Синдрома рейе у детей с гипертермией на фоне вирусного заболевания
Синдром Рейе – это патологическое состояние, проявляющееся энцефалопатией и жировым перерождением печени. Ранние симптомы заболевания — неукротимая рвота, тошнота, диарея. Постепенно развивается гепатомегалия, неврологические симптомы, расстройства дыхания и кома. Диагностические мероприятия направлены на определение уровня глюкозы, ферментов печени, аммиака, факторов свертывания в крови. Для выявления степени нарушения работы центральной нервной системы проводят электроэнцефалограмму, КТ головного мозга, назначают биопсию печени. Лечебные мероприятия не могут остановить развитие патологии, они преследуют цель поддержания жизненно важных функций организма.
Общие сведения
Синдром Рейе – это редкое, но чрезвычайно опасное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением головного мозга и накоплением жира в печени. Оно впервые было описано в 1963 году учеными Reye, Morgan и Basal. Согласно статистике, патология развивается у детей и подростков, заразившихся вирусными инфекциями, в соотношении 2:100 000. Случаи заболевания у взрослых регистрируются крайне редко, хотя не исключены.
На сегодняшний день к клиническим критериям синдрома Рейе относят энцефалопатию невоспалительного генеза у пациента до 16 лет, сопровождающуюся либо повышением уровней АЛТ, АСТ или аммиака более чем в три раза, либо жировой дистрофией печени, либо двумя этими признаками одновременно. «Классический» синдром Рейе обычно ассоциируется с приемом аспирина в анамнезе, «атипичный» — с врожденными нарушениями обмена веществ (метаболизма аминокислот, жирных и органических кислот, ферментов, принимающих участие в орнитиновом цикле производства мочевины и т. д). Рейе-подобные (атипичные) формы заболевания регистрируются только у детей до пяти лет.
С 1973 года летальность при синдроме Рейе снизилась практически вдвое и на данный момент в среднем не превышает 20%, хотя в группе до пяти лет (а особенно это касается детей до года) погибает каждый второй пациент. Чаще всего к трагическому исходу приводят поздняя диагностика и госпитализация. Исход заболевания зависит от множества факторов, в частности от быстроты постановки правильного диагноза, начала терапевтических процедур; от степени тяжести процесса.
Синдром Рейе
Причины и патогенез синдрома Рейе
До сих пор не изучены точные причины, приводящие к развитию синдрома Рейе. Полагают, что в основе всех процессов лежит повреждение митохондрий и нарушение их функции, а точнее — сбой синтеза АТФ — соединения, которое является основным источником энергии для клеток и обеспечивает все обменные процессы организма. К дефекту митохондрий может привести множество внешних и внутренних причин: лекарственные препараты, инфекции, токсины, врожденные аномалии и пр. При этом отмечается повреждение митохондрий во всех органах и тканях, но особенно в клетках печени и мозга.
Многочисленные клинические исследования, проведенные на стыке гастроэнтерологии, токсикологии, гепатологии, вирусологии и других наук, также доказали влияние приема препаратов ацетилсалициловой кислоты при лечении вирусных инфекций на частоту развития синдрома Рейе. У всех заболевших пациентов зафиксирована предшествующая инфекционная патология: грипп, ветрянка, скарлатина и другие. К тому же, риск появления синдрома Рейе возрастает в 35 раз, если для терапии этих заболеваний применялся аспирин. Это связывают с токсическим действием лекарства на клетки всего организма, в частности, клетки печени и мозга. Также зафиксированы случаи снижения длительности, тяжести и распространенности патологии при отказе пациентов от аспирина или замене его другими жаропонижающими и противовоспалительными средствами, что еще раз доказывает пагубное воздействие медикамента.
Симптомы синдрома Рейе
В большинстве случаев симптомы синдрома Рейе появляются после полного выздоровления пациента, переболевшего вирусной инфекцией, но иногда клинические признаки развиваются на 5 сутки инфекционного заболевания. Первые проявления синдрома Рейе схожи с болезнями желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, поэтому многие первично обращаются именно к гастроэнтерологу. Постепенно увеличиваются размеры печени, достигая максимума на 5-7 сутки болезни, но желтуха не появляется. Через несколько дней манифестируют неврологические симптомы: дезориентация в пространстве, спутанность сознания, сонливость, раздражительность, учащение дыхания, отек головного мозга, паралич и судороги, кома.
