Синдромом внезапной смерти у больного эпилепсией

Актуальность. Средняя распространенность активной эпилепсии (то есть число людей, страдающих эпилептическими припадками и нуждающихся в противоэпилептической терапии) составляет примерно 8,2 — 10 на 1000 в общей популяции. Больные эпилепсией подвержены большему (примерно в 2 — 4 раза) риску умереть по сравнению с общей популяцией (причиной смерти могут быть заболевания, вызвавшие эпилептические приступы, самоубийства, несчастные случаи или эпилептический статус). По данным Международной противо-эпилептической лиги (ILAE), риск смерти у молодых больных с эпилепсией в 4 раза превышает средне-стандартизированные показатели смертности в этой возрастной группе. По оценке ВОЗ, молодые люди, страдающие активной эпилепсией, умирают в 3 раза чаще, чем обычно их сверстники. Пожилые больные эпилепсией также подвержены повышенному риску преждевременной смерти. Ежегодный риск синдрома внезапной смерти при эпилепсии оценивается как 1 : 100 у пациентов с симптоматической эпилепсией и 1 : 1000 пациентов с идиопатическими формами эпилепсии.
Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП) — это внезапная, неожиданная, нетравматическая смерть больного, страдавшего эпилепсией, засвидетельствованная или незасвидетельствованная, когда посмертная экспертиза не выявляет анатомическую или токсикологическую причину смерти (англ.: sudden unexpected death in epilepsy [SUDEP]).

Попытка стандартизации СВСЭП была предпринята в США (Food and Drug Administration [FDA] и Burroughs-Wellcome) в 1993 году, когда были сформулированы следующие критерии синдрома, использующиеся в настоящее время в большинстве стран:

Обратите внимание: наличие эпилептического припадка в ближайший период времени не исключает диагноз СВСЭП в тех случаях, если смерть не произошла непосредственно во время эпилептического припадка.

С целью дальнейшей детализации клинических случаев СВСЭП были также выделены следующие позиции:

определенный

вероятный

возможный

не

До настоящего времени точные патофизиологические механизмы СВСЭП окончательно не установлены. M.P. Earnest и соавт. (1992) в качестве основного механизма СВСЭП рассматривают либо эпилептический приступ с развитием немедленной фатальной аритмии, либо последовательно возникающие приступ, восстановление, а затем отсроченная вторичная остановка дыхания или аритмия. Точка зрения о том, что именно сердечная аритмия является наиболее вероятным механизмом внезапной смерти при эпилепсии, поддерживается в настоящее время большинством исследователей. Об этом свидетельствуют как патолого-анатомические находки, так и описания (немногочисленные) очевидцев.

Запомните: при эпилепсии аритмия, в межприступном и послеприступном периодах, — одна из ведущих причин внезапной смерти (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, синусовая бради- и тахикардия, блокада проведения через атрио- вентрикулярное соединение, остановка синусного узла, изменения сегмента ST и зубца Т).

Обратите внимание: при рассмотрении механизмов развития внезапной смерти при эпилепсии правильнее говорить о совокупности сердечных и внесердечных факторов, которые участвуют в СВСЭП; вероятно, эпилептический очаг в головном мозге подавляет активность сердечного и дыхательного центров.

Возможные факторы риска СВСЭП (Monte C.P. et al., 2007):

примечание: ГТКП — генерализованные тонико-клонические приступы, АЭП — антиэпилептические препараты

Основные положения стратегии предотвращения СВСЭП. Несмотря на то, что современное состояние проблемы СВСЭП еще далеко от окончательного решения, имеющийся на сегодняшний день уровень знаний о природе и механизмах СВСЭП позволяет выделить ряд основных моментов этапной стратегии предотвращения СВСЭП:

1. Раннее выявление больных группы риска СВСЭП, представленных, в основном, молодыми мужчинами в возрасте от 20 до 40 лет с резистентной к терапии симптоматической эпилепсией, имеющими частые генерализованные тонико-клонические приступы (особенно в ночные часы) и принимающими более одного антиэпилептического препарата (АЭП) одновременно.

2. Коррекция управляемых факторов риска СВСЭП, включающая установление контроля над эпилептическими приступами за счет индивидуально подобранной антиэпилептической терапии, избегание политерапии, строгое соблюдение режима приема АЭП и регулярный мониторинг уровня АЭП в крови.

3. Проведение больным группы риска СВСЭП углубленного клинического обследования, включающего синхронную амбулаторную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ, полиграфический мониторинг сна, исследова- ние сердца (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция, эхокардиография) и вегетативной нервной системы (вариабельность ритма сердца, вызванный кожный симпатический потенциал).

