Синдром вклинения в большое затылочное отверстие
По классическим представлениями симптомы вклинения вызываются давлением смещенного в жесткие отверстия черепа (вклинение) мозгового вещества (в результате действия объемного образования или повышенного ВЧД) на другие структуры ЦНС.
Эти представления подвергаются критике на основании гипотезы о том, что вклинение может быть эпифеноменом, который развивается уже позднее в патологическом процессе и не является причиной наблюдаемых изменений.
Как бы то ни было, модели вклинения используются в качестве полезного приблизительного описания.
Имеется несколько синдромов вклинения, 5 из которых являются наиболее частыми:
1. центральное (транстенториальное) вклинение
2. височное вклинение (крючка височной доли)
3. вклинение поясной извилины: поясная извилина может вклиниваться под фалькс (т.н. вклинение под фалькс). Обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит перегиб ПМА и ее окклюзия, что приводит к двустороннему инфаркту лобных долей. Обычно является сигналом угрожающего транстенториального вклинения
4. верхнее вклинение мозжечка
5. вклинение миндалин мозжечка
(1, 2 – супратенториальное вклинение, 4, 5 – инфратенториальное вклинение)
Кома при супратенториальном объемном образовании
Центральное и височное вклинение вызывают разные формы рострально-каудального ухудшения.
Центральное вклинение приводит к последовательному повреждению диэнцефалона, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
«Классические» признаки повышенного ВЧД (повышенное АД, брадикардия, изменения характера дыхания) обычно наблюдаются при поражениях ЗЧЯ, однако могут отсутствовать при медленно развивающихся супратенториальных образованиях.
Различие между центральным и височным вклинениями провести трудно, когда нарушения достигают среднего мозга и более низких отделов.
Определение локализации поражения на основании дислокационного синдрома является ненадежным.
Клинические признаки для различия между височным и центральным вклинениями
• нарушения уровня сознания наблюдаются в раннем периоде при центральном вклинении и в позднем при височном вклинении
• височное вклинение редко приводит к декортикационной ригидности
Дифференциальный диагноз причин супратенториального вклинения
1. сосудистые: НМК, ВМК, САК
2. воспалительные: абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, герпетический энцефалит
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ, СДГ, вдавленный перелом черепа
Кома при инфратенториальном объемном образовании
NB: очень важно выявить пациентов с первичными поражениями ЗЧЯ, т.к. они могут потребовать проведения неотложного оперативного вмешательства.
Дифференциальный диагноз причин инфратенториального вклинения
1. сосудистые: инфаркт ствола мозга (включая окклюзию ОА), инфаркт мозжечка или гематома
2. воспалительные: абсцесс мозжечка, центральный миелинолизис моста, энцефалит ствола мозга
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ или СДГ
Верхнее вклинение мозжечка
Иногда наблюдается при объемных образованиях ЗЧЯ, может быть усугублено вентрикулостомией. Червь мозжечка поднимается выше намета, сдавливает средний мозг, может сдавливать ЗМА → инфаркт. Может сдавливать водопровод → ГЦФ.
Вклинение миндалин мозжечка
Миндалины мозжечка вклиниваются в БЗО, сдавливают продолговатый мозг → остановку дыхания. Обычно быстро наступает смертельный исход.
Наблюдается как при супра-, так и при инфратенториалных объемных образованиях или при ↑ ВЧД.
Может быть спровоцировано ЛП.
Во многих случаях может быть просто давление на ствол мозга без истинного вклинения. Имеются случаи значительного вклинения миндалин в БЗО при сохраненном сознании пациента.
Гринберг. Нейрохирургия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Развитие неврологии в связи с успехами нейрохирургии привело к выделению ряда синдромов, связанных со смещением и сдавленней мозжечка и ствола мозга на уровне большого затылочного отверстия или пахионова отверстия мозжечкового намета. Этому вопросу посвящены работы ряда авторов. Кушинг в 1917 г. впервые описал синдром вклинения в большое затылочное отверстие. Вопросу вклинения опухоли в тенториальное отверстие посвящены работы Венсана, Ле-Бо и др.