Клинические признаки синдрома Рейе во многом зависят от возраста больного. Синдром чаще всего развивается в детском возрасте, но иногда поражает и взрослых. У грудных детей в большинстве случаев определяются судороги, появляющиеся из-за недостатка глюкозы или церебрального инсульта, также регистрируются расстройства дыхания, диарея. Рвота практически всегда отсутствует. Дети старшего возраста при синдроме Рейе страдают преимущественно от неукротимой рвоты, судорог, нарушений дыхания и сознания. Эти симптомы характерны и для взрослых. Все проявления длятся примерно 1-2 недели, потом постепенно исчезают. К сожалению, в 50% случаев патология приводит к летальному исходу.
Закономерность течения заболевания позволила Lovejoy и другим специалистам выделить основные стадии синдрома Рейе. На 0 стадии могут обнаружиться признаки жирового гепатоза печени, но клинические проявления отсутствуют. 1-я стадия характеризуется рвотой, летаргией, сонливостью, дисфункцией печени, летальные исходы на этом этапе составляют примерно 5%. 2-я стадия синдрома Рейе проявляется дезориентацией, бредом, расстройством дыхания, судорогами, нарушением работы печени, агрессивным поведением, возбуждением, учащенным сердцебиением, лихорадкой, потливостью и расширением зрачков.
3-я стадия означает наступление комы; отмечается учащение дыхания, изменение зрачковых рефлексов, нарушение функций печени. В этот период погибает около 50-60% пациентов. На 4 стадии синдрома Рейе наблюдается отсутствие большинства рефлексов (сухожильных, зрачковых и т. п.) и реакции на раздражители, нарушения дыхания, углубление комы. Смертность этой группы больных составляет 95%.
Диагностика синдрома Рейе
Довольно трудно поставить диагноз пациенту только на основании клинических проявлений, ведь у синдрома Рейе нет специфических признаков. Очень важно сохранять высокую настороженность по поводу этой патологии и при необходимости осуществить срочные меры для спасения жизни пациента.
Лабораторная диагностика синдрома Рейе заключается в проведении биохимического анализа крови. Ранним характерным признаком патологии является рост концентрации аммония в крови, но в конце 3-4 дня его уровень снижается до нормального состояния. У пациентов отмечается увеличение сывороточных трансаминаз, активность билирубина и щелочной фосфатазы не меняется. У детей с синдромом Рейе обнаруживается гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови), гипоальбуминемия (недостаточность альбумина), гипопротробинемия (падение уровня протромбина), снижение количества факторов свертывающей системы крови.
Нередко проводят биопсию ткани печени: это помогает выявить жировое перерождение клеток. Для синдрома Рейе характерно отсутствие признаков воспаления и некроза. С целью определения неврологических изменений делают электроэнцефалограмму, КТ головного мозга. Для исключения инфекционного поражения нервной системы проводят исследование ликвора.
Лечение синдрома Рейе
Лечебные мероприятия не могут прекратить развитие синдрома Рейе, они направлены только на поддержание жизненно важных функций. Пациентам требуется обязательная госпитализация с интенсивным уходом, лечение в домашних условиях исключено.
Лечение пациентов с синдромом Рейе, находящихся в состоянии комы, направлено на предупреждение трагического исхода и неблагоприятных осложнений, в частности, повышения внутричерепного давления. Внутричерепное давление не должно превышать 15 торр, при росте показателей назначают внутривенные инъекции маннитола и фуросемида и других медикаментов. Для предупреждения воспалительных процессов в мозговой ткани вводят кортикостероиды.
Помимо этого, пациентам с синдромом Рейе назначают концентрированный раствор глюкозы для восполнения ее недостатка, также проводят коррекцию нарушения свертываемости крови путем введения витамина К, свежезамороженной плазмы. Иногда применяют переливание крови или гемодиализ. Одновременно с процедурами постоянно измеряют жизненно важные параметры: давление, пульс, частоту дыхания и др. При выявлении нарушений проводят их коррекцию.
