогенгестагенных и гестагенных препаратов может иметь место синдром гиперторможения всех структур нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы (как центральных — нейротрансмиттерные механизмы, гипоталамус, гипофиз, так и периферических — гонады и другие периферические эндокринные органы, матка). Началом развития синдрома может быть любое звено системы регуляции. Чаще всего первым повреждается то, в котором уже ранее была скрытая субклиническая форма недостаточности. Поэтому очень важно перед длительным назначением эстроген-гестагенных или гестагенных препаратов провести тщательное обследование и с учетом данных анамнеза правильно оценить состояние репродуктивной системы. Рекомендуется делать это периодически при диспансерном наблюдении.
- Лекарственные средства с активностью гонадотропных гормонов гипофиза
- Недостаточность функции гипофиза
- Нарушение функций гипофиза
- Какова функция гормонов гипофиза?
- ГИПОФИЗ
- Гипофиз (мозговой придаток).
- ГИПОФИЗ (hypophysis)
- Болезни гипофиза
- Гипофиз (проблемы)
- Синдром преждевременного возбуждения. Синдром Лауна-Ганонга- Левина. Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта
- НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ
(ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ)
Источник