Степень выраженности вклинения мозжечка и сдавления ствола значительно варьирует. При опухолях средней линии вклинение и сдавление чаще бывают симметричны; при опухолях полушарий мозжечка они более выражены на стороне очага.
По мере нарастания вклинения тех или иных образований мозжечка усиливаются явления сдавления и деформации ствола. Нарастают ликворо- и гемодинамические нарушения, усиливается отек — набухание мозга, развиваются арахноидальные реактивные изменения в виде спаек на уровне большого затылочного или пахионова отверстий, которые приводят к еще большему ущемлению ствола мозга. Эти нарушения способствуют развитию острых синдромов вклинения и сдавления, угрожающих жизни больного и нередко приводящих к внезапной смерти его.
В зависимости от уровня смещения и сдавления ствола мозга клинически могут быть выделены следующие синдромы.
1. Синдром нижнего вклинения и ущемления миндалин и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. По мере роста опухоли, нарастания гипертензии и явлений окклюзии миндалины мозжечка вклиниваются в большую цистерну, опускаясь иногда до уровня III шейного позвонка. При внедрении их в область большой цистерны они подвергаются ущемлению (с образованием в ряде случаев странгуляционной борозды) с вторичным сдавленней и деформацией продолговатого мозга на этом уровне. На этом ше уровне нарушается проходимость отверстия Мажанди. Миндалины и продолговатый мозг могут быть смещены и деформированы самой опухолью.
Клинический синдром вклинения миндалин со сдавленней продолговатого мозга выявляется большей частью в поздней стадии заболевания, на высоте приступа головной боли и рвоты или других пароксизмов. Этот синдром может развиться при перемене положения головы и туловища самим больным, при перекладке больного в кровати, реже при физических напряжениях (натуживание, кашель), а иногда после спинномозговой пункции. У больного в одних случаях внезапно нарушается дыхание, развивается дыхание типа Чейн-Стокса, сочетающееся с лабильностью пульса, вазомоторными реакциями, усилением менингеальных симптомов, угнетением сухожильных рефлексов и появлением патологических рефлексов. В других случаях внезапно развивается кратковременная остановка дыхания или его паралич при сохранности сердечной деятельности в течение некоторого промежутка времени с последующим летальным исходом.
Имеются наблюдения, когда при отсутствии дыхания, которое поддерживалось искусственно, сердечная деятельность продолжалась 72 часа. В других случаях наступает внезапная одновременная остановка дыхания и сердечной деятельности. У детей часто на высоте пароксизмов внезапно развиваются субтенториальные тонические судороги, сочетающиеся с нарушениями дыхания и сердечно-сосудистыми расстройствами.
2. Синдром верхнего вклинения и ущемления мозжечка и ствола мозга в пахионово отверстие (мозжечково-тенториальное вклинение). Этот синдром описали Ле-Бо и М. Ю. Рапопорт. Неподатливость мозжечкового намета при давлении на него мозжечка или опухоли снизу вверх приводит к тампонаде и вклинению этих тканей в обтекающую цистерну (cisterna ambiens) и ущемлению их в пахионовом отверстии. В некоторых случаях, когда опухоль вклинивается через пахионово отверстие из субтенториальной области супратенториально, происходит сдавление верхнего отдела ствола, среднего мозга, сильвиева водопровода, большой галеновой вены, затруднение оттока крови по прямому синусу и усиление ликвородинамических и гемодинамических нарушений. Вклинившиеся части мозжечка или опухоли в одних случаях могут давить непосредственно на четверохолмие, в других — четверохолмие может сместиться вверх под утолщение мозолистого тела, которое и сдавливает четверохолмие. Чаще всего деформируется средний мозг, особенно четверохолмие, которое обычно сдавливается в переднезаднем направлении. Меньше страдает покрышка и основание среднего мозга.