Прогноз и профилактика синдрома Рейе
В последнее время наблюдается тенденция к улучшению прогноза при синдроме Рейе. По данным статистки, отмечается снижение смертности, исключение составляют дети грудного возраста и пациенты на 4-й стадии заболевания. Быстрое выявление и своевременная терапия – это основа успешного исхода болезни.
В целом прогноз синдрома Рейе зависит от степени изменения функций центральной нервной системы и скорости прогрессирования нарушений. Пациенты, преодолевшие острую фазу патологии, в большинстве случаев полостью выздоравливают. Иногда могут проявляться признаки повреждения клеток головного мозга: задержка умственного развития, судороги, патология периферических нервов и т. п. Выделяется ряд признаков, указывающих на неблагоприятный прогноз: мгновенная смена первых трех стадий, раннее появление судорог, значительное увеличение уровня аммиака (выше 300 мкг/мл), нарастание давления спинномозговой жидкости, плохие результаты электроэнцефалограммы. Синдром Рейе практически никогда не развивается дважды у одного человека.
Чтобы предупредить развитие патологии, важно уделять внимание общему состоянию ребенка. Если появились неблагоприятные симптомы, следует сразу обратиться к врачу, а не заниматься самолечением. Чем раньше начата терапия, тем выше шансы на успешное выздоровление. Также необходимо исключить прием препаратов ацетилсалициловой кислоты для терапии вирусных инфекций.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 17 июля 2018;
проверки требуют 11 правок.
Синдро́м Ре́я, синдром Ре́йе (острая печёночная недостаточность и энцефалопатия, «белая печёночная болезнь») — редкое, но очень опасное, часто угрожающее жизни острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4—12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту, и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отёка головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией, повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном уровне билирубина.
В основе синдрома Рея лежит генерализованное повреждение митохондрий вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения β-окисления жирных кислот.
Синдром впервые описан австралийским патологом Дугласом Реем (англ.)русск. в 1963 году[3].
Клинические проявления[править | править код]
- Через 5-6 дней после начала вирусного заболевания (при ветряной оспе — на 4-5 день после появления высыпаний) внезапно развиваются тошнота и неукротимая рвота, сопровождающаяся изменением психического статуса (варьирует от лёгкой заторможенности до глубокой комы и эпизодов дезориентации, психомоторного возбуждения). В анамнезе — приём ацетилсалициловой кислоты или АСК-содержащих препаратов с целью снижения температуры.
- У детей до 3-х лет основными признаками болезни могут быть нарушение дыхания, сонливость и судороги, а у детей первого года жизни отмечается напряжение большого родничка.
- При отсутствии адекватной терапии характерно стремительное ухудшение состояния больного: быстрое развитие комы, децеребрационной и декортикационной поз, судорог, остановки дыхания.
- Увеличение печени отмечается в 40 % случаев, однако желтуха наблюдается редко.
- Характерно повышение АСТ, АЛТ, аммиака в сыворотке крови больных.
Прогноз[править | править код]
Летальность у детей при синдроме Рея составляет 20-30 %, но она меньше 2 % у детей с лёгким течением заболевания и больше 80 % — при глубокой коме. Прогноз зависит от тяжести изменений функций головного мозга и скорости их прогрессирования; от того, насколько высоко внутричерепное давление, и от количества аммиака в крови (высокое содержание аммиака указывает на значительное угнетение функции печени). Дети, которые преодолевают острую фазу болезни, обычно выздоравливают полностью. Если возникали судороги, позже могут появляться некоторые признаки повреждения мозга, например, задержка умственного развития, судорожные расстройства, подёргивания мышц или повреждение периферических нервов. Синдром Рея в редких случаях возникает у одного ребёнка дважды.
Профилактика[править | править код]
Следует соблюдать осторожность при назначении ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре у детей до 12 лет. Детям при заболевании гриппом, корью или ветряной оспой нельзя давать аспирин, в таких случаях рекомендуется заменять его парацетамолом или ибупрофеном. При появлении рвоты, сильной головной боли, вялости, раздражительности, делирия, расстройства дыхания, ригидности рук и ног, комы следует немедленно обратиться к врачу.