4. Воздействие на основные звенья патогенеза СВСЭП, в том числе, лечение нейрогенных нарушений ритма и проводимости сердца, коррекция дыхательных нарушений, регуляция вегетативного баланса между симпатической и парасимпатической системами путем тренировочных упражнений, назначения бета-блокаторов и низких доз атропина или скополамина.

5. При возникновении повторных эпизодов брадикардии и асистолии, связанных с эпилептическими приступами, необходимо рассмотреть вопрос об имплантации электро-кардио-стимулятора.

6. Возможно применение с профилактической целью селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетина, который показал свою эффективность в генетической модели мышей с аудиогенной эпилепсией, приводя к снижению связанной с судорогами вероятности остановки дыхания. В исследованиях на животных флуоксетин показал противоэпилептические свойства. Однако препарат в больших дозах может вызвать генерализованные тонико-клонические судороги и взаимодействовать с другими АЭП.

7. Важным компонентом стратегии предотвращения СВСЭП может также являться обеспечение круглосуточного наблюдения за больными с высоким риском СВСЭП со стороны родственников, работников социальных органов и медицинского персонала и оказание незамедлительной помощи больным при развитии эпилептических приступов.

8. Совместное ведение данных больных неврологами-эпилептологами и кардиологами позволит уменьшить риск СВСЭП и позволит обеспечить качественную диспансеризацию данной категории пациентов.

Подробнее о СВСЭП Вы можете прочитать в следующих источниках:

статья «Синдром внезапной смерти при эпилепсии» Н.А. Шнайдер, А.В. Садыкова, С.Ю. Никулина, В.А. Шнайдер (журнал «Медицина экстремальных ситуаций» № 2 (36), 2011) [читать];

статья «Внезапная смерть при эпилепсии: эпидемиология, факторы риска, патофизиологические механизмы и пути ее снижения» Н. Г. Люкшина ГБУЗ СО «Тольяттинская городская детская больница №1», Тольятти (журнал «Вестник эпилептологии» 2015 — 2016, стр. 12) [читать];

статья «Синдром внезапной смерти при эпилепсии» Шалькевич Л.В., Хлебус Н.А., Кот Д.А., Филипович Е.К. (журнал «Неврология и нейрохирургия (Восточная Европа)» 2013) [читать];

статья «Внезапная смерть при эпилепсии» И.И. Аверина, М.И. Берсенёва, О.Л. Бокерия; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (журнал «Анналы аритмологии», № 1, 2010) [читать];

статья «Нарушения сердечного ритма и эпилепсия» А.А. Овчинникова, С.Е. Гуляева, А.А. Юрченко, А.В. Лантух (Тихоокенский государственный медицинский университет, г. Владивосток), С.А. Гуляев (Институт детской неврологии и эпилептологии им. Святителя Луки [Войно-Ясенецкого], г. Москва), А.В. Овчинников (НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД», г. Владивосток); Дальневосточный медицинский журнал, №1, 2016 [читать];

статья «Влияние эпилептических приступов на сердечный ритм и проводимость: литературный обзор» Рублёва Ю.В., Миронов М.Б., Красильщикова Т.М., Бурд С.Г.; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», Москва (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №3, 2017) [читать];

статья «Внезапная смерть и генетические эпилептические энцефалопатии: роль нейрокардиальных генов»Белоусова Е.Д., Школьникова М.А.; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №3, 2018) [читать];

сообщение в сборнике публикаций «2013 год в неврологии: результаты исследований, которые могут изменить практику» (медицинская газета «Здоровье Украины» 15.04.2014) [читать];

статья «Синдром Бругада у пациентов психиатрического профиля с анатомически изменённым сердцем» И.Н. Лиманкина; Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 имени П.П.Кащенко (журнал «Вестник аритмологии», № 62, 2010) [читать].

Источник

При внезапной смерти от эпилепсии люди умирают, переставая дышать без видимой на то причины. Теперь группа нейробиологов из Университета Коннектикута определила причину этого явления.

«У людей с эпилепсией высокий уровень смертности, что загадочно», — говорит Дэн Малки, нейробиолог кафедры физиологии и нейробиологии Университета Коннектикута.

Более 1 из 1000 человека с эпилепсией умирают каждый год от так называемой внезапной смерти от эпилепсии. Обычно считается, что у пациента случился припадок, который и стал причиной гибели. Но судороги возникают в коре головного мозга, в его верхней части, а полный контроль процессов жизнеобеспечения, таких как дыхание, осуществляется в других местах: ствол мозга, продолговатый мозг. Эти части мозга располагаются довольно-таки далеко друг от друга.

