Синдром жжения языка психогенные причины

    Введение

    Синдром горящего рта (СГР) — это хронический, трудно поддающийся лечению орофациальный синдром, характеризующийся наличием ощущения жжения на слизистой ротовой полости при отсутствии специфического повреждения. Наиболее часто встречается у женщин в климактерическом периоде или менопаузе. В дополнение к ощущению жжения пациенты отмечают боль в ротовой полости, изменение вкуса и сухость слизистой. Это состояние имеет многофакторные причины, чаще идиопатические, в настоящее время этиопатогенез расстройства неизвестен. Для успешного ведения пациентов с данной патологией требуются мультидисциплинарный подход и систематический анализ.
    Диагностирование жжения во рту составляет трудную задачу для врачей. Данное состояние часто осложняется болевым синдромом, ухудшающим качество жизни и трудоспособность пациента. Еще не существует универсального определения данного синдрома из-за различных вариаций клинической картины. Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) определяет это состояние «как жгучую боль в языке или слизистой рта, ассоциированную с нормальными лабораторными и другими показателями и длящуюся в течение 4–6 мес.» [1]. Международная классификация головной боли (МКГБ, 3-е изд., 2018) [2] определила СГР как «ощущение жжения и дизестезию в ротовой полости, повторяющиеся ежедневно более 2 ч в день на протяжении 3 мес. и более, без каких-либо повреждающих причин». Данное определение не рассматривает СГР как психогенную боль, как это было принято на протяжении последних десятилетий; наоборот, включая в категорию «болевых нейропатий», рассматривает как нейропатический феномен.
    В реальности очень сложно оценить распространенность данной патологии из-за отсутствия надлежащей и последовательной системы классификации, окончательных диагностических критериев и низкой осведомленности врачей различных специальностей. Многие специалисты не могут отличить симптом от синдрома, что также осложняет диагностический процесс. Из-за нечеткости и разнообразия симптомов диагностика заболевания значительно затруднена.

    Анкета для диагностики лицевых болей

    В последние годы уделяется много внимания новым возможностям диагностики различных вариантов лицевой боли. Для создания диагностического алгоритма может быть использована анкета WISE (web-based Interdisciplinary symptom evaluation — Междисциплинарная оценка симптомов), созданная для диагностики лицевых болей аналогично диагностическим анкетам при других вариантах болевых синдромов [3]. Анкета позволяет оценить комплекс соматических и психологических симптомов. Первая часть анкеты включает общую информацию: пол, возраст, рост, вес, известные аллергические реакции, социальный статус, образование и профессиональную деятельность. В этой анкете фиксируются не только локализация болевого синдрома до и после лечения (рис. 1), но и характеристики болевого синдрома, схема приступов (рис. 2). Описание болевого синдрома включает лицевую и головную боль, боль, давление и шум в ухе; височно-нижнечелюстном суставе (щелчки, крепитация) и ограничение его подвижности при открывании и закрывании рта; ограничение при жевании, приеме жидкостей и т. д. Важной частью являются вопросы о продолжительности болевого синдрома (меньше или больше 3 мес.), частоте возникновения приступа боли — в день, неделю за последние 4 нед. Важной составляющей является определение паттерна болевого синдрома: постоянная боль с легкими или сильными обострениями или наличие приступов без фоновой боли (рис. 2). Также в опросник включены различные проблемы с зубами, неприятные или необычные ощущения в полости и на слизистой рта. Имеются также вопросы о болях в различных частях тела и конечностях; других важных симптомах: слабости, сонливости, головокружении, тошноте. Включены и вопросы о наличии у пациента стресса, тревоги и депрессии. Анкета заполняется как минимум дважды — до и после лечения, что дает возможность оценить изменение объема, интенсивности и частоты болевого синдрома и помогает врачу получить более объективный результат. WISE — это новый инструмент для врача, который помогает в клинической работе с пациентами с лицевой болью, дает возможность персонифицировать лечение и может использоваться врачами разных специальностей, сталкивающимися с данной проблемой (рис. 3).