Для того, чтобы предотвратить развитие синдрома Рея, родителям следует давать жаропонижающие и болеутоляющие лекарства, не содержащие салицилатов[4].
Лечение[править | править код]
Никакое лечение не может остановить развитие синдрома Рея. Ранняя диагностика и интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненных функций, в том числе кровообращения и дыхания, жизненно важны. Внутривенно вводят жидкости, электролиты и глюкозу, чтобы избежать отека мозга, а также витамин К, который предупреждает кровотечения. Чтобы уменьшить внутричерепное давление, назначают маннитол, кортикостероиды (например, дексаметазон). Дыхание ребёнка может поддерживаться аппаратом искусственной вентиляции лёгких. В некоторых случаях требуется введение катетеров в артерии и вены, чтобы контролировать содержание газов в крови и артериальное давление.
См. также[править | править код]
Печёночная кома — более общий случай
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Богадельников И.В., Крюгер Е.А., Бобрышева А.В., Вяльцева Ю.В., Ильин А.Ф., и др. От чего лечили, от того и умер, но… // Здоровье ребёнка. — 2014.
Источник
Синдром Рейе [СР] (острая печеночная энцефалопатия, белая печеночная болезнь) — это острое состояние, проявляющееся быстро прогрессирующей токсической энцефалопатией вследствие отека головного мозга и сопровождающееся жировой дегенерацией внутренних органов, прежде всего [!!!] печени (жировая дистрофия отмечается также в [!!!] миокарде, [!!!] поджелудочной железе; возможно развитие панкреатита).
Пик заболеваемости СР приходится на возрастную группу от 5 до 14 лет (средний возраст — 7 лет), редко регистрируется у новорожденных и лиц старше 18 лет. Заболевание с одинаковой частотой встречается у лиц обоих полов. Описаны семейные случаи СР; рецидивирующее течение регистрируется у 0,4% больных.
Данное заболевание впервые было описано в 1963 году австралийским патологоанатомом Рейе (патологоанатомом Ralph Douglas Kenneth Reye) и его коллегами, которые сообщали о 21 ребенке с гриппом В, получавшем лечение препаратами ацетилсалициловой кислоты [АСК] (важно отметить, что СР развивался у больных, принимавших АСК в терапевтических дозах (15 — 27 мг/кг/сутки; в то же время в эксперименте было подтверждено, что принятие минимальной дозы АСК не исключает развития СР). Случаи с идентичными проявлениями были описаны в литературе и ранее, но только после публикации Reye и соавт. заболевание стало признанной нозологической единицей.
В 1990 г. Центр по контролю за заболеваемостью (CDC) в Атланте предложил клиническое определение СР как заболевание, соответствующее следующим критериям:
[1] острая невоспалительная энцефалопатия, которая подтверждается клинически (изменение сознания, церебро-спинальная жидкость содержит 8 лейкоцитов/мкл или гистологический образец демонстрирует церебральный отек без перивезикулярного или менингеального воспаления);
[2] гепатопатия, подтвержденная биопсией печени или аутопсией с характерными для СР данными; или трехкратное и более повышение уровней аминотрансфераз; или аммиака в сыворотке;
[3] нет других разумных объяснений для церебральных и печеночных изменений.
В дальнейшем было предложено эпидемиологическое определение СР: это ребенок до 16 лет с необъяснимой невоспалительной энцефалопатией в сочетании с одним или более признаков: [1] трехкратное или более повышение уровней аланин-амино-трансферазы и аспартат-амино-трансферазы (АЛТ, АСТ); [2] или аммиака в сыворотке; [3] или характерная жировая дистрофия печени.
Обратите внимание! Однако в литературе описаны и [единичные] случаи заболевания [1] у взрослых, его развитие [2] на фоне других вирусных инфекций [а не только на фоне гриппа В] — грипп А, парагрипп, аденовирусная инфекция, краснуха, корь, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейна–Барра, энтеровирусная инфекция), а также выявлены и [3] другие препараты, вызывающие сходную клиническую картину [а не только АСК] — такими являются ацедипрол, димедрол, амиодарон, кальция гомопантотенат и другие. Описаны наследственные ферментопатии, проявляющиеся Рейе-подобным синдромом.