Многие неврологи утверждают, что особенно сильный приступ может проходить от коры к стволу мозга, вызывая остановку дыхания или сердцебиения, и именно это является причиной гибели при синдроме внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП). Но Малки не верит этому. Люди умирают от СВСЭП без очевидного судорожного припадка, и у пациентов с эпилепсией могут быть проблемы с дыханием при отсутствии приступов.

Малки и его коллеги, аспиранты Фу-Шань Куо и Колин Ясно, задались вопросом, существует ли генетическая предрасположенность к СВСЭП? Возможно, та же генетическая мутация, что вызывает судороги, также разрушает клетки ствола мозга, контролирующие дыхание?

Куо нашел мышей с мутацией, подобной человеческой, которая вызывает тяжелую форму эпилепсии, названную синдромом Драве. Синдром Драве обусловлен мутациями в гене, формирующем каналы, по которым натрий входит и выходит из клеток головного мозга. Если натриевые каналы не функционируют должным образом, клетки могут быть перевозбуждены. Возбуждение одной клетки проходит через мозг, переходя в припадок.

Ген, мутировавший при синдроме Драве — ген 1а натриевого канала, или SCN1A. Он считается основным виновником эпилепсии: выявлено более 1200 мутаций SCN1A. Степень тяжести эпилепсии при этой мутации зависит от того, вызывает ли она частичную или полную потерю функции натриевого канала. Люди с синдромом Драве обычно страдают от тяжелых припадков, усугубляемых жаркой погодой, и этот синдром очень трудно контролировать с помощью противоэпилептических препаратов. К сожалению, СВСЭП — распространенная причина смерти людей с синдромом Драве.

Синдром Драве несколько парадоксален: эта мутация SCN1A делает натриевые каналы менее активными, а не более, и вместо того, чтобы приводить к перевозбуждению клетки, вызывает недостаточную ее активацию. Но есть подвох: эта мутация в основном влияет на тормозные клетки, то есть клетки, отвечающие за «успокоение» мозга. Так сказать, они вышибалы на стадионе. И если вышибалы спят на работе, перевозбужденные нейроны неконтролируемы.

Чтобы понять, как это может привести к СВСЭП, ученые проверили две вещи: во-первых, имеют ли мыши с мутацией синдрома Драве проблемы с дыханием и умирают ли преждевременно от СВСЭП, и во-вторых, есть ли подобные мутации в клетках части мозга, контролирующей дыхание.

На первый вопрос ответ был получен быстро: у мышей с синдромом Драве происходили сильные судороги, которые становились более тяжелыми в условиях жары, точно так же, как и у людей с синдромом Драве. Они, как правило, умирали очень молодыми, подобно погибшим от СВСЭП: никто не прожил дольше трех недель.

Поиск ответа на второй вопрос занял больше времени. У мышей с синдромом Драве было затрудненное дыхание с тенденцией к гиповентиляции, иногда без видимой причины. В других случаях у них случались длительные приступы апноэ или паузы между вдохами, и у этих мышей не происходило учащение дыхания в ответ на повышения содержания углекислого газа в воздухе, как у людей и здоровых мышей.

«Нам очень понравилось, что наша модель отражает человеческое состояние», — говорит Малки.

Следующим шагом было изучить мозговые стволы мышей и посмотреть, что с ними не так. Выяснилось, что тормозные клетки ствола мозга определенно были менее активными, чем необходимо, что привело к потере контроля над возбуждающими нейронами, которые постоянно сообщали быстрые сигналы к части мозга, генерирующей ритм дыхания. Но не должно ли это приводить к усилению дыхания, а не к остановке?

У этих мышей определенно что-то не так с дыхательным контуром в стволе мозга, но ученые пока не могут точно определить причину, так что исследование продолжается. Следующие шаги — проверить мышей с мутацией SCN1A в стволе мозга или только в коре головного мозга, и посмотреть, есть ли у них такие проблемы. Если мыши с мутацией в коре головного мозга, но без мутации в стволе головного мозга, не имеют СВСЭП, это противоречит гипотезе «судороги, спускающиеся от коры к стволу мозга». Исследователи также планируют изучить другие части дыхательного контура в надежде в конечном итоге спасти жизни людей с эпилепсией.

Источник

эпилепсия

Внезапная смерть более чем в 20 раз чаще встречается у пациентов с эпилепсией, чем в общей популяции

Показатели сердечной деятельности помогут определить риск внезапной смерти при эпилепсии. 7.12.2014 г. Инновационные результаты, описывающие связь между аномалиями сердца и внезапной смертью при эпилепсии являются предметом новых исследований. Внезапная смерть более чем в 20 раз чаще встречается у пациентов с эпилепсией, чем в общей популяции. Считается, что нарушения сердечной и дыхательной функции играют основополагающую роль в синдроме внезапной смерти при эпилепсии. Несколько исследований изучили основные механизмы и факторы риска у больных людей.

Изменения в сердечной возбудимости у больных с синдромом Драве повышают риск внезапной смерти

В первом из трех исследований, которые будут представлены в полном объеме на ежегодной конференции, исследователи из Университета штата Мичиган медицинской школы изучили, как изменения в сердечной возбудимости у больных с синдромом Драве – тяжелой и неподдающейся лечению формой детской эпилепсии – могут увеличить риск синдрома внезапной смерти при эпилепсии.

Учитывая то, насколько непредсказуемым является синдром внезапной смерти у пациентов с эпилепсией, ученые надеются, что это исследование прольет свет на возможные механизмы, которые изменяют сердечную возбудимость и делают пациентов с синдромом Драве восприимчивыми.

Исследователи давно подозревали, что сердечная аритмия предшествует синдрому внезапной смерти при эпилепсии у пациентов с синдромом Драве, но специфика этих отношений остается неясной. Ученые изучили частоту сердечных сокращений, длительность потенциала и ток натрия (INa) в клетках сердца одного здорового участника и двух пациентов с синдромом Драве, которые имели различные мутации в гене SCN1A. Результаты показали, что увеличение плотности INa может лежать в основе сердечной аритмии у пациентов с синдромом Драве, что может повлечь синдром внезапной смерти при эпилепсии. Эти результаты являются захватывающими, поскольку они подтверждают то, что было показано на животных моделях. Но в этом исследовании были изучены клетки непосредственно от пациентов с различными наборами генов. Ученые надеются, что это исследование не только улучшит понимание синдрома внезапной смерти при эпилепсии, но также обеспечит хорошую модель для диагностики пациентов в будущем.

Дефект в реполяризации сердца может увеличить риск внезапной смерти у детей с эпилепсией

Еще одно исследование было проведено учеными из медицинского колледжа университета Флориды. Они определяли дефект в реполяризации сердца, который может увеличить риск синдрома внезапной смерти у детей с резистентной эпилепсией. Они изучали ЭЭГ и ЭКГ для контроля нарушения сердечной деятельности у 12 и 17-летних подростков с лекарственной устойчивостью эпилепсии. Результаты показали, что нарушения в сердечной реполяризации – способности сердца достичь состояния покоя до электрической стимуляции – может опасно замедлить сердечный ритм и вызывает асистолии во время состояния после приступов и значительно повышает риск синдрома внезапной смерти при эпилепсии. Эти предварительные результаты являются весьма обнадеживающими. Ученые смогут определить возможные превентивные методы лечения больных детей.

Последствия повторных кратковременных эпилептических припадков на сердечный ритм

Третье исследование провели исследователи из Оксфордского университета и Бристольского университета в Великобритании и Университета Пердью в США. Ученые изучили последствия повторных кратковременных эпилептических припадков на сердечный ритм у свободно передвигающихся крыс с экспериментально индуцированной височной эпилепсией. Авторы сообщают, что каждый эпилептический припадок у крыс сопровождался драматическими изменениями в сердечной деятельности: 1) неправильным сердечным ритмом; 2) резким сокращением частоты сердечных сокращений; 3) асистолией; 4) затем возникала высокая частота сокращений сердца, которая сохранялась в течение некоторого времени даже после того, как стихала судорожная активность.

Драматические изменения в сердце, вызванные повторяющимися эпилептическими припадками, в течение долгого времени не приводят к прогрессирующему повреждению сердца до окончательного, фатального приступа. Результаты исследования объясняют, как эпилепсия может повлиять на функционирование остальной части тела, и, в конечном счете, к пониманию синдрома внезапной смерти при эпилепсии. Ученые считают, что другие функции организма могут быть также затронуты судорогами.

В сотрудничестве с биоинженерами ученые выпустили инновационные миниатюрные имплантируемые устройства, которые помогут выяснить, как долгосрочная эпилепсия влияет на функции сердца, легких и другие системы организма. Ученые изучают виды изменений, которые могут внести вклад в синдром внезапной смерти при эпилепсии, а со временем смогут предсказать и предотвратить его. Источник: American Epilepsy Society

Источник