Синдром wpw для группы инвалидности

СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (классический и атипичный синдромы WPW, синдром укороченного интервала Р—Q) — клинико-электрофизиологические синдромы. характеризующиеся более ранней, чем обычно, активацией желудочков (или их части) импульсами из предсердий.

Рубрика МКБ X: I 45.

Эпидемиология. При ЭКГ синдромы предвозбуждения желудочков выявляются с частотой от 0,1 до 3 на 1000; выявляются во всех возрастных группах, но чаще у лиц молодого возраста, в том числе у детей раннего возраста.

Этиология и патогенез. Анатомическая основа синдромов—дополнительные пучки проведения между предсердиями и желудочками: предсердно-желудочковые соединения — пучки Кента, нодовентрикулярные пучки Махейма, предсердно-желудочковый и предсердно-узловой пути Брешенмаше и Джеймса и др. Проведение импульсов по дополнительным путям происходит быстрее, чем по предсердно-желудочковому соединению. В зависимости от того, какой путь функционирует, различают классический синдром WPW — функционирует путь Кента, атипичный синдром WPW — функционируют волокна Махейма одновременно с трактом Джеймса, синдром укороченного интервала Р—Q Клерка — Леви — Кристеско (CLC), а в американской литературе — синдром Лауна — Ганонга — Левина (LGL) — функционируют тракт Джеймса и проводящая система сердца. В первом случае ранний импульс приводит к преждевременному возбуждению части миокарда желудочков, что проявляется укорочением интервала Р—Q за счет волны Д, затем происходит обычное распространение нормального импульса и комплекс QRS приобретает вид «сливного»: расширяется за счет начальной волны Д. Нарушение деполяризации приводит к нарушению реполяризации тем больше, чем значительнее расширен комплекс QRS. Атипичный синдром WPW характеризуется небольшой волной Д, предсердным импульсом, который проходит предсердно-желудочковый узел с обычной скоростью, и интервал Р—Q при этом имеет нормальную продолжительность. Синдром короткого интервала Р—Q связан с ускоренным проведением предсердных импульсов через предсердно-желудочковый узел, но желудочки при этом активируются, как обычно, через проводящую систему сердца и комплексы QRS остаются нормальными, в большинстве случаев других нарушений, кроме аномальных путей проведения, в сердце не обнаруживается, но в 20—30% случаев синдромы предвозбуждения желудочков могут сочетаться с врожденными или приобретенными патологическими состояниями сердца (ДМПП, ДМЖП, пролапс митрального клапана, синдром Марфана и др.), отмечается и семейный характер синдромов с аутосомно-доминантным типом наследования. Синдромы могут быть постоянными или преходящими, в чем большое значение имеют изменения тонуса вегетативной нервной системы. Наличие дополнительных путей проведения в 40 — 80% случаев сопровождается возникновением различных нарушений ритма, из которых наиболее частыми и значимыми являются пароксизмальные реципрокные предсердно-желудочковые тахикардии и фибрилляции предсердий. Иногда нарушения ритма могут становиться злокачественными.

Клиническая картина. Функционирование дополнительных путей проведения относится к доброкачественным аномалиям, выявляемым лишь при ЭКГ (феномен WPW), при возникновении на основе этих анатомических изменений пароксизмальных нарушений сердечного ритма эти патологические состояния приобретают клиническую значимость (синдром WPW). Приступ пароксизмальной тахикардии описан ранее.

Наибольшую опасность в клиническом плане имеют приступы фибрилляции предсердий, угрожающие переходом в фибрилляцию желудочков с наступлением внезапной смерти.

Осложнения: пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий и желудочков, НК.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:

1) ЭКГ, холтеровское мониторирование (типичный синдром WPW — короткий интервал Р—Q(R), точнее, интервал Р—Д. составляющий менее 0,12 с; дополнительная волна Д — «ступенька», расположенная под тупым углом к основному зубцу комплекса QRS шириной 0,02—0,07 с и амплитудой не более S мм; комплекс QRS имеет «сливной» характер и расширен за счет волны Д до 0,11—0,12 с; атипичный синдром WPW — сохранение нормальной величины интервала Р—Q(R), формированис небольшой волны Д и уширение комплекса QRS, кривая имеет вид, характерны й для блокады левой ножки пучка Гиса; синдром укороченного интервала р—Q характеризуется укорочением интервала Р—Q(R) менее 0,11 с при сохранении нормальной формы и продолжительности комплекса QRS);
2) функциональные пробы — ортостатическая, с физической нагрузкой, бета-адреноблокаторами и атропином;
3) обследование для выявления органического поражения сердца.

Лечение направлено на лечение основного заболевания. Для снятия приступа применяют приемы механического воздействия для возбуждения блуждающего нерва (надавливание на каротидный синус или на глазные яблоки, глоток холодной воды или погружение лица в холодную воду). При тяжелых пароксизмах применяют метод электрической кардиоверсии. Пароксизмальные нарушения ритма при синдроме WPW являются показанием к назначению постоянной антиаритмической терапии. Для этого используют кордарон, хинидин, новокаинамид. Синдром WPW успешно лечат хирургическим путем, наиболее целесообразна деструкция дополнительного пути. Возможно создание искусственной полной предсердно-желудочковой блокады путем деструкции как предсердно-желудочкового соединения, так и дополнительных путей с установкой ЭКС. Основными показаниями к оперативному лечению являются устойчивые нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозному лечению, непереносимость антиаритмических средств, опасность внезапной смерти в результате мерцательной аритмии с высокой частотой желудочкового ритма.

Прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развиваются приступы пароксизмальной тахикардии, от частоты и длительности приступа, от степени выраженности НК.

Критерии инвалидности: синдром WPW (не феномен!) на фоне органического поражения сердца, сопровождающийся ХСН 1-2Аст. и выше, частыми приступами пароксизмальной тахикардии, не поддающимися воздействию антиаритмических препаратов; установление искусственного водителя ритма.

Реабилитация: медицинская реабилитация (антиаритмические препараты, оперативное лечение по показаниям, имплантация искусственного водителя ритма); психологическая, педагогическая и профессиональная — в период ремиссии заболевания.

Источник

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при нарушениях сердечного ритма

Под нарушением ритма сердца (аритмиями) понимают любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты, обусловленный изменениями основных функций сердца — автоматизма, возбудимостч, проводимости или их сочетанным нарушением.

КЛАССИФИКАЦИЯ аритмий сердца

(В. Л. Дощицин, 1991).

I. Нарушения образования импульса.

1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардня.
3. Синусовая аритмия.
4. Миграция источника ритма.
5. Экстрасистолия: а) супрапентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая, аллоритмическая.
6. Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрнкулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянно-возвратная.
7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
8. Трепетание предсердии: а) приступообразное и стойкое; б) правильной и неправильной формы.
9. Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное и стойкое; б) тахисистолической и брадисистолической формы.
10. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.

II. Нарушения проводимости.

1. Синоатрнальная блокада—полная и неполная.
2. Внутрипредсердная блокада — полная и неполная.
3. Атрио-вентрикулярная блокада: а) I, II и III степени; б) проксимальная и дистальная.
4. Внутрижелудочковая блокада: а) моно-, би- и три-фасцикуляриая, очаговая, арборпзационная; б) полная и неполная.

III. Комбинированные аритмии.

1. Синдром слабости синусового узла.
2. Ускользающие (выскальзывающие) сокращения и ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
3. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
4. Парасистолии.
5. Синдром удлиненного интервала Q—Т.

Классификация желудочковой экстрасистолии

(Lown, 1983).

1ст. — одиночные, редкие монотонные экстраснстолы, не более 60 в 1 час (не чаще 1 в 1 мин).
2ст.— частые — монотопные экстрасистолы, больше 1 в 1мин.
3ст. — политопные, частые желудочковые экстрасистолы.
4ст. — групповые желудочковые экстрасистолы (сдвоенные и залповые).
5ст.— ранние экстрасистолы, типа «R» на «Т» и сверхранние.

3—5 ст. — это экстрасистолни высокой градации, свидетельствуют о поражении миокарда, прогностически, неблагоприятиые (могут переходить в более серьезные нарушения ритма).

При ИБС возможны практически все перечисленные аритмии сердца, при этом, как правило, в сочетании с другими проявлениями заболевания: стенокардией, ИМ, СН. Так, в остром периоде ИМ нарушения ритма регистрируются практически у всех больных. 60—80% больных ИБС умирают внезапно в связи с фибрилляцией желудочков (Е. Чазов, 1985; Lown, 1983).

Методы диагностики

1. ЭКГ в покое и при дозированных физических нагрузках (ВЭМ).
2. Суточное (холтеровское) мониторирование.

Показания:

— жалобы больных на нарушения сердечного ритма, не документированные ЭКГ;
— выявление бессимптомно протекающих аритмий у лиц с высоким риском их возникновения (гипертрофическая кардномнопатия, аортальный стеноз и др.);
— экспертиза трудоспособности лиц, занятых в профессиях, связанных с выполнением работы, внезапное прекращение которой может повредить окружающим (летчик, диспетчер, шофер
и др.);
— синкопальные состояния неясного генеза.

3. ЭФИ — чреспищеводное.
4. Эндокардиальное ЭФИ и программированная электростимуляция сердца.

Показания:

— повторные эпизоды фибрилляции желудочков;
— тяжелые приступы желудочковой тахикардии;
— частые и тяжелые приступы суправентрикулярной тахикардии;
— синкопальные состояния предположительно аритмического генеза;
— показания к хирургическому лечению аритмий;
— подбор медикаментозной антиаритмической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

.

Классификация антиаритмических средств:

Группа I (мембраностабилизируюпше средства)
А: хинидин, новокаинамид и др.;
Б: Лидокаин, дифенилгидантоин;
С: аймалин, этмознн, этацизин, аллапинин.
Группа II (бета-адреноблокаторы).
Группа III (препараты, замедляющие реполяризацию): амиодарон, бретилий-тозилат.
Группа IV (антагонисты кальция): верапамил, нифедипин.

Любой антиаритмический препарат может вызвать как антиаритмическнй, так и аритмогенный эффект. Вероятность антиаритмического эффекта для большинства препаратов в среднем составляет 50% и очень редко, лишь при нескольких клинических формах аритмий,

достигает 90—100%

:
а) купирование реципрокных атриовентрнкулярных тахикардии с помощью внутривенного введения АТФ, аденозина или верапамила; б) купирование и предупреждение пароксизмальной тахикардии с комплексами типа блокады правой ножки пучка Гиса и резкими отклонениями оси сердца влево с помощью верапамила;
в) устранение желудочковой экстрасистолии этацизином, флекаинидом.

Во всех остальных случаях подбор антиаритмической терапии проодится методом проб и ошибок. При этом вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет 10%, в ряде случаев опасного для жизни больного. Риск аритмогенного эффекта тем выше, чем тяжелее нарушения ритма и степень поражения миокарда. Поэтому в настоящее время большинство исследователей считает, что при бессимптомных и малосимптомиых аритмиях, как правило, не требуется назначение антиаритмнческпх препаратов (А. С. Сметнен и соавт., 1993).

При необходимости медикаментозной терапии подбор антиаритмических препаратов осуществляется исходя из характера нарушения ритма.

1. Острые (экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий): новокаинамид, хинидин; (пароксизмальная тахикардия): физические методы, изоптин, АТФ, бета-адреноблокаторы.
2. Профилактика пароксизмов: кордарон, хинидин, бета-адреноблокаторы.

Желудочковые нарушения ритма

1. Острые (экстрасистолня, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция): лидокаин, нонокаинамнд, этацизии, кордарон.
2. Профилактика пароксизмов: кордарон, хинидин, дифенил-гидантоин, новокаинамид.

Особые формы нарушения ритма:

1. WPW-синдром: кордарон, этмозин, гилуритмал (аймалин). Противопоказаны: сердечные гликозиды и частично изоптнн.
2. Синдром слабости синусового узла: ритмилен, хинидин (под контролем активности синусового узла).

Немедикаментозные методы лечения

1. Электрическая дефибрилляция.
2. Электрическая стимуляция сердца.

Хирургическое лечение

1. Пересечение дополнительных проводящих путей.
2. Удаление, разрушение или изоляция аритмогенных очагов в сердце.
3. Кардиостимуляция (постоянная, временная).
4. Разрушение атриовентрикулярного узла с имплантацией кардиостимулятора.

МСЭ ПРИ НСР ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ

а) тяжестью нарушений ритма;
б) характером заболевания, явившегося причиной нарушений ритма;
в) наличием противопоказанных условий труда;
г) характером лечения (медикаментозный, хирургический).

Тяжесть нарушений сердечного ритма

Тяжесть нарушений сердечного ритма определяется

:
а) частотой их возникновения (пароксизмальной формы);
б) длительностью (пароксизмальной формы);
в) состоянием гемодинамики;
г) фактическими и вероятными осложнениями: сердечной недостаточностью (острой и хронической); острой коронарной недостаточностью или прогрессирующей хронической; острой цереброваскулярной недостаточностью или прогрессирующей хронической; тромбоэмболическими осложнениями; синкопальными состояниями или внезапной смертью.

В плане экспертизы трудоспособности нецелесообразно разделение различных форм НСР и проводимости по степени тяжести их и прогностической значимости.

3. Тяжелая степень. Желудочковая экстрасистолия — частая политопная, залповая, ранняя (IV—V градации по Лауну); пароксизмы мерцательной аритмии, трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся выраженными изменениями гемодинамики, тяжело переносимыми больными; пароксизмы желудочковой тахикардии; постоянная форма мерцательной аритмии, трепетания предсердий тахисистолической формы, не корригируемые медикаментозными средствами и сопровождающиеся прогрессирующей СН; синдром слабости синусового узла, трифасцикулярная блокада пучка Гиса, синдром Фредерика с частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту, приступами МЭС и синкопальными состояниями, прогрессирующей СН. 

Функционально значимое ухудшение гемодинамики в результате нарушений ритма и проводимости,возникновения или увеличения тяжести сердечной недостаточности опредляется не только формой НСР, но и исходным состоянием миокарда (кардиосклероз) и коронарных и мозговых артерий (атеросклероз).

Тромбоэмболические осложнения, синкопальные состояния и внезапная смерть могут возникать в случае, когда НСР и проводимости являются единственным проявлением заболевания: врожденные аномалии проводящей системы сердца; изолированное поражение артерии, питающей синусовый узел, изолированный очаговый кардиосклероз с вовлечением проводящей системы сердца, непрогрессирующая гипертрофическая кардиомиопатия.

Противопоказанные условия труда

1. Условия труда, противопоказанные при основном заболевании, явившемся причиной НСР и проводимости (ИБС, ревматизм и другие).
2. Наличие или риск возникновения желудочковых аритмий и асистолии: работа, представляющая опасность для окружающих и больного в случае внезапного ее прекращения (шофер, летчик, диспетчер железной дороги и аэрофлота, работа на высоте и в экстремальных условиях).

В большинстве случаев НСР трудоспособность больных определяется основным заболеванием, явившимся их причиной. Трудности МСЭ, как правило, чаще возникают, когда единственным проявлением патологического процесса является нарушение ритма и проводимости.

Трудоспособные

1. Незначимые (легкой степени) нарушения ритма.
2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.

Трудоспособность снижена (ограниченно трудоспособны — инвалидность III группы):
1. Тяжелая степень нарушения ритма.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжелой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти.

Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС).

Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная А—В блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врожденная постоянная А—В блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; А—В блокада II степени (Мобитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибраднкардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW-синдром.

Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными ЭКС

Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при

:
— наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);
— нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 6—8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;
— наличии признаков начальной стадии СН;
нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.

2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:
— наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;
— неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;
— наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения; — абсолютная зависимость больного от ПЭКС;
— ухудшение течения основного заболевания.

3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

Необходимый минимум исследования при направлении больного на МСЭ.

Необходимый объем исследований определяется основным заболеванием и включает:
а) результаты исследования степени зависимости больного от ЭКС;
б) ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность — 75 Вт);
в) суточное мониторирование (по показаниям);
г) интегральная реография или ЭхоКГ;
д) рентгенография грудной клетки;
е) консультация психотерапевта.

Противопоказанные условия труда (абсолютные):

1. Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.
2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.
3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.
4. Работа в условиях выраженной вибрации.
5. Работа, связанная с постоянным