Таким образом, принято выделять [1] «классический» (аспирин-ассоциированный) или «идиопатический» СР и [2] «атипичный» СР (Рейе-подобное заболевание, Рейе-подобные синдромы) у детей с врожденными дефектами метаболизма (нарушение транспорта или митохондриального окисления жирных кислот; нарушение биоэнергетических процессов, тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях; нарушение обмена органических кислот и аминокислот; нарушение в орнитиновом цикле синтеза мочевины).
Патогенез СР до конца не изучен. В основе данного состояния лежит генерализованное повреждение митохондрий (при классическом СР на фоне [вследствие] приема салицилатов и текущей вирусной инфекции [вирусные белки самостоятельно повреждают митохондрии, способствуя повышению проницаемости их мембран]). После всасывания АСК (ее метаболизм осуществляется в митохондриях и эндоплазматической сети гепатоцитов до образования активных метаболитов. АСК in vitro способна увеличивать проницаемость ионных каналов внутренней мембраны митохондрий для ионов Н+, приводя к ее деполяризации, набуханию митохондрий, торможению 3-й фазы и активации 4-й фазы дыхания, разобщению окислительного фосфорилирования, увеличению активности АТФ-азы с последующим энергодефицитом. Митохондрии с деполяризованной внутренней мембраной разрушаются в лизосомах.
В печени и крови больных возрастает активность липазы, происходит липолиз триглицеридов в составе липопротеидов очень низкой плотности с образованием жирных кислот. При СР нарушается митохондриальное b-окисление жирных кислот, снижается количество конечных продуктов их метаболизма — ацетил-КоА и кетоновых тел, и возникает дефицит аденозинтрифосфата (АТФ). В ответ на депрессию b-окисления в несколько раз усиливается w-oкисление длинноцепочечных и среднецепочечных жирных кислот в микросомах печени, зависимое от цитохрома Р-450. Его продуктами являются дикарбоновые жирные кислоты, их содержание в крови коррелирует с выраженностью гипераммониемии и тяжестью состояния. Токсические жирные кислоты и их конъюгаты экскретируются через почки, вызывая ацидурию. Часть жирных кислот ресинтезируется в триглицериды, которые накапливаются в ткани печени и других органов, формируется микровезикулярный стеатоз. Высокое содержание свободных жирных кислот в крови у больных с СР вызывает повреждение митохондрий нейронов, нейроглии и гепатоцитов с развитием энергодефицита и лактат-пируватного ацидоза. Длинноцепочечные, среднецепочечные жирные кислоты и промежуточные продукты их метаболизма при участии простагландинов ингибируют ферменты синтеза мочевины из аммиака в печени, возникает гипераммониемия. Развивается алкалоз, что увеличивает сродство гемоглобина к кислороду и приводит к гипоксии тканей. Высокие концентрации аммиака стимулируют синтез глутамина из глутамата в нервной ткани. Накопление глутамина в клетках нейроглии приводит к повышению осмотического давления в них, набуханию астроцитов и в больших концентрациях вызывает [выраженный] отек головного мозга (и дегенерацию нейронов), что коррелирует с выраженностью неврологических расстройств (редко — возможны геморрагии и острые инфаркты мозгового ствола.). Снижение концентрации глутамата нарушает обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности, недостаточно синтезируется гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), основной тормозной медиатор. После нарушения аэробного дыхания в митохондриях дефицит энергии компенсируется усилением анаэробного гликолиза, в то же время из-за недостатка кетоновых тел и ацетил-КоА ингибируется гликонеогенез. Возникающая гипогликемия при СР становится дополнительным фактором, нарушающим работу внутренних органов, особенно головного мозга.
Клинические проявления варьируют в зависимости от тяжести СР. В течении классического СР выделяют четыре фазы: [1] продромальную, [2] начальную, [3] фазу развернутого токсикоза и [4] обратного развития.