 



Существует необходимость перевода данной анкеты на русский язык и распространения информации с целью упрощения диагностического алгоритма для врачей различных специальностей: неврологов, стоматологов, врачей семейной медицины.
    В РФ крайне редко ставится диагноз СГР. Распространенность СГР колеблется, по данным различных международных исследований, от 0,6 до 15% [4]. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность выше у женщин в пери- и постменопаузальном периоде жизни — в возрасте от 38 до 78 лет и выявляется в 12–18% случаев, не встречается у детей и подростков [5]. Отмечено, что частота синдрома увеличивается как у женщин, так и у мужчин с возрастом. СГР чаще встречается у женщин (в соотношении к мужчинам от 3:1 до 16:1, по разным литературным дан-
ным) [6]. Данный диагноз ставится на основе критериев диагностики МКГБ. СГР относится к 13-й группе — «Болевые поражения черепных нервов и другие лицевые боли». В этой группе находится и невралгия тройничного нерва [2].
    13.11 Синдром горящего рта — Burning mouth syndrome (BMS)
    Описание: боль или дизестезия в ротовой полости, повторяющаяся ежедневно более 2 ч в день более 3 мес., без каких-либо клинических подтверждений повреждения.    Диагностические критерии:
    A. Боль в области рта, соответствующая критериям 
    B и C.
    B. Повторяется ежедневно более 2 ч в день на протяжении более 3 мес.
    C. Наличие 2 характеристик:
    чувство жжения;
    ощущается поверхностно в слизистой оболочке полости рта.
    D. Слизистая оболочка полости рта не имеет повреждений или изменений, включая     сенсорное тестирование.
    E. Не является каким-либо другим заболеванием по МКГБ 3-го изд.
Комментарий:
    Боль обычно двусторонняя; наиболее часто локализуется в кончике языка.
    Интенсивность боли может колебаться.

    Этиология синдрома горящего рта

    Этиология СГР предполагает взаимодействие нейрофизиологических механизмов и психологических факторов. Некоторые теории включают:
    Неправильное взаимодействие между сенсорными волокнами лицевого и тройничного нервов [7].
    Связь сенсорной дисфункции с наличием нейропатии малых волокон [8]. При данной патологии иммуногистохимические исследования и микроскопия подтверждают аксональную дегенерацию ворсинок эпителия слизистой рта [9].
    Центральные изменения в модуляции ноцицептивной обработки в дофаминергической системе приводят к снижению центрального подавления боли.
    Нарушения вегетативной иннервации и кровотока полости рта [10].
    Рассматривается целый ряд различных факторов, способствующих развитию синдрома:
    Локальные факторы:
    некачественно подогнанные протезы;
    стоматологическое лечение;
    бруксизм;
    контактный аллергический стоматит;
    инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные).
    Системные:
    эндокринные (гипотиреоз, менопауза, диабет);
    дефицит железа, витаминов группы В, цинка;
    анемия;
    воздействие лекарственныех препаратов;
    синдром Шегрена;
     рефлюкс-эзофагит.
    Психологические:
    тревога;
    депрессия;
    канцерофобия.
    Идиопатические.

    Клиническая картина

    Клиническая картина синдрома вариабельна и непостоянна. Наиболее часто пациенты описывают боль как жжение, горение, покалывание, раздражение, болезненность и онемение слизистой рта, изменение чувствительности. Таким образом, мы имеем характеристики нейропатического болевого синдрома с расположением в первых 2/3 языка, его боковых поверхностях, а также на передней поверхности неба и губ. Классическая картина представлена двусторонними симптомами. У половины пациентов начало боли спонтанное, 1/3 отмечает как триггеры стоматологические процедуры. Обычно боль продолжается на протяжении ряда лет, но бывают и спонтанные ремиссии. Более чем у 70% пациентов начало заболевания сопровождается изменением вкуса, ощущением горечи и металлического вкуса одновременно, у 2/3 пациентов отмечена также сухость в ротовой полости.

    Классификации

    Существует несколько классификаций синдрома. Одна из них базируется на клинических симптомах расстройства.
    Тип 1: характеризуется прогрессирующей болью, пациент просыпается без боли, боль появляется в течение дня. Чаще всего она сочетается с недостатком различных элементов питания и веществ, например, железа и витамина D; отмечена у 35% пациентов.
    Тип 2: симптомы постоянны в течение всего дня, затрудняют засыпание и ухудшают сон, наблюдаются у 55% пациентов. Эти пациенты обычно страдают различными психологическими расстройствами.
    Тип 3: симптомы непостоянны, с атипичной локализацией и характеристикой боли. Считается, что в их развитии играет роль аллергический компонент. Встречается в 10% случаев [12].
    В другом варианте проводится разделение на первичные/идиопатические, причина которых неизвестна, и вторичные, являющиеся результатом воздействия локальных факторов или системных состояний [13].

    Патофизиология синдрома горящего рта

    Патофизиология первичного СГР до конца неизвестна. Нейропатические механизмы развития СГР можно разделить на возможные подтипы: периферическая нейропатия (50–60%), субклиническая нейропатия тройничного нерва (20–25%) и центральная дофаминергическая гипофункция базального ганглия (20–40%). Нейрофизиологические признаки периферической нейропатии тройничного нерва подтверждаются данными, согласно которым у 50% пациентов наступало значительное уменьшение болевого синдрома после блокады лидокаином лингвальной ветви нерва. Нейрофизиологические исследования также выявляли периферическую нейропатию тройничного нерва при СГР. Выявляются также симптомы периферической нейропатии — нарушение температурной чувствительности (снижение переносимости тепла) и аллодиния [14]. Функциональная МРТ верифицирует снижение мозговой активности в головном мозге в целом, особенно в зоне таламуса, аналогично таковому у пациентов с нейропатическим болевым синдромом [15]. Исследования, посвященные коморбидности СГР, отметили частое сочетание его с тревогой, депрессией [16] и нарушениями сна. Причем рассматривается двустороннее влияние на течение заболевания: тревога и депрессия являются результатом хронического болевого синдрома, другой вариант — боль является одним из симптомов депрессивного состояния пациента. Нарушения сна не столь очевидны, т. к. более 70% пациентов отмечают отсутствие болевого синдрома в ночное время.

    Лечение

    Лечение данной патологии вызывает большие затруднения, как и другие нейропатические болевые синдромы. Более 40% пациентов отмечают улучшение в ответ на применение препаратов, применяемых при нейропатической боли [17]. Предложен следующий вариант терапевтической стратегии (рис. 4) [18].

    На первом этапе применяют клоназепам и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). При слабой эффективности добавляют местные анестетики, амитриптилин и габапентин. В лечении могут также применяться антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина. КПТ дает позитивные результаты при ее присоединении на любом этапе лечения. Габапентин рекомендован для лечения нейропатического болевого синдрома международными ассоциациями и стандартами лечения РФ [19]. В систематический метаанализ препаратов, используемых в лечении нейропатической боли, подразделением по нейропатической боли IASP были включены 229 исследований. На основании учета эффективности купирования болевого синдрома, безопасности применения медикаментозных препаратов по заключению данного метаанализа габапентин, наряду с прегабалином, трициклическими антидепрессантами и ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, был включен в первую линию лечения нейропатического болевого синдрома [20].

     Заключение

    СГР — это мультдисциплинарная проблема, которая входит в круг интересов неврологов, стоматологов, отоларингологов, врачей общей практики. Трудные вопросы диагностики и классификации заболевания, малочисленность научной и учебной информации по данному вопросу создают дополнительные сложности для практических врачей, встречающих пациентов с необычными болевыми синдромами в лицевой области. В последние годы международные и российские сообщества, объединяющие специалистов по лечению боли, разрабатывают алгоритмы ведения таких пациентов.
    Несмотря на существующие проблемы в классификации, недостаточность знаний по патофизиологии СГР, уже разработаны и готовы к применению в ежедневной практике диагностические критерии заболевания и различные варианты лечения. Внедрение новых анкет и алгоритмов лечения позволит чаще выявлять данную сложную патологию и успешно лечить ее. Необходимо создавать специальные учебные программы, включающие диагностические и лечебные подходы к трудным болевым синдромам, таким как СГР.