Мозжечково-тенториальное вклинение, ведущее к сдавлению и деформации верхних отделов ствола, приводит к развитию характерной клинической картины. При наличии пароксизмов головной боли со рвотой или приступов головокружения появляются запрокидывание головы назад, боли в шейно-затылочной области, тенториальные симптомы — боли в глазных яблоках и светобоязнь, параличи или парезы взора вверх, вниз, реже в стороны, синдром Мажанди, вертикальный нистагм, реже конвергирующий нистагм, вялая реакция зрачков на свет или отсутствие ее, кохлеарные и вестибулярные нарушения, двусторонние патологические рефлексы с угасанием сухожильных рефлексов. Иногда развивается синдром Брунса или приступ субтенториальных тонических судорог. Приступы эти могут закончиться смертельным исходом.
В некоторых случаях опухолей задней черепной ямки может наблюдаться сочетание синдрома верхнего вклинения и ущемления мозжечка и ствола в пахионово отверстие и нижнего синдрома вклинения и ущемления миндалин мозжечка i’ ствола в затылочное отверстие. Оба синдрома являются признаком, угрожающим жизни больных, в связи с воздействием процесса на жизненно важные образования ствола мозга. Срочная вентрикулопункция передних рогов с наложением длительного желудочкового дренажа на 2—3 дня улучшает состояние больных и позволяет в последующем оперировать их в более благоприятных условиях. После наложения дренажа состояние больных улучшается тут же на операционном столе: возвращается сознание, нормализуется дыхание и сердечно-сосудистая деятельность, исчезают бульбарные нарушения, пароксизмальные приступы, восстанавливаются сухожильные рефлексы.
Необходимо отметить, что в редких случаях может наступить улучшение благодаря спонтанному прорыву ликворных путей при наличии окклюзионной гидроцефалии. Прорыв обычно происходит в передних отделах дна III желудочка — область конечной пластинки или в заднем отделе дна III желудочка, реже в области задних рогов боковых желудочков, или в области нижнего рога.
Источник
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Механизм возникновения дислокаций и вклинений
Головной мозг, в отличие, например, от органов брюшной полости либо грудной клетки, находится в полости черепа, объем которой статичн и не может увеличиваться при необходимости. Кости черепа образуют жесткий «каркас», из-за чего при увеличении давления внутри черепной коробки более мягкие структуры, расположенные внутри нее, оттесняются и сдавливаются в отверстиях и под выростами твердой мозговой оболочки. Следует различать понятия «смещение» и «вклинение». В первом случае речь идет о дислокации мозговых структур под воздействием какого-либо объемного процесса, создающего избыточное давление с противоположной стороны (без ущемления), во втором – смещение мозга в естественные отверстия черепа либо под выросты оболочки с возможным ущемлением.
Причины, приводящие к возникновению дислокаций головного мозга
— Ишемический инсульт. Дислокации при ишемическом инсульте от небольших до умеренных, в зависимости от объема поражения и выраженности цитотоксического отека мозга. Однако даже небольшая дислокация, например, при инсульте с локализацией в мозжечке может стать причиной нарушения дыхания и деятельности сердца из-за сдавления продолговатого мозга.
Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. КТ головного мозга. При описании нужно отметить, что вся теменная и лобная доля справа в отеке, вследствие чего полностью сдавлен правой боковой и 3-й желудочек. Имеет место небольшая дислокация срединных структур влево.
— Геморрагический инсульт. Внутримозговые гематомы приводят к возникновению более выраженных смещений структур головного мозга, хорошо заметных при компьютерной томографии и МРТ. Степень смещения зависит от размеров гематомы и выраженности перифокального отека мозга.
КТ-признаки латерального дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте (слева). Левый боковой желудочек и 3-й желудочек мозга сдавлены, правый боковой желудочек в обоих случаях выглядит расширенным. Выраженная дислокация срединных структур в правую сторону.