Продромальная фаза часто представлена острой респираторной вирусной инфекцией (60 — 80% случаев), ветряной оспой (20 — 30%), диареей вирусной этиологии (5 — 15%). Симптомы начальной фазы возникают через 3 — 7 дней. Характерным признаком является постоянная или повторяющаяся рвота, возникает сонливость, апатия, атаксия. К 5 — 7-му дню болезни нарастает гепатомегалия. В фазу развернутого токсикоза пациент становится агрессивным, раздражительным, наблюдается психомоторное возбуждение, дезориентация. Энцефалопатия быстро прогрессирует в делирий и кому (длительность которой может сохраняться от 24 ч до нескольких недель). Возникают генерализованные тонические судороги, которые трудно поддаются терапии. Наблюдается ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского обычно отрицательные. Печень умеренно увеличена, нормальной или повышенной плотности. Желтуха обычно отсутствует. Ранним признаком развернутого токсикоза является геморрагический синдром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофейной гущи, в дальнейшем — гематурией и кровоточивостью из мест инъекций. Иногда отмечаются петехиальные высыпания.
Обратите внимание! Прогрессирование СР может спонтанно останавливаться на любой стадии, с последующим выздоровлением через 5 — 10 дней, однако без лечения в 30 — 70% случаев он заканчивается летальным исходом. Клинические проявления СР неспецифичны, следовательно, он является диагнозом исключения (дифференциальная диагностика включает энцефалиты, менингиты, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, инфекционные лихорадки, нежелательные эффекты лекарственных препаратов, наследственные энзимопатии).
Лабораторная диагностика СР заключается в проведении биохимического анализа крови. Ранним проявлением является рост концентрации аммиака в крови, но в конце 3 — 4-го дня его уровень снижается до нормального состояния. Уровень аммиака выше 350 мг/ дл ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов отмечается повышение активности АЛТ и АСТ (в 3 — 20 раз выше нормы), свободных жирных кислот. Гипогликемия возникает у 40% пациентов. Уровень билирубина, содержание электролитов сыворотки в большинстве случаев остается нормальным. Нередко выявляют нарушение свертывания крови (удлинение ПТВ и АЧТВ). Показатели общего анализа крови обычно в пределах нормы. При проведении люмбальной пункции выявляется повышение давления ликвора, отсутствуют признаки воспаления. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими гепатопатиями решающее значение приобретает биопсия печени. Диагностика энзимопатий возможна методом определения активности ферментов в культивируемых фибробластах кожи, лимфоцитах и нейтрофилах.
Лечение пациента с СР проводится в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Положение больного на спине с приподнятым головным концом кровати на 10 — 45 градусов. Все манипуляции производят крайне осторожно, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. Необходимо парентеральное питание. Энергетическая ценность должна быть не менее 1500 ккал в день, чтобы снизить интенсивность катаболизма и гипераммониемии. Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на уменьшение отека головного мозга. Вводят 10 — 15% раствор альбумина, гипертонические растворы кальция хлорида, магния сульфата, маннитол, глюкокортикоиды. Для ликвидации гипогликемии используют концентрированные растворы глюкозы. Проводят дезинтоксикацию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений. Широко используются гепатопротекторы (эссенциале, легалон), которые способствуют регрессу жировой инфильтрации печени. Назначают L-карнитин, витамин Е, аскорбиновую кислоту, тиамин. Возможно проведение гемосорбции, гемодиализа, перитонеального диализа, в тяжелых случаях — трансплантация печени.
Подробнее о СР в следующих источниках:
статья «Рецидивирующий синдром Рейе у взрослого мужчины — трудности диагностики (клинический случай)» Е.А. Руина, А.В. Густов, А.А. Смирнов, А.Г. Логанова; ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2016) [читать];
статья «Синдром Рейе у ребенка в возрасте 1 года 1 мес» Р.Т. Галеева, В.И. Струков, И.А. Агапова, Г.В. Долгушкина, А.Н. Астафьева; ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ; ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», г. Пенза, РФ (журнал «Педиатрия» №5, 2015) [читать];
статья «Острая токсическая энцефалопатия. Синдром Рейе» Богадельников И.В., Крюгер Е.А., Бобрышева А.В., Вяльцева Ю.В., Ильин А.Ф., Здырко Е.В., Ивченко Е.С., Мазинова Э.Р; ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь (Международный неврологический журнал, №8, 2014) [читать]
читайте также пост: Печеночная энцефалопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник