Синдром внутрисосудистого свертывания крови симптомы

Что такое ДВС синдром

ДВС-синдром — это комплекс клинико-лабораторных проявлений на фоне критических состояний различного генеза вследствие нарушения микроциркуляции, расхода прокоагулянтов и тромбоцитов, а также потребления компонентов антикоагулянтной системы и фибринолиза.

ДВС (синоним: коагулопатия потребления) представляет собой реакцию на различные «раздражители» или провоцирующие факторы в вследствие различных причин или заболеваний. Происходит активация системы свертываемости крови с последующим образованием внутрисо-судистых микротромбов (→ закупорок сосудов) и одновременным истощением факторов свертывания и тромбоцитов.

Перечень патологических состояний, течение которых осложняет ДВС-синдром, весьма обширен. Тем не менее имеется возможность выделить ряд клинических ситуаций, для которых весьма характерно развитие декомпенсированных форм ДВС-синдрома.

В их числе:

• заболевания инфекционной этиологии (сепсис, тяжелые пневмонии, абсцессы, гангрены и многие другие);
• акушерские осложнения (эмболия околоплодными водами, отслойка плаценты, криминальный аборт);
• все виды шока;
• токсические и иммунные реакции (укусы змей, отравления, гемотрансфузионные осложнения, реакции отторжения трансплантата);
• онкологические и онкогематологические заболевания (распад опухоли, солидные опухоли, промиелоцитарный лейкоз и др.);
• травматизация (политравма, тяжелые ранения, некроз тканей, жировая эмболия);
• ожоги и обморожения;
• деструкции органов (панкреатиты, гангрена);
• острый внутрисосудистый гемолиз;
• термические и химические ожоги.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации тромбоцитов. Медленно развивающийся ДВС (в течение недель или месяцев) вызывает в первую очередь проявления венозного тромбоза и эмболии; быстро развивающийся ДВС вызывает кровотечение. На тяжелый, быстро развивающийся ДВС указывает наличие тромбоцитопении, увеличенное АЧТВ и ПВ, повышение уровня плазменного D-димера (или других продуктов распада фибрина) и снижение уровня фибриногена в плазме. Лечение включает в себя борьбу с причинами, вызывающими ДВС, и применением тромбоцитов, факторов свертывания крови и фибриногена (в криопреципитате) для борьбы с сильным кровотечением. Гепарин используется в качестве терапии или профилактики.

Причины ДВС-синдрома крови

Причинами могут быть:

• Сепсис, инфекция
• Малярия
• Шок
• Политравма
• Рак
• Крупные операции
• Злокачественные заболевания
• Повреждения печени — острые и хронические
• Панкреатит
• Гемолиз
• Отторжение трансплантата
• Ошибочная трансфузия
• Эмболия околоплодными водами
• Отслойка плаценты

ДВС-синдром может наблюдаться при акушерской патологии (окончание беременности и роды), сепсисе, лейкозах, системном васкулите, синдроме длительного раздавливания, анафилактическом шоке.

Патогенез. ДВС-синдром развивается при поступлении в кровоток больших количеств прокоагулянтных веществ — тканевого тромбопластина, протеиназ, коагулаз (эмболии околоплодными водами, синдром раздавливания, травматические операции, ишемические некрозы, опухоли, укусы змей, быстрое схождение отеков), контакте крови с поврежденной сосудистой стенкой и искусственными поверхностями (генерализированные инфекции, ожоги, иммунные васкулиты, экстракорпоральное кровообращение, трансплантанты) или в результате внутрисосудистого образования прокоагулянтов из клеток крови (лейкозы, трансфузионные гемолитические реакции и другие виды внутрисосудистого гемолиза).

В основе патогенеза ДВС-синдрома — декомпенсированная активация системы гемостаза с истощением ее компонентов, образованием микротромбов и нарушением функционирования органов вследствие блокады микроциркуляции. Несмотря на большое число заболеваний, с которыми связан ДВС-синдром, активация системы гемостаза при этом синдроме происходит двумя основными путями:

1. цитокиновый — через системный воспалительный ответ, который ведет к активации цитокинов и дальнейшему вовлечению системы гемостаза (сепсис, травма и др.);
2. тромбопластический, когда имеет место появление в кровотоке прокоагулянтного материала (распад опухоли, эмболия околоплодными водами и др.).

В ряде ситуаций (панкреатиты, гангрена легкого, ожоги и др.) индуцируют ДВС-синдром оба пути.

Для ДВС-синдрома совершенно нехарактерна локальность поражения, поскольку микротромбообразование и ряд других системных процессов ведут к дисфункции многих органов вследствие ухудшения микроциркуляции. При этом нарушение кровотока наиболее выражено в так называемых органах-мишенях (легкие, печень, почки и др.).

ДВС обычно возникает в результате воздействия тканевого фактора на кровь, вызывая коагуляционный каскад. ДВС возникает в следующих клинических случаях:

• осложнения при родах (например, отслоение плаценты, индуцированный солевым раствором аборт по медицинским показаниям, сохраненный мертвый плод или продукты зачатия, эмболия околоплодными водами): плацентарная ткань с активным тканевым фактором входит в контакт или циркулирует в крови матери;
• инфекции, особенно вызванные грамотрицательными микроорганизмами: грамотрицательный эндотоксин вызывает выработку или активирует тканевые факторы в фагоцитарных, эндотелиальных и тканевых клетках;
• рак, в частности муцинозная аденокарцинома поджелудочной и предстательной желез и острый промиелоцитарный лейкоз (опухолевые клетки выделяют тканевой фактор);
• Реакция на любые условия, которые вызывают ишемические повреждения тканей и освобождают тканевой фактор.

К менее распространенным причинам возникновения ДВС можно отнести тяжелые повреждения ткани вследствие травмы головы, ожогов, обморожения или огнестрельных ранений; осложнения при операциях предстательной железы, при которых материал предстательной железы с активностью тканевого фактора (наряду с активаторами плазминогена) может попасть в кровообращение; укус ядовитой змеи, при котором фермент поступает в кровообращение, активирует один или несколько факторов свертывания крови и либо создает тромбин, либо непосредственно превращает фибриноген в фибрин; глубокий внутрисосудистый гемолиз, аневризма аорты или наличие кавернозных гемангиом (синдром Касабаха-Меррита), связанных с повреждения стенок сосудов и участков застоя крови.

Патофизиология ДВС-синдрома крови

Медленно развивающийся ДВС прежде всего вызывает симптомы венозной тромбоэмболии (например, глубокий венозный тромбоз, легочная эмболия), хотя иногда происходит вегетация сердечного клапана; аномальное кровотечение нехарактерно для данной ситуации.

Тяжелый быстро развивающийся ДВС, наоборот, вызывает тромбоцитопению и деплецию плазменных факторов свертывания крови и фибриногена, что вызывает кровотечение. Задержка растворения фибринового полимера фибринолизом может привести к механическим разрушениям эритроцитов, производству шизоцитов и внутрисосудистому гемолизу.

Симптомы и признаки ДВС-синдрома крови

Складывается из проявления основного заболевания и признаков ДВС-синдрома — тромбозов и геморрагий.

Клиника: клиническая симптоматика вначале выражена в рамках провоцирующего заболевания. При манифестном ДВС, в зависимости от стадии и течения, могут развиваться дисфункции органов печеночная, почечная, легочная недостаточность и т.п.), явления тромбоэмболии (например, нарушения периферического кровообращения → молниеносная пурпура) и кровотечения (кровоизлияния в кожу и органы).

Поскольку этот синдром универсален в своих патогенетических механизмах, целесообразно выделить несколько аспектов, формирующих его клиническую картину. Прежде всего, при ДВС-синдроме обязательно присутствуют симптомы основного заболевания, обусловившего этот процесс, причем зачастую эти проявления в клинической картине доминируют (например, ожоги, тяжелые травмы и ряд других).

Острота ДВС-синдрома часто определена его этиологией. Эмболия околоплодными водами, ожоги, тяжелый гемолиз сопровождаются попаданием в кровь большого количества тканевого фактора и других прокоагулянтных материалов в течение короткого отрезка времени, что обусловливает быстрые перегрузку и подавление контролирующих механизмов системы гемостаза. Поэтому в таких ситуациях клинико-лабораторные проявления появляются довольно быстро, а ДВС-синдром становится декомпенсированным в течение короткого промежутка времени. С другой стороны, при цитокиновой индукции (сепсис, васкулиты, опухоли и др.) острота и тяжесть клинико-лабораторных проявлений ДВС-синдрома нередко менее выражена.

Частым проявлением этого состояния бывает повышенная кровоточивость вследствие потребления факторов свертывания и тромбоцитов. Наиболее тяжелые геморрагии наблюдаются при декомпенсированном ДВС-синдроме. Кроме того, при декомпенсации развиваются различные клинические проявления нарушения микроциркуляции в органах и тканях (акроцианоз, одышка, хрипы в легких, тахипноэ, спутанное сознание и дезориентация, олигурия, анурия), формирующие синдром полиорганной недостаточности.

Cтадии ДВС:

• I — тромботическую (гиперкоагуляционную);
• II — тромбогеморрагическую (гипергипокоагуляционную);
• III — геморрагическую (гипокоагуляционную) — множественная кровоточивость и массивные кровотечения;
• IV — восстановительную (нормокоагуляционную).

При медленно развивающемся ДВС могут появляться симптомы венозного тромбоза.

При тяжелом быстро развивающемся ДВС места проколов кожи (например, внутривенные или артериальные проколы) могут сильно кровоточить, на местах парентеральных инъекций могут появляться синяки и может возникнуть сильное кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

ДВС может запускаться различными механизмами при целом ряде разнообразных, но отличных клинических ситуаций. Эндотелий повреждается по многим причинам, например, эндотоксемии при грамотрицательной септицемии, в результате выбрасывается тканевой фактор, который активирует коагуляционный каскад через внешний путь. Внутрисосудистая коагуляция происходит с потреблением тромбоцитов, факторов V и VIII, и фибриногена. Это приводит к состоянию потенциальной гипокоагуляции из-за обеднения компонентами гемостаза, что усугубляется активацией фибринолитической системы, в ответ на отложение фибрина.

Диагностика ДВС синдрома крови

Подтверждение ДВС-синдрома проводится лабораторными данными. Не существует какого-либо одного лабораторного теста, с помощью которого можно было бы обнаружить ДВС-синдром. Для его диагностики зачастую бывает достаточно анализа клинической ситуации, однако для оценки динамики развития/угасания ДВС-синдрома и уточнения прогноза большое значение имеют лабораторные исследования. Для этого исследуют активацию и истощение различных звеньев гемостаза, а также изучают биохимические маркеры поражения органов и систем.

Особенности клинических проявлений послеродового ДВС-синдрома

Доминирующим клиническим проявлением и особенностью послеродового ДВС-синдрома является маточное кровотечение. Это следствие наличия в матке обширной, хорошо васкуляризованной раневой площадки в месте отделения плаценты. Столь характерные для ДВС-синдрома тромбоцитопения, потребление коагуляционных факторов, а также наличие кровоточащей плацентарной площадки довольно быстро приводят к потере больших объемов крови и, как следствие, развитию шока и анемизации родившей женщины.

Количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, содержание фибриногена в плазме, D-димер в плазме. ДВС подозревают у пациентов с необъяснимым кровотечением или венозным тромбоэмболизмом, особенно если есть предрасположение.Если у пациента подозревают ДВС, то необходимо провести анализ на количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, уровень фибриногена в плазме и уровень D-димера (определение смещения и распада фибрина в искусственно созданных условиях).

Медленно развивающийся ДВС сопровождается легкой тромбоцитопенией, показателями ПВ (обычно представлен как MHO) и АЧТВ в пределах от минимально увеличенного до нормального, нормальным или немного заниженным уровнем фибриногена и повышенным D-димером в плазме. По причине того, что различные заболевания стимулируют повышенный синтез фибриногена как вещества острой фазы, снижение уровня фибриногена на 2 последовательных измерения может помочь определить ДВС. Начальные значения АЧТВ при медленно развивающемся ДВС могут фактически быть меньше, чем обычно, вероятно, из-за наличия активированных факторов свертывания в плазме.

Тяжелый быстро развивающийся ДВС выражается в более тяжелой тромбоцитопении, более продолжительном ПВ и АЧТВ, резко падающем уровне фибриногена и высоком уровне D-димера в плазме.

Определение уровня фактора VIII иногда может быть полезно, если необходимо отличить тяжелый, острый ДВС-синдром от массивного некроза печени, который может вызывать подобные аномалии в коагуляции. При некрозе печени уровень фактора VIII повышается, т.к. этот фактор производится в гепатоцитах и выбрасывается при их разрушении; при ДВС фактор VIII снижается из-за индуцированного тромбином образования активированного протеина С, который подвергает протеолизу фактор VIII.

Исследования

Доказательства ДВС — тромбоцитопения, удлинение протромбинового времени (из-за дефицита фактора V и фибриногена) и активированного частично тромбопластинового времени (из-за дефицита факторов V, VIII и фибриногена), низкой концентрации фибриногена и увеличения уровня D-димера (отщепляемого от фибриногена плазмином, что свидетельствует о лизисе фибрина).

Диагностические критерии ISTH

В 2001 г. Комитет по стандартизации 1STH разделил ДВС-синдром на два вида: явный (overt) для обозначения декомпенсированных состояний и неявный (non-overt), характеризующий компенсированное течение этого синдрома. Конечно же, в этой классификации мало новизны, поскольку разделение ДВС-синдрома на компенсированный и декомпенсированный известно довольно давно, но параллельно с этим делением этот же комитет предложил довольно простую систему оценки выраженности ДВС-синдрома (DIC score) путем вычисления баллов.

Многие гематологи и реаниматологи встречаются с ДВС-синдромом ежедневно, поэтому эти специалисты и без математического вычисления способны четко разделить ДВС-синдром на компенсированный и декомпенсированный, так что ценность этой шкалы весьма условна. Однако с этим синдромом встречаются и другие специалисты, поэтому в унификации клинико-лабораторной диагностики ДВС-синдрома, конечно же, имеется рациональное зерно. Кроме того, оказалось, что шкала DIC score четко связана с летальностью пациентов.

Лечение ДВС-синдрома крови

• Своевременно распознают и лечат основное заболевание (= основная причина, например сепсис, шок, малигнома, интоксикации) → решающее значение для прогноза.
• При остром декомпенсированном ДВС проводят интенсивную терапию с адекватным замещением объема и применением катехоламинов.
• Своевременно распознают и лечат нарушение функций органов (например, легочная недостаточность → искусственное дыхание, почечная недостаточность диализ/гемофильтрация)
• Идентифицируют источники кровотечения и при возможности проводят местные кровоостанавливающие мероприятия (хирургические, эндоскопические, инвазивные).
• Восстанавливают гемостаз: свежезамороженная плазма, иногда концентраты тромбоцитов и, по показаниям, концентраты факторов.
• Замещают компоненты крови (концентраты эритроцитов, свежезамороженная плазма, концентраты тромбоцитов).
• Назначают низкие дозы нефракционированного гепарина (200-800 МЕ/час); внимание: повышена опасность кровотечения, кумуляция при почечной недостаточности (данных по поводу назначения гепарина мало, это скорее эмпирические рекомендации, высокие дозы гепарина нецелесообразны ввиду осложнений в виде кровотечений).
• Замещают ингибиторы свертывания крови: антитромбин (целевой показатель 80-120%, данные неопределенные, показания при тяжелых формах заболевания и при доказанном дефиците антитромбина методом экстракорпоральной циркуляции крови, например, методом экстракорпоральной мембранной оксигенации [ЭКМО], методом замещения функции почек), белок С.

Эффективность схем терапии необходимо контролировать с помощью частых лабораторных исследований, повторно оценивать их результаты и корректировать терапию индивидуально в зависимости от изменений состояния.

Приоритетным направлением лечения является незамедлительная борьба с причиной возникновения заболевания (например, лечение подозреваемого грамотрицательного сепсиса антибиотиком широкого спектра, вычищение матки при преждевременной отслойке плаценты). Если лечение эффективно, ДВС должен исчезнуть быстро. Если кровотечение является тяжелым, то требуется дополнительная заместительная терапия, состоящая из концентрата тромбоцитов для борьбы с тромбоцитопенией, криопреципитата для замены фибриногена и фактора VIII и свежезамороженной плазмы для увеличения уровней других факторов свертывания крови и естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеинов С, S, и Z).

Гепарин очень полезен при лечении медленно развивающегося ДВС с венозными тромбозами или легочным эмболизмом. Гепарин не применяется в случаях быстро развивающегося ДВС с кровотечением или риском его возникновения, за исключением случаев женщин с мертвым плодом и развивающегося ДВС с сильно сниженными показателями тромбоцитов, фибриногена и факторов свертывания крови. Таким пациентам гепарин назначают на несколько дней с целью контроля над ДВС, увеличением фибриногена и уровня тромбоцитов и снижения поглощения факторов свертывания крови. Потом лечение гепарином прекращается и матку вычищают.

Не следует проводить трансфузии крови и реинфузии крови, изливавшейся в полости!

Лечение должно быть направлено на устранение лежащих в основе ДВС состояний, например внутривенные антибиотики при подозрении на сепсис. Одновременно необходимо корректировать факторы, усугубляющие ситуацию, — ацидоз, дегидратация, почечная недостаточность, гипоксия. Больному с кровотечением следует давать компоненты крови, такие, как тромбоциты и/или свежезамороженную плазму, для коррекции установленной патологии. Целесообразно лечить гипокоагуляцию при отсутствии откровенного кровотечения, чтобы предупредить внезапные катастрофические кровотечения, такие, как внутричерепное кровоизлияние или массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Течение и прогноз синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Летальность при ДВС-синдроме составляет 50-70 %. Зависит от тяжести и вида основного заболевания, вызвавшего развитие ДВС-синдрома. Нередко акушерский ДВС-синдром протекает фатально на фоне эмболии околоплодными водами.