— Субдуральная гематома. Вызывает значительные дислокации структур головного мозга, так как объем крови при субдуральных гематомах велик и может достигать нескольких сотен мл. И острая, и хроническая субдуральная гематома приводят к смещению срединных структур и к другим типам дислокаций.
Дислокационный синдром (направление смещения отмечено стрелкой) при левосторонней острой субдуральной гематоме (крайнее левое изображение). Выраженное смещение желудочков мозга вправо. На изображении посередине – дислокация структур мозга, обусловленная хронической субдуральной гематомой, на крайнем правом изображении – МРТ головного мозга, при расшифровке выявлено небольшое смещение срединных структур вправо при хронической субдуральной гематоме.
— Эпидуральная гематома. Возникает обычно при переломах костей черепа, приводит к появлению локальных смещений, практически никогда не вызывает существенных дислокаций, так как объем крови, изливающейся в эпидуральное пространство, небольшой – редко достигает 100 мл.
— Контузия головного мозга. По своей природе контузионный очаг представляет внутримозговую гематому, в совокупности с участками размозжения вещества головного мозга, и участками ишемии, возникающими в результате повреждения артерий. Выраженность дислокаций структур мозга при КТ и МРТ-исследованиях зависит от объема гематомы, а также размера зоны перифокального отека.
КТ головного мозга. При расшифровке выявленаопухоль левой теменной доли, «масс-эффект», смещение желудочков мозга влево
— Опухоль мозга. Дислокации обусловлены объемом патологической ткани, а также отеком мозга. Чем больше объем опухоли и сильнее отек – тем больше смещение. Опухоли оболочек мозга (менингиомы) ведут себя подобной эпидуральным гематомам – вызывают минимальные смещения мозгана ограниченном участке.
— Моновентрикулярная гидроцефалия (вследствие окклюзии ликворопроводящих путей). Расширение правого или левого бокового желудочка приводит к смещению прозрачной перегородки и других срединных структур мозга в противоположную сторону.
Классификация смещений и вклинений структур головного мозга при КТ и МРТ
Латеральная дислокация срединных структур мозга (латеральный дислокационный синдром). Наиболее часто обнаруживаемый при КТ и МРТ головы тип смещений. Измерения обычно производят относительно прозрачной перегородки и falxcerebri (либо условной средней линией головы). Дислокации срединных структур очень часто сопровождаются сдавлением бокового желудочка с одной стороны, и расширением – с другой.
Схематическое изображение изменений при латеральном дислокационном синдроме. Красным цветом отмечен патологический очаг, стрелкой – направление давления. Falxcerebri и боковые желудочки смещены в сторону, имеет место мновентрикулярная гидроцефалия на фоне сдавления блжнего к патологическому процессу желудочка.
Вклинение лобной доли под серп мозга возникает при объемных процессах, локализованных в лобной доле головного мозга. В результате одна из извилин (либо несколько) лобной доли с медиальной стороны вклинивается и ущемляется под «серпом» мозга.
Вклинение медиальной извилины лобной доли под «серп» мозга. Красным цветом отмечен объемный патологический процесс, явившийся причиной вклинения, стрелкой от него – направление смещения, синей стрелкой – «серп» мозга.
Височно-тенториальное вклинение. При объемных процессах в средней черепной ямке может возникнуть смещение височной доли и вклинение гиппокампа под намет мозжечка.
Височно-тенториальное вклинение (схема). Красным цветом отмечен объемный патологический процесс, стрелками – направление смещения. Отмечена также извилина височной доли, смещенная под тенториум
Мозжечково-тенториальное вклинение: одна из гемисфер мозжечка смещена кверху и расположена над наметом, вплотную прилегая к височной доле мозга
Вклинение миндалин мозжечка в большое отверстие затылочной кости может возникнуть при объемных процессах (опухолях) мозжечка, при инсультах с локализацией в мозжечке, гематомах мозжечка. Миндалины (отмечены звездочкой красного цвета) выбухают в дуральную воронку и находятся ниже плоскости большого затылочного отверстия. Четвертый желудочек сдавлен и деформирован.Данное состояние опасно также возможностью сдавления мозгового ствола (отмечен звездочкой синего цвета) с развитием нарушений дыхания и сердечной деятельности).
Наружная дислокация мозга (схема). Возникает после резекционной трепанации черепа. Участок мозга выбухает в трепанационное отверстие и может сдавливаться его краями
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник
Сдвиг мягкой ткани мозга в отношении твердых структур называется дислокационный синдром. Это серьезное заболевание могут вызвать многие факторы. Чтобы его ликвидировать, следует точно знать причину возникновения данного нарушения.
Мозг в черепной коробке не занимает все место. Между ним и паутинной оболочкой существует под-паутинное пространство. В некоторых местах есть углубления, создающие под-паутинные цистерны. Если растет натиск в какой-то области основного органа ЦНС и черепа – возникает смещение. Но независимо от болезни, в формировании смещения мозга участвуют регулярно неменяющиеся структуры. Это говорит о том, что клиническая картина не имеет никаких связей с причиной возникновения данного процесса.
Мозг в черепной коробке не занимает все место
Причины патологии
Существует пять причин возникновения дислокационного синдрома:
- отечность центрального отдела нервной системы;
- гематомы головы;
- злокачественные и доброкачественные образования в структурах мозга;
- кисты головного мозга и его структур;
- врожденные черепно-мозговые грыжи.
Симптомы дислокационного синдрома разнообразны. Их проявление связано со степенью тяжести, месторасположением и скоростью развития патологии.
Разновидности сдвигов тканей головного мозга
Существует несколько видов смещения главного органа ЦНС:
- Височно-тенториальная дислокация.
- Мозжечково-тенториальная дислокация.
- Часть мозгистого тела, расположенная сзади, смещенная в спинном направлении в цистерну под аналогичным названием.
Строение головного мозга
- Экзогенное нарушение расположения диэнцефалона.
- Дислокация извилин лобной зоны большого мозга в направлении цистерны перекреста.
- Дислокация миндалин малого мозга в зоне кости затылка.
- Нарушение расположения церебрального моста, проходящего сквозь отверстие намета малого мозга.
- Полушария диэнцефалона смещены под серповидный отросток.
Синдром при травме головы
При ЧМТ дислокационный синдром появляется у пострадавших с интракраниальными кровоизлияниями, огромными контузионными очагами, увеличивающимся отеком диэнцефалона, острой гидроцефалией.
Существуют 2 типа сдвигов тканей:
- Простые. Деформируется определенный церебральный участок без образования борозды ущемления.
- Грыжные. Представляют собой ущемления участков органа ЦНС, которые появляются только в области размещения плотных, негибких физиологических образований (серп большого мозга, вырезка намета малого мозга).
При ЧМТ дислокационный синдром появляется у пострадавших с интракраниальными кровоизлияниями
Во время выпирания какой-либо зоны медуллярной ткани в большое отверстие, находящееся в затылочной зоне либо в щели, на нем образуется венозный застой. В результате появляется местный отек с незначительным кровоизлиянием. Вклинение не препятствует прогрессированию симптомов местного отека. Из-за этого происходит процесс увеличения размеров патологического очага (он принимает форму грыжи).
Диагностировать вид дислокации нелегко. Патология может развиться очень быстро, человек умирает в первые часы после получения травмы. Но во время подострого течения интракраниальные кровоизлияния развиваются через 7-12 суток после травмирования.
Дисклокация при новообразованиях мозга
Во время процесса патологического разрастания тканей в диэнцефалоне возможно появление смещений и вклиниваний. Зачастую встречаются боковое височно-тенториальное и аксональное вклинение в затылочной части головы. В первом случае патология развивается при опухолях полушарного размещения в височной части. При этом структуры смещаются в тенториальное отверстие, и там ущемляются совместно с церебральным стволом медиальных отделов височной кости. Клиническая картина следующая:
- наличие у пациента стволовых симптомов;
- острые расстройства сознания;
- сбой сердечно-сосудистой системы и дыхания.
Осевое вклинение в затылочной части – это грыжевидное выпячивание участка миндалин малого мозга в большое затылочное отверстие, при этом ствол мозга сдавливается. Это происходит в основном во время образования опухолей задней черепной ямки, а также может быть при закрытой водянке независимо от ее уровня и происхождения. Встречается патология при развитии полушарных злокачественных образований.
Один из симптомов заболевания — это острые расстройства сознания
Основными симптомами являются:
- присутствие болевого синдрома в затылочной и шейной части;
- несгибаемость шейных мышц с характерным положением головы.
Увеличение вклинения становится причиной неправильного функционирования сознания и бульбарными витальными нарушениями, которые заканчиваются остановкой сердца и летальным исходом, если вовремя не оказать медицинскую помощь.
Дислокационный синдром у детей
Как ни прискорбно, но дети также подвержены таким заболеваниям, как злокачественные новообразования головного мозга. В основном опухоли располагаются по средней линии. Образования появляются на 3-ем и 4-ом желудочках, стволе диэнцефалона, в малом мозгу.
По параметрам образования имеют размеры намного больше, чем у взрослых, потому как детский череп имеет хорошую эластичность. При росте опухоли увеличивается объем диэнцефалона, что влечет за собой расхождение швов и рост объема черепной коробки. Проблемы с вместимостью черепа и объемом мозга, пораженного образованием, возникают позже. У взрослых намного раньше проявляются симптомы болезни.
На последней стадии заболевания большой объем мозга занимает все свободные пространства черепа. Из-за нехватки места он начинает проникать в щели и отверстия. В результате образуется дислокационный синдром головного мозга. Полный отек диэнцефалона является осложнением, которое может вызвать нарушение расположения органа. Поэтому важно знать первые признаки дислокационного синдрома у детей.
Дислокационный синдром у детей
Существует несколько разновидностей патологии, но ясную клиническую картину имеет только:
- височно-тенториальная дислокация;
- миграция миндалин малого мозга в большое затылочное отверстие.
В этих случаях травмируется ствол головного мозга, что опасно для жизни больного. Без экстренной медицинской помощи возможна смерть пациента.
Симптомы дислокационного синдрома
Чаще всего патология проходит одновременно с комой, но иногда бывает и по-иному. Например, если причиной нарушения является поражение нервной системы инфекцией, то больной, возможно, будет в сознании. Могут отмечаться следующие симптомы:
- тошнота и рвота;
- сильные головные боли;
- ухудшение зрения;
- судороги.
Главной задачей терапии является удаление причины образования болезни. Это единственный способ сделать лечение максимально результативным. Поэтому проводится тщательное обследование.
Диагностика и методы лечения
Нарушение местоположения основного органа ЦНС определяется с применением следующих методик:
- МРТ – способ лучевой диагностики. Он дает возможность не инвазивным путем получить снимок головного мозга человека;
- КТ – способ послойного обследования диэнцефалона и его внутренней структуры;
- Эхо-энцефалография – способ установления, на какое расстояние срединные структуры переместились в сторону. Данные этого исследования показывают только боковую дислокацию, во время которой полушария сдвигаются под серповидный отросток.
Запрещается больному делать люмбальную пункцию, даже если есть подозрение на смещение. Происходит уменьшение давления цереброспинальной жидкости в под-паутинном пространстве спинного мозга. Процедура может спровоцировать процессы образования выпячивания участка диэнцефалона в естественные отверстия черепа. Это несет существенную опасность для жизни человека.
Задачей лечения дислокационного синдрома является устранение давления мозга и удаление смещения. Терапия проводится в процессе оперативного вмешательства нейрохирургами. Главной задачей докторов является снятие отека мозга. Поэтому больному назначают мочегонные препараты, а также лекарства, которые будут поддерживать жизнедеятельность организма.